從臟腑整體觀論治糖尿病

林湘東，向茗，陳新宇

〔摘要〕 基于臟腑整體觀，本文從脾胃、肝膽、腎命門及心肺4部分詳細論述糖尿病的病因病機和治法方藥，提出膏濁困脾、肝失疏泄、腎失氣化、心肺失調導致“脾不散精”是糖尿病發病的關鍵因素。臨證將其分為膏濁困脾、中滿內熱、脾胃虛損、肝郁化火、肝郁脾虛、肝腎陰虛、膽郁痰擾、腎陰虧虛、腎陽虧虛、陰陽兩虛、氣陰兩虛、痰瘀互結基本證侯，治以健脾和胃、開郁清熱、疏肝理脾、清肝瀉火、滋補肝腎、滋陰補陽、益氣養陰、化痰通絡等法。

〔關鍵詞〕 糖尿病;臟腑辨證;健脾和胃;疏肝理脾;滋補肝腎;化痰通絡

〔中圖分類號〕R255.4? ? ? ? 〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.11.024

Treating Diabetes Based on the Holistic View of Zang-fu Organs

LIN Xiangdong1， XIANG Ming2， CHEN Xinyu1*

（1. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Department of Diagnostics in Chinese Medcine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Based on the holistic view of Zang-fu organs， this article elaborates the etiology， pathogenesis and prescription of diabetes from four parts： spleen and stomach， liver and gallbladder， kidney and Mingmen， heart and lungs. It is proposed that spleen impaired by Gaozhuo， failure of liver to convey and disperse， disfunction of kidney for activation of Qi and cardiopulmonary disorders leading to “spleen failing to disperse nutrients” are the key factors in the onset of diabetes. Clinical syndromes are divided into basic syndromes of spleen impaired by Gaozhuo， middle full internal heat， deficiency of spleen and stomach， liver stagnation and generates fire， liver stagnation and spleen deficiency， liver stagnation and kidney Yin deficiency， bile stagnation and phlegm disturbance， deficiency of kidney Yin， deficiency of kidney Yang， deficiency of Yin and Yang， deficiency of Qi and Yin， and mutual knot of phlegm and stasis. The treatment methods include： invigorating the spleen and stomach， relieving stagnation and clearing away heat， soothing the liver and regulating the spleen， clearing liver-fire， nourishing the liver and kidney， nourishing Yin and tonifying Yang， nourishing Qi and Yin， eliminating phlegm and freeing channels.

〔Keywords〕 diabetes; Zang-fu syndrome differentiation; invigorating the spleen and stomach; soothing the liver and regulating the spleen; nourishing the liver and kidney; eliminating phlegm and freeing channels

糖尿病是一組由多種原因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。《中國2型糖尿病防治指南》（2020版）流行病學調查顯示：我國糖尿病患病率仍在上升，18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%，其中2型糖尿病占90%以上[1]。因此，防治糖尿病的工作任重道遠。

中醫學無專有糖尿病病名，中醫典籍中關于“消渴”“消癉”的論述與糖尿病的典型癥狀相似，《外臺秘要·消中消暑腎消》引《古今錄驗》“渴而飲水多，小便數，無脂，似麩片甜者，皆是消渴病也”。當今醫家多從肺、胃、腎三臟治療糖尿病。《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”據此，本文基于臟腑整體觀論治糖尿病如下。

