《湖南省新冠肺炎疫情防控中醫藥診療方案（2021年第二版）》解讀

2021-11-29 19:54:33陳新宇

湖南中醫藥大學學報 2021年11期

〔摘要〕近日，湖南多地出現新冠肺炎疫情，湖南省新冠肺炎中醫藥防治專家組在總結前期治療新冠肺炎經驗的基礎上，結合湖南省特有的地域及氣候特點，制定了《湖南省新冠肺炎疫情防控中醫藥診療方案（2021年第二版）》。新版方案考慮到濕熱暑三邪對疫癘之氣的影響，疫癘之邪與濕熱暑邪交織為患，則與往常致病特點稍有不同。方案包括預防方案及治療方案，治療方案按照無癥狀感染者、輕型、普通型、重型、恢復期5個分期8個證型進行辨證處方。本文對此次病邪特點、預防方案及治療方案進行一一解讀。

〔關鍵詞〕新冠肺炎;湖南省;濕毒疫癘;濕熱暑邪;辨證處方;方案解讀

〔中圖分類號〕R2? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.12.016

Expert Interpretation of TCM Diagnosis and Treatment Program of Coronavirus

Disease 2019 in Hunan Province （Second Edition 2021）

CHEN Xinyu

（The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Coronavirus disease 2019 （COVID-19） has been reported in Hunan recently. Based on the experience of the early diagnosis of COVID-19 and the unique geographical and climatic characteristics of Hunan Province， the expert group on prevention and treatment of COVID-19 in Hunan province has formulated the “TCM Diagnosis and Treatment Program of Coronavirus Disease 2019 in Hunan Province （Second Edition 2021）”. The new version of the scheme takes into account the influence of the three evils of damp， heat and summer-heat on the gas of epidemic disease. The evil of epidemic disease is intertwined with the evil of damp， heat and summer-heat， which is slightly different from the usual pathogenic characteristics. The scheme includes prevention scheme and treatment scheme. The treatment scheme is divided into 8 syndrome types according to 5 stages of asymptomatic infection， light， ordinary， heavy and recovery period. This paper interprets the pathogenic characteristics， prevention scheme and treatment scheme one by one.

〔Keywords〕 coronavirus disease 2019; Hunan Province; damp poison plague; damp， heat and summer-heat evil; syndrome

differentiation prescription; scheme interpretation

近日，湖南多地出現新冠肺炎疫情，湖南省中醫藥管理局反應迅速，響應及時，在第一時間組織湖南省新冠肺炎中醫藥防治專家組進行新版方案的制定。在專家組顧問國醫大師熊繼柏教授的指導下，專家組成員在總結前期治療新冠肺炎經驗的基礎上，結合湖南省特有的地域及氣候特點，制定了《湖南省新冠肺炎疫情防控中醫藥診療方案（2021年第二版）》[1]。

1 對病邪特點的解讀

在2020年2月3日湖南省中醫藥管理局公布的《湖南省新冠肺炎疫情防控中醫藥診療方案（2020年第三版）》[2]方案中，專家組通過診治新冠肺炎明確了新冠肺炎屬于中醫學“疫病”范疇，為感受“溫熱濁毒”之邪，并在此基礎上提出了4期9證型的診療方案，取得了顯著成效。但是“人以天地之氣生”，自然界天地陰陽之氣的運動變化與人體是息息相通的，因此，人的生理活動、病理變化必然受到諸如時令氣候節律、地域環境等因素影響。當前，湖南省的氣候特點勢必會對人體正邪的分爭產生影響，從而影響疾病的發生、發展及轉歸。

2019年年底至2020年年初，當時尚屬于己亥年，為厥陰風木司天，從大雪至立春則為少陽相火之氣在泉，少陽相火之氣為火熱之氣，在這種火熱之氣的干擾下，就容易發生疫病[3]。《黃帝內經》中曾經專門指出，在吳鞠通的《溫病條辨》也專門指出過，《黃帝內經》的《素問·六元正紀大論》講厥陰司天之年，“終之氣……陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰”[4]。人們感到溫暖舒服，那就是一個暖冬。“其病溫厲”就容易發生傳染病。吳鞠通在《溫病條辨》上面引用的原文，他改了一個字，省略了一段話，他講：“厥陰司天之年，終之氣，民病溫厲”。故而在治療新冠肺炎時要注重其病邪為溫熱濁毒之邪。而到了今年，其溫熱濁毒之邪的本質并未改變，但是需要注意兩點：首先，今年是辛丑年，按五運六氣，雨水多，加之連續高溫，濕熱蒸騰，此外，湖南省本身地處南方，水系密布，氣候潮濕又炎熱;其次，現在為暑季，《黃帝內經》有云：“先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”，不可忽視暑邪的影響，天暑下迫，地濕上蒸，暑熱易與濕氣相合，形成暑濕病邪，正如王孟英所說：“暑令濕盛，必多兼感……而治暑者須知其夾濕邪為患”[5]。

