高齡腫瘤患者主動靜脈治療時應用不同血管通路裝置輸注發皰劑的安全效果

呂朋 王媛媛 楊立軍 申曉倩 陳歡

對老年腫瘤患者而言，建立與維持良好的血管通路是提升腫瘤患者化療治療效果的安全性保障，也是延長其生存周期和提高其預后生存質量的重要保證[1-3]。老年患者的血管條件較差，在輸注發皰劑和刺激性藥物的時候，需要對血管通路進行設計和分析，找出最好的經血管導管輸注發皰劑的途徑[4-7]。目前，有四種常用的血管通路穿刺：鎖骨上路靜脈、鎖骨下路靜脈、頸內靜脈、股靜脈，但老年腫瘤患者的特點是血管硬、脆性高，而腫瘤患者需要經過反復的輸注、穿刺后使老年患者血管條件差，不適宜進行持續的發皰劑輸注。因此，探究老年腫瘤患者術后在主動靜脈治療時經不同血管通路裝置輸注發皰劑的應用價值與安全性，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2019年10月在河北省三家三級甲等公立醫院的進行輸液治療的50例化療患者為調查對象。患者均為胃癌、淋巴瘤、乳腺癌等腫瘤類疾病且接受發皰劑輸注，該項研究經相關醫院專業委員會批準，并獲得患者授權，均為自愿加入本研究，將老年腫瘤患者按血管通路安置關系，分為A、B、C、D組。4組年齡、性別比、發皰劑輸注次數差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較 例(%)

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：在老年病患且術后接受發皰劑治療的患者；能讀懂問卷并愿意參加本研究的患者；愿意配合本次試驗的臨床觀察。

1.2.2 排除標準：患急性病和精神障礙者；不能有效進行溝通交流者；不同意參加本次調研的患者。

1.3 方法 術后對患者進行全面評估和健康教育，包括年齡、繼往史(過敏史、血栓、用藥史、置管史)、病情(腫瘤類型及分期、并發癥)、基礎疾病(皮膚情況、凝血功能、營養狀況)、社會支持系統(心理狀態)、家庭經濟條件、認知水平、生活方式、血管條件(血管穿刺難易程度分級)等。治療目標評估腫瘤類型、分期、生存率、治療因素(藥物類型，化療療程，用藥方式等)評估治療期的長短，優先考慮滿足治療需求的必要性，再考慮靜脈保存，及早考慮長期療程的選擇。由于有創傷性血流動力學監測的需要，醫療團隊一起評估和討論使用中心血管通路裝置的需求。血管通路裝置的選擇在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細，內腔最少，創傷性最小的導管裝置。制定血管通路的治療計劃時應考慮靜脈的保護。針對老年腫瘤患者選用安全設計裝置并充分評估各種血管通路裝置的風險，對其有效性、安全性進行評估，記錄風險評估情況，做出最優的臨床決策[8]。按血管通路裝置關系及血管條件評估對老年腫瘤患者進行術后分組輸注發皰劑：A組經中心靜脈置管；B組經外周靜脈置入中心靜脈導管；C組經中等長度導管；D組完全植入式靜脈輸液港四種血管通路裝置輸注發皰劑。按應用四種常見穿刺：①鎖骨上路靜脈；②鎖骨下路靜脈；③頸內靜脈；④股靜脈及其他靜脈穿刺。根據不同血管通路預留時間確定最佳留置時間，根據臨床觀察動態確定拔除時機[9]。

1.4 觀察指標 比較4組患者血管通路相關并發癥發生率及對安全性的滿意度，經過綜合研判及采用問卷調查表收集患者對不同經血管導管輸注發皰劑安全性的滿意度評價，滿意度結果從7個角度展開統計研判，①患者的一般情況；②患者表述；③靜脈通路裝置穿刺部位穿刺情況；④通路使用情況；⑤患者相關并發癥；⑥經濟性的困擾狀況；⑦患者的臨床情況。分為：十分滿意、滿意、一般和不滿意4個選項進行評價。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

1.5 統計學分析 應用SPSS 24.0統計軟件，計數資料以(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組經血管通路輸注發皰劑比較 A、B組留置時間優于C、D組，A組pH值、滲透壓優于B、C、D組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組老年腫瘤患者經血管通路輸注發皰劑比較

2.2 4組合并發癥發生率比較 A組B組并發癥發生率低于C、D組，D組低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者合并發癥發生情況比較 例(%)

2.3 4組老年腫瘤患者滿意度結果比較 C、D組滿意度明顯低于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)，A、B組，C、D組滿意度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組老年腫瘤患者滿意度結果比較 例(%)

3 討論

本次研究顯示，A組留置時間、持續輸液時間、pH值、滲透壓等指標改善程度均優于另外3組，該結論提示中心靜脈導管輸注發皰劑可縮短老年腫瘤患者康復時間，獲得更佳的預后。筆者分析其原因為中心靜脈導管輸注沿血管走行最終達到上腔靜脈中下1/3處，采用該種置管方式可將藥物直接輸注在血流速度快而流量大的中心靜脈中，這對需要輸注大量發皰劑類藥物的腫瘤術后患者是十分有利的，可有效保護外周靜脈被化療藥物腐蝕，避免患者由于最終無可供穿刺的外周靜脈而喪失治療機會或因反復穿刺帶來的痛苦[10-12]。而外周靜脈留置針是傳統臨床輸液治療的主要途徑，我國20世紀90年代起一直使用該種方法，直到現在臨床應用也十分廣泛，其操作簡單、價格低廉，且可較為便捷地維持血管通路通暢，但對于長期輸液化療患者一般不建議使用，如需使用則多為單次輸注并且即用即拔，不可留置。中心靜脈導管技術是選擇人體較大靜脈如上、下腔靜脈作為輸注部位，將藥物快速輸注入人體循環。根據穿刺點不同，目前主要包括鎖骨下靜脈頸內靜脈穿刺和股靜脈穿刺[13,14]。由于該種輸注方法是將穿刺導管固定于胸前，對患者肢體活動影響很小,且血流量較傳統外周靜脈充足，感染發生率較低，十分適合短期靜脈化療患者。呂朋等[15]對200例老年腫瘤術后患者進行研究后發現，中心靜脈導管輸注發皰劑和刺激性藥物可改善患者預后，與本次研究結果存在類似之處。