1 從脾胃論治

脾主運化水谷和水液，主升清，將水谷精微轉輸于心、肺、頭目等以營養全身;胃主受納、腐熟水谷，主通降，在脾的運化作用下將水谷化為精微物質。脾升胃降，為機體氣機升降之樞紐，共同完成飲食物的消化吸收及其精微的輸布，營養全身，為人體“后天之本”。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”“脾氣散精”是飲食物消化吸收的關鍵環節。現代研究中醫“脾臟”包含了現代醫學胰腺的整體功能，胰腺的外分泌功能（分泌消化酶）和內分泌功能（分泌激素，其中包括胰島素等）是“脾氣散精”的物質基礎[2]，故有醫家提出“脾氣散精”障礙是糖尿病發病的原因，如王德惠等[3]認為脾不散精或散精障礙，導致水谷精微中的葡萄糖在血液中蓄積過多而發為糖尿病。糖尿病的發生主要是胰島素分泌和利用缺陷所引起。胰島素抵抗是2型糖尿病發病的中心環節。這類患者多伴有中心性肥胖，長期過食肥甘厚膩，體力活動不足，營養過剩等[4]。《素問·奇病論》云：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”營養過剩，久坐少動，氣機不暢，脾胃升降失司，導致膏濁形成。膏濁是痰、濕、瘀血的根源，與2型糖尿病發病關系密切[5]。膏濁堆積，困阻脾陽，脾失健運，脾主升清、散精的功能受阻，水谷精微不能完全轉輸至全身，出現乏力、口干等癥狀;膏濁堆積，日久郁而化熱，脾胃升降功能失常，導致中滿內熱，出現口渴、多食易饑、性情急躁等癥狀;膏濁化熱日久，脾胃功能進一步受損，清陽不升，濁陰不降，機體氣血生化無源，出現多飲、多食、多尿、乏力、消瘦等癥狀。病變日久，膏濁變生痰、濕壅堵血脈，瘀血內生，又成為糖尿病晚期血管并發癥產生的直接因素。若患者膏濁困阻、脾失健運，癥見口干、乏力、食欲欠佳等，治宜健脾和胃、行氣開郁，常用方為越鞠丸加減[6]，常用香附、川芎、蒼術、神曲、梔子、佩蘭等;若膏濁化熱、中滿內熱，癥見口干多飲、多食易饑、急躁易怒等，治宜開郁清熱，常用三黃瀉心湯[7]、葛根芩連湯加減[8]，藥用大黃、黃連、黃芩、葛根、藿香、佩蘭等;若內熱日久，脾胃受損，癥見“三多一少”，治宜清熱養陰、益氣健脾，常用方為玉女煎、六君子湯、益胃湯加減[9]，常用藥有生石膏、熟地黃、知母、麥冬、牛膝、黃芪、人參、白術、天花粉、沙參等;若患者糖尿病后期兼見痰瘀互結者，可在前法前方的基礎上隨證加用活血化瘀之品[10]。

2 從肝膽論治

肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，調暢氣機，協調精血津液的運行輸布，調控脾胃升降和膽汁的分泌排泄。膽居六腑之首，與肝直接相連，互為表里。膽汁為肝之余氣積聚而成，助食物消化。肝的疏泄功能正常，膽汁排泄暢達是脾胃運化功能正常運行的重要條件。肝主謀慮，膽主決斷，二者對情志有重要影響。現代研究證明，情志失調是引起糖尿病的重要原因之一[11]。抑郁情緒是2型糖尿病的重要危險因素。常期處于精神緊張、壓力過大的狀態導致升糖激素如生長激素、腎上腺素、腎上腺皮質激素、胰高糖素等的分泌，以致血糖升高[12]。《靈樞·五變》云：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”《三消論》言：“五志過極，皆從火化。熱盛傷陰，致令消渴。”《血證論》曰：“木之性主乎疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”故肝失疏泄，氣機不暢，郁而化火，燥熱內生，上伐肺金，中傷脾胃，下耗腎水;肝失疏泄，肝氣郁結，膽汁分泌不暢，橫逆犯脾，脾胃運化功能失常，水谷精微不能正常吸收輸布全身;肝腎同源，肝藏血，腎藏精，二者精血同源，肝郁化火損傷腎臟，腎的固攝功能失常，則水谷精微直接隨小便排出體外;肝失疏泄，肝膽之氣郁結，心情容易抑郁，性格優柔寡斷，肝膽升發太過，心情急躁，易于發怒。凡此種種，皆與糖尿病的發病密切相關。此外，肝的疏泄氣機功能對于氣血津液的運行有著重要作用，肝失舒暢，氣機郁結，氣血津液的運行出現障礙，氣滯血瘀，痰濁、水飲等病理產物內生，導致糖尿病多種并發癥的產生。若患者肝郁化火，癥見心煩易怒、口苦口干、頭暈、面紅目赤等，舌紅、苔黃，脈弦數，治宜清肝瀉火，常用方為龍膽瀉肝湯加減[13]，常用藥有龍膽草、梔子、黃芩、木通、澤瀉、車前子、柴胡、生地黃等;若肝郁脾虛，癥見情緒低落、食少納呆、脘腹脹滿、大便溏等，舌黯紅、苔白，脈弦，治宜疏肝解郁、健脾和胃，常用方為柴胡疏肝散加減[14]，常用藥有柴胡、枳實、厚樸、香附、白芍、白術、茯苓、紅花、丹參等;若肝腎陰虛，癥見口干咽燥、五心煩熱、形體消瘦、失眠多夢、頭暈耳鳴、小便頻數等，舌紅、少苔，脈細數，治宜滋補肝腎，常用杞菊地黃丸[15]、一貫煎加減[16]，常用藥有枸杞子、菊花、山藥、山茱萸、熟地黃、牡丹皮、澤瀉、麥冬、生地黃、當歸、沙參等;若膽郁痰擾，癥見膽怯易驚、心煩失眠、胸脅脹悶、口苦、惡心，舌紅、苔黃膩，脈弦滑，治宜清熱化痰、利膽除煩，常用方為黃連溫膽湯加減[17]，常用藥有黃連、竹茹、枳實、半夏、陳皮、甘草、茯苓等。