因此，新版中醫藥方案的制定必須要結合湖南省特有的地域及氣候特點，考慮到濕熱暑三邪對疫癘之氣的影響，疫癘之邪與濕熱暑邪交織為患，則與往常致病特點稍有不同。首先，暑濕為病，自口鼻而入，本多犯于肺，如《臨證指南醫案》曰：“暑必兼濕，二者皆傷氣分，從鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病”[6]，更易閉阻肺氣，從而出現高熱、喘促等重癥表現;其次，濕與脾胃同氣相求，故濕熱暑邪最易困阻脾胃，從而出現大便溏泄或不爽等癥;再者，暑熱邪氣升散而易耗氣傷津，臨床容易兼見倦怠乏力、氣短心悸、肢體困重等氣津虧傷的癥狀，恢復期多見氣陰兩虛、肺脾氣虛等癥[7]。

2 對預防方案的解讀

2.1? 成人預防方

首先，專家組認為成人預防方一定要注意對正氣的固護，《黃帝內經》有云：“正氣存內，邪不可干”。因此，方中用了黃芪，黃芪是很好的補氣藥，有固表的作用，可以抵御外邪的入侵，而防風是很好的解表藥，可以散風邪而不損傷正氣，多與黃芪搭配，既能益氣固表又能驅散外邪。其次，新冠肺炎屬于疫癘之氣作祟，在2020年的方案中我們就主張其為“溫、熱、濁、毒”之邪，那么針對這種病機特點，我們選用了連翹、薄荷、金銀花辛涼御邪、清熱解毒。同時，現在正值炎熱的暑季，暑邪是中醫所謂的六邪之一，容易耗傷人體的正氣，又會使人感到疲倦、乏力，所以，在預防方中加了滑石、甘草兩味藥，這兩味藥看似普通，其實是一劑千古名方六一散，有清暑邪、利濕氣的功效，并且還選用了藿香，藿香對于解暑有很好的功效。因此，在國醫大師熊繼柏教授的指導下，專家組推出了新一版的預防方：生黃芪、防風、金銀花、藿香、薄荷、連翹、滑石、甘草，全方益氣固表、辛涼御邪、清暑祛濕。

2.2? 兒童預防方

對于兒童的預防方，大的思路與成人預防方相同，但是針對兒童的特殊體質，我們調整了用藥，同樣選用了黃芪、防風、連翹益氣固表、辛涼御邪，而蘆根相對于滑石同樣有清熱利水的功效，但是藥味輕清，更適用于兒童的體質，并且入口略甜，兒童更容易接受。兒童還有一個特點，就是脾胃發育不足，容易不消化，因此，專家組還特意加了紫蘇葉于方中，既能解表，又能助消化，并且針對于脾胃不足的體質特點，還加用了白術和薏苡仁，既能健脾氣，又可祛濕氣。

3 對治療方案的解讀

3.1? 無癥狀感染者

在治療方案中，包括無癥狀感染者、輕型、普通型、重型、恢復期5個分期8個證型。無癥狀感染者僅疫邪外犯證，適用于無明顯臨床癥狀、影像學未見肺炎表現、新冠病毒核酸檢測陽性的病例，無癥狀感染者為疫邪初犯且邪氣不甚，正氣尚足，邪氣無力作祟，故無明顯癥狀。因此，此時首先必須注意對正氣的顧護，使正氣充足，邪氣無法與之抗爭，其次，需并逐邪外出，故使用辛涼御邪及清暑祛濕之品，所以在這一階段的組方思路與預防方思路相同，僅在成人預防方的基礎上加上了一味蒼術，加強了芳化濕濁、芳香辟穢的功效，張仲景說蒼術能“避一切惡氣”，古代就多將其用之于避疫，如在《太平惠民和劑局方》的仙術湯中，以蒼術為君藥，佐以干姜等輔藥配伍，能夠“辟瘟疫，除寒濕……進飲食”[8]。