A組并發癥發生率較低，表明中心靜脈導管輸注發皰劑可降低老年腫瘤患者并發癥發生風險。其原因為中心靜脈導管置管的保留時間較長,往往可>6個月，這對需要長期輸注治療的腫瘤化療患者來說十分適宜,且感染發生率較低，靜脈治療并發癥較少；因中心靜脈導管置管的保留時間較長,故其不需要反復穿刺輸液,避免了因反復穿刺操作可能出現的漏液、導管脫出等現象，顯著提高了患者對輸液治療的滿意度，且不會因老年腫瘤患者皮膚血管壁彈性差造成多次局部損傷，提高了患者治療依從性和穩定性，利于患者進行長期輸液治療，同樣可減少因反復穿刺帶來的種種并發癥困擾。由于中心靜脈導管置管的導管不易脫出，患者體位變動對液體流速產生影響較小,使患者在反復靜脈輸注治療中受到刺激性藥物對靜脈的損傷減少，因此也可用于血樣采集，這對臨床觀察病情、制訂治療方案十分有利[16-18]。A、B組患者滿意度較高，表明中心靜脈導管輸注發皰劑可提高患者滿意度。分析原因如下：本次研究中納入對象為老年腫瘤患者，選擇中心靜脈導管可避免反復輸液和穿刺，另外老年患者血管條件較差使用中心靜脈導管輸注可讓患者更加適應帶管生活，故可提高老年腫瘤患者的滿意度[19]。

另外通過本文研究，在進行血管通路時應該考慮以下問題：(1)在患者死亡前，腫瘤進展的可能決定血管通路建立的時機，且在個別老年患者，靜脈血管通路開始前的預期時間是不確定的，建立血管通路的時間應根據患者合并癥和手術方式來決定；(2)一般情況下，對于那些預期壽命<6個月的患者，因為靜脈治療血管通路建立的成熟時間較長，所以往往采用臨時(無皮下隧道)或半永久(有皮下隧道)中心靜脈導管進行靜脈治療；對于預期壽命12個月的患者，可以采用半永久中心靜脈導管作為血管通路；對于預期壽命>1年的老年患者，如果血管通路需要較長時間成熟或需要二次處理時，可以根據患者的意愿及所在醫療單位的手術能力，選擇使用血管通路進行治療；對于預期壽命>2年的老年患者，條件允許的情況下，盡量選擇中心靜脈導管作為首選的血管通路；(3)對于面臨靜脈輸注發皰劑的老年腫瘤患者，會面對很多痛苦和艱難的決定，其中就包括決定采用哪種血管通路來進行透析治療，所以，老年患者對血管通路選擇的自身意愿，往往會影響到患者在今后維持性透析過程中的生活質量，這就要求醫師和他們的團隊對患者進行宣教，患者將用自己的價值觀和信念綜合這些信息，制作一個患者個體化的血管通路；(4)加強不同年資護士的靜脈相關理論與操作技能培訓，根據不同年齡、文化程度的患者，采取針對性的健康宣教，可以讓治療過程中的其他患者現身說法，增加患者的認同感，提高患者對血管通路裝置的認識以主動治療的意識。動態地對患者的靜脈進行評估，才能為患者制定個體化血管通路裝置方案；(5)腫瘤的發生發展，化療的不良反應會加重患者的心理緊張，引起惡劣情緒，能否得到正確的治療，離不開家庭成員的支持、病友的開導，還有醫務人員的信賴，使患者更真實地了解合適的血管通路裝置的重要性，消除對生活質量的擔憂，疏解其壓力，更加配合和積極地面對治療，鼓勵患者保持一種戰勝疾病的信心；(6)輸液治療涉及藥物的配置、輸液儀器設備、感染控制等，對患者進行輸液宣教時，應爭取藥劑師、感染控制人員、儀器設備人員等多方合作，共同為患者選擇一個合理的血管通路裝置，臨床醫生應結合患者的病情特點、經濟條件和自身意愿，參與建議和幫助患者做出最適合血管通路裝置的決定。即使未接納醫生、護士建議的患者也會減少對輸液治療的埋怨，提高輸液滿意度[20]。

本文在比較4種不同血管通路裝置輸注中對患者的一般資料進行了統計學篩選，并進行了分組，通過統計分析得出老年腫瘤患者術后A、B組明顯優于C、D組，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步的證明老年腫瘤患者年齡>60歲的較多，他們的特點是血管硬、脆性高，而腫瘤患者需要經過反復的輸注、穿刺后使老年患者血管條件差，不適宜進行持續的發皰劑輸注；經過本文研究，發皰劑輸注選擇A組的中心靜脈導管對老年人的安全性最高，并發癥較小，建議臨床老年腫瘤患者首選中心靜脈導管輸注發皰劑。