3 從腎命門論治

腎為先天之本，內含元陰元陽，元陰和元陽是諸臟陰陽之本。腎主藏精，腎中精氣的盛衰決定著機體的生長、發育和生殖能力。腎主水，腎臟蒸騰氣化作用對于津液正常代謝起關鍵作用。腎氣與命門相通。《類經附翼》云：“是命門總主乎兩腎，而兩腎皆屬于命門。故命門者，為水火之府，為陰陽之宅，為精氣之海，為死生之竇。”《景岳全書》云：“命門為元氣之根，水火之宅，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發。”2型糖尿病多發病于中老年，與遺傳因素密切相關，部分患者伴有家族遺傳史。《醫貫·消渴論》云：“蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸，上潤于肺，如釜底無薪，鍋蓋干燥，故渴;至于肺亦無所稟，不能四布水津，并行五經，其所飲之水，未經火化，直入膀胱，正所謂飲一升溲一升，飲一斗溲一斗。”腎氣虧虛，虛火內生，上灼心肺、中灼脾胃，出現煩渴多飲、消谷善饑等癥。腎元虛損，蒸騰氣化功能減退，津液不能上行，直下膀胱，出現口干飲水不解、飲一溲一等癥;腎元虛損，開闔失司，脾陽得不到鼓舞，精微不能輸布全身，下注膀胱，出現尿頻，或小便混濁如膏脂，可見蛋白尿。腎元虛損，津液輸布全身失常，水濕蘊結周身則發為水腫。同時，腎臟虧虛，腎陰腎陽受損又可導致其他各臟陰陽失調、功能失常。因此，腎虛陰陽失調，命門火衰，則諸臟氣化失調，導致糖尿病[18]。糖尿病日久病變及腎，發為糖尿病腎病時，腎臟衰敗，陰陽俱虛，常常導致其他臟腑變證叢生，如惡心嘔吐、腹脹腹瀉、氣短乏力、胸悶氣促等。若患者病程日久，導致腎陰虧虛，癥見形體消瘦、五心煩熱、口干欲飲、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、小便頻數等，舌紅、少苔，脈細數，治宜滋補腎陰，常用方為六味地黃丸加減[19]，常用藥有熟地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、山茱萸、茯苓等;若患者腎陽虧虛，癥見口干喜熱飲、神疲乏力、畏寒肢冷、小便清長、大便溏稀等，舌淡、苔白，脈沉細，治宜溫補腎陽，常用方為真武湯加減[20]，常用藥有茯苓、芍藥、生姜、附子、白術等;若患者處于糖尿病腎病晚期，腎氣衰敗，陰陽俱損，癥見面容憔悴、面色蒼白、形寒肢冷、氣短乏力、不欲飲食、小便頻數，或小便量少、周身水腫等，舌淡、苔白干，脈沉細無力，治宜滋陰補陽，常用方為金匱腎氣丸加減[21]，常用藥有附子、肉桂、熟地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、山茱萸、茯苓等。

4 從心肺論治

心藏神，主血脈，駕馭協調各臟腑之氣，推動血液濡養全身，使各臟腑官竅發揮正常的生理功能。肺主氣、司呼吸，主宣發與肅降，通調水道，朝百脈而主治節。心、肺同居上焦，關系密切。心主行血助肺司呼吸，肺主宣發與肅降，朝百脈促進心之行血作用，二者常相互影響。《素問·氣厥論》云：“心移熱于肺，傳為鬲消。”心火亢盛，耗傷津液，灼傷肺金、脾土、腎水;心氣不足、心陽虧虛，血液運行推動無力，肺失宣肅，氣血津液布散失常，脾失濡養，脾胃運化失司;心陰不足，陰血虧虛，無以化氣，脾氣亦虛;心主神志。情緒緊張，心神不安，影響肝之疏泄;肺病日久，宣降失常，水液代謝不利，水濕困脾。因此，苦心，肺受損，氣血運行異常，脾腎運化亦會受到影響，“脾氣散精”功能障礙，水谷精微堆積在血液中，進而促進糖尿病的發生。另外，現代醫學研究證實，糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病患者發生心血管疾病風險增加2～4倍，70%以上的糖尿病患者死于心血管并發癥[22-23]。同時，隨著年齡增長和病程的延長，糖尿病可引起肺功能損害，其作用機制主要為微血管病變導致肺間質損害，還可導致機體免疫力下降并發肺炎、肺結核[24-25]。糖尿病日久不愈，正氣耗損，氣虛血瘀，氣滯血瘀，或氣虛日久導致陽虛，血運不暢，且機體水液代謝失常，痰濁、瘀血內生，痰瘀互結，痹阻脈絡，導致心臟功能受損;心氣不足、心陽不振影響肺氣宣肅，出現咳嗽、氣促等肺氣上逆之癥，后者又反過來加重心臟病病情，導致心肺同病，故有研究提出“心肺相關”“心肺同治”的觀點[26-27]。再者，五臟相生相克，生理功能聯系緊密，糖尿病后期往往伴有其他臟腑失調，如脾腎虧虛、肝失疏泄等，這些因素都導致心臟病、肺病更加容易發生。因此，糖尿病性心臟病、肺病為本虛標實之證，以氣血陰陽兩虛為本，氣滯、痰濁、瘀血等因素為標，虛實夾雜，遷延難愈。臨證時，當標本同治，或以實為主，或以虛為主，靈活運用益氣養陰、活血通絡、健脾祛痰、宣痹通陽、祛寒通絡、溫陽利水等治法。若患者氣陰兩虛，痰瘀互結，癥見心悸、氣短乏力、咳嗽、胸悶隱痛、口干欲飲等，舌黯紅、苔膩，脈細，治宜益氣養陰、化痰通絡，常用方為生脈散、瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯加減[28-29]，常用藥有人參、麥冬、五味子、瓜蔞、薤白、半夏、當歸、生地黃、桃仁、紅花、赤芍、川芎等;若患者陰陽兩虛，痰瘀互結，癥見皮膚干燥、口干欲飲、胸痛徹背、氣短乏力、咳嗽、畏寒肢冷、面色蒼白等，舌淡、苔白干，脈沉遲，治宜滋陰溫陽、化痰通絡止痛，常用方為六味地黃湯、參附湯、瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯加減[27]，常用藥有人參、附子、生地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓、山茱萸、瓜蔞、薤白、半夏、當歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎等。

5 驗案舉隅

黃某某，女，45歲，2019年3月16日初診。患者訴一個月前體檢發現空腹血糖7.34 mmol/L，餐后2 h血糖10.30 mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%，其他醫院診斷為“2型糖尿病”，予以鹽酸二甲雙胍1片，Bid，服藥后出現頭暈、雙下肢乏力，遂停藥，停藥后頭暈、乏力好轉。刻診：口干口苦、畏寒、頭暈、雙下肢乏力、自覺頸部僵硬、雙手麻木、右肩疼痛、活動受限，食欲可，睡眠欠佳，凌晨3點醒后不能入睡，大便可，夜尿多，尿急，有尿失禁現象，5～6次/天，舌淡紅、苔薄黃，脈弦。西醫診斷：2型糖尿病。中醫診斷：消渴。辨證：膏濁困脾，濕邪痹阻，腎陽虧虛。治法：健脾化痰，祛濕止痛，益氣溫陽。處方：黃芪25 g，桂枝10 g，白芍10 g，蒼術10 g，白術10 g，羌活10 g，天花粉15 g，葛根15 g，荷葉10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，杜仲15 g，當歸10 g，細辛3 g，菟絲子15 g，金櫻子10 g，烏梢蛇10 g，干姜10 g，甘草10 g，大棗3枚。14服，水煎服，分早晚服。

二診（2019年4月20日）：空腹血糖6.9 mmol/L，舌稍黯紅，苔薄白，脈沉弦細，患者訴頭暈、乏力好轉，畏寒較前減輕，晨起口干口苦，右上肢、右肩關節酸痛，小便尿頻、尿急，無尿痛、尿失禁。前方去金櫻子，加黃連3 g，14服。

三診（2019年6月12日）：空腹血糖6.2 mmol/L，患者訴口干口苦好轉，右上肢、右肩關節酸痛較前好轉，進食后胃脘部稍脹痛。二診方去蒼術、黃連，加厚樸10 g，陳皮10 g，改細辛1 g，干姜5 g，桂枝5 g，14服。服藥后患者血糖穩定，復測空腹血糖為5.6 mmol/L，患者滿意。

按：本案患者為45歲女性，糖尿病病程1個月。膏濁困脾，脾失健運，膏濁郁久化熱，故口干口苦;脾失健運，水濕內停，痹阻經絡，則肢體僵硬、酸痛;腎陽虧虛，固攝無力，故畏寒、尿頻、尿急，腎陽不足又能影響脾胃運化功能。患者寒熱錯雜，故本案寒溫并用，治以健脾化痰、祛濕止痛、益氣溫陽。黃芪、桂枝、白芍、干姜益氣溫陽、和血通經，蒼術、白術、羌活、烏梢蛇健脾祛濕止痛，天花粉、葛根、荷葉、女貞子、墨旱蓮清熱生津止渴，杜仲、細辛、