3.2? 輕型

若患者正氣偏虛，邪氣偏盛，則可出現發熱、干咳、便溏、惡心欲嘔等癥，此時則為輕型病例，這一階段分為疫邪犯肺及疫邪犯胃兩個證型，這也是濕毒疫癘之氣致病特點的體現，先犯肺衛，易阻中焦，疫邪犯肺證以發熱微惡寒、干咳、少痰、咽干咽痛、乏力、舌紅、苔薄白、脈浮為臨床表現，故此時當治以宣肺透邪，最適宜使用加減桑菊飲。桑菊飲出自吳鞠通《溫病條辨》，為“辛涼輕劑”，治療邪犯肺絡、肺氣不宣，以咳嗽為主證，還有身不甚熱、微渴等證，此時感邪較輕，只適宜辛涼輕劑以清散肺絡邪氣[9-10]。這一證型的患者以少痰為主，但是本身濕毒疫癘之邪，易生痰濁，故加用浙貝母清熱化痰，再加上荊芥增強解表的功效，但是總體這個處方要把握吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”的治療原則，用藥輕靈，劑量不能大，煎煮方面也要注意不能久煎。而對于以納差，大便溏，惡心欲嘔，或腹脹、疲乏，舌苔黃或黃膩，脈濡數為臨床表現的疫邪犯胃證患者，應當清熱化濁、理氣運脾，方選加減藿樸夏苓湯。藿樸夏苓湯原方出自《感證輯要》，在三仁湯的基礎上去清熱之滑石，加淡滲之豬苓、茯苓、澤瀉，再加解表之藿香、豆豉，從藥組來看是在保留分消走泄、清熱祛濕的基礎上加強了淡滲利濕的作用[11]，同時還加強了解表化濕的力量，并且現在正是暑季，方中含有藿香，十分適宜。但是因為此證以胃腸道表現為主，表證并不明顯，故去掉淡豆豉加用黃連清熱燥濕解毒，黃連與厚樸搭配是連樸飲中的君藥，連樸相合可清熱祛濕、理氣和中，使清升濁降，則濕熱去、脾胃和，且所感受濕毒疫癘之氣，故仍加用滑石清熱化濕。

3.3? 普通型

若邪氣進一步加重，壅閉于肺，此時邪氣入里，則發熱而無惡寒，濕熱壅遏則頭身重痛，脘痞，或有便溏，舌紅，苔白或黃或膩，脈滑數;此時需宣肺化濁、解毒透邪，所以選用麻杏苡甘湯加味，此方出自《金匱要略》，治療外感風濕之后“一身盡疼者”，麻黃、杏仁均能宣肺透邪，薏苡仁則利濕化濁，再加用銀花、連翹辛涼透邪、清熱解毒，黃芩清肺熱，藿香則是解暑的要藥，因為“病痰飲者，當以溫藥和之”，對于這種濕熱之邪，不能純用寒涼，故而加上白蔻仁溫中化濕，如果熱重于濕，發熱重就加上生石膏、地骨皮清熱。

3.4? 重型

若是邪氣過盛，則有兩種轉歸。一種是正氣尚顯充足，可與邪氣相搏結，發為疫毒閉肺之證，表現出發熱、胸悶氣促、喘憋等癥狀，同時，“肺與大腸相表里”，肺氣無法正常宣降影響大腸的傳導，大腸傳導失司又會導致胃氣不降，所以還有可能出現脘腹脹滿、惡心嘔吐、便秘等癥狀，如果濕熱膠結于大腸，也有可能出現便溏不爽的表現，此時患者舌多紅絳，苔黃膩，脈滑數。疫毒閉肺之證多見于重型，部分普通型病例也有可能出現。治療方面則宣肺與通腑并舉，瀉熱解毒，方選麻杏甘石湯，因為這一階段最關鍵的在于疫毒閉肺，而麻杏甘石湯中麻黃、生石膏相伍則可宣肺清熱，苦杏仁平喘，并且為加強瀉肺熱的力量，再合上葶藶大棗瀉肺湯，此方亦是出自《金匱要略》，是張仲景用以治療“肺癰，喘不得臥”，藥僅葶藶子、大棗兩味，而主藥為葶藶子，其味辛、苦，性寒，辛則善行，苦能降泄，寒可除熱，故可“破堅逐邪、通利水道，治咳嗽氣喘”（《本經》），“下氣平喘，消痰”（《名醫別錄》），對于痰濁水濕邪熱壅阻于肺者療效均可[12];但此處僅有宣肺，通腑的力量不夠，所以再加上了宣白承氣湯，宣白承氣湯出自吳鞠通的《溫病條辨》，“喘促不寧，痰涎壅盛，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”[13]，此處右寸實大即指肺脈實大，肺熱壅盛，表面上是肺熱壅盛，而暗中的有一個腑氣不通，故此時通腑即可泄熱，稱為表里同治，方中用苦杏仁、大黃、生石膏、瓜蔞，從組方來看，苦杏仁走肺經，大黃通腑氣，生石膏則清熱，瓜蔞寬胸理氣清熱，加強了通腑的力量。

其次，對于正氣不足者，則易成內閉外脫之證，表現為發熱神昏，煩躁，胸腹灼熱，手足逆冷，呼吸急促或需要輔助通氣，舌質紅絳，苔黃或燥，脈數或芤或促。而疾病發展到這一階段，一方面是邪氣太重，另一方面就是患者正氣在與邪氣相爭的過程中，損傷太過。邪氣深重則胸腹灼熱，四肢厥冷，這一階段病人的四肢厥冷是因邪氣太重，陽氣無法外達，正所謂“熱深厥亦深”是也。而患者呼吸之所以氣促，一方面是因為邪氣壅盛于肺，使肺臟宣降失司，另一方面，邪熱不斷耗傷正氣，使其氣津虧傷，因此肺氣不足。所以，治療方面要扶正祛邪并舉，既要固肺氣、固肺津也要泄肺熱，方用生脈散合三石湯，生脈散固肺氣、補肺津，三石湯則開泄肺熱。生脈散出自《千金方》，吳鞠通《溫病條辨》有云：“汗多，脈散大，喘喝欲脫者，生脈散主之”[14]。汗多為氣傷津虧，喘喝欲脫其實就是現在呼吸衰竭的表現。而從祛邪來看，濕毒疫癘之氣閉阻肺部，必須清熱化濁解毒，因此要用三石湯。三石湯出自吳鞠通《溫病條辨》，“暑溫蔓延三焦，舌滑微黃，邪在氣分者，三石湯主之”[14]。三石湯屬于微苦辛寒兼芳香法，治療肺部疾病，藥味微苦則降，若過于苦，則容易過病所，而辛涼則清熱，芳香則敗毒化濁，方中三石也是紫雪丹中的君藥，善于清熱退暑利竅，杏仁、通草為宣氣分之用，而金汁、銀花善于敗暑中之熱毒，對于這種濕毒疫癘之氣為患的十分合宜;如果病人出現昏迷伴有大便秘結就必須配服牛黃承氣湯。牛黃承氣湯也是出自吳鞠通《溫病條辨》：“邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之”，是心包證與腑實證的合證，牛黃承氣湯是安宮牛黃丸和生大黃粉的合方，也就是用生大黃泡水送服安宮牛黃丸，可同時開手少陰之閉和泄陽明之急，泄陽明之急又可救足少陰之消，所以稱為兩少陰合治法[13]。

3.5? 恢復期

接下來就是恢復期，若經治得當，雖邪氣消退，但正氣已虛，此時治法以扶正為主，并且注意是否存在余邪留戀，防止“爐灰復燃”[15]。恢復期一般是兩種傾向，因新冠肺炎是濕毒疫癘之邪為患，往往容易傷陰。溫熱濁毒之邪最易傷肺胃之陰，因此，患者即使邪氣消退，但肺胃之陰已損，見口渴、不欲飲食等癥，但滋養陰液要慎用膩滯之藥，《濕熱論》：“開泄下奪，惡侯皆平，正亦大傷，故見癥多氣虛之象。理合清補元氣，若用膩滯陰藥，去生便遠”[16]。當用甘寒生津之品，如玉竹、石斛、麥冬等，慎用熟地黃、龜甲、鱉甲之類。《溫病條辨·中焦篇》：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之”，肺胃陰虛型以口干、食少、疲乏、舌紅少苔為主要表現，因此，選用沙參麥冬湯滋養肺胃陰虛、促進飲食、解除余熱。第二個是脾肺氣虛型，以神疲乏力、不欲飲食、舌淡紅、苔薄白、脈細為主要臨床表現，濕毒疫癘之邪侵襲人體，正邪斗爭，必致正氣虧耗，且濕毒疫癘之邪因本身夾有濕熱暑邪，易犯中焦，故肺脾之氣均易大虧，表現為神疲乏力、不欲飲食。國醫大師熊繼柏教授認為脾為肺之母，補肺必先補脾，重點是補脾，然后是補肺氣，故可用劉河間的黃芪六君子湯益氣健脾;其中黨參、茯苓、白術、甘草本身就是四君子湯，一個益氣健脾的基礎方，在此基礎上，再加上法半夏、陳皮燥濕理氣化痰，因為此次新冠肺炎與去年相比，夾雜了濕熱暑邪，更易濕邪留戀，故而法半夏、陳皮是一定要用的，同時再加上黃芪加強益氣健脾固表。關于半夏需要補充一下，在《金匱要略》中關于黃芪建中湯證的加減法有一句“療肺虛損不足，補氣加半夏三兩”，眾所周知，半夏主要的作用是燥濕化痰，那為什么肺虛損不足，補氣加半夏呢？主要是肺為主氣之藏，水濕在膈上，則氣虛而喘促，故納半夏以去其水，水濕下降，則肺氣自調[17-18]。

4 結語

現在，《湖南省新冠肺炎疫情防控中醫藥診療方案（2021年第二版）》的所有方證全部解讀完畢。2020年初，面對全國的新冠肺炎疫情，我們在黨中央和各級政府的堅強領導下，堅持中西醫并重，打好了疫情防控阻擊戰，雖然此次新冠肺炎疫情有所反彈，但是相信我們所有中醫人比去年更有信心、更有決心、更有底氣能應對好這一波反撲的疫情。

參考文獻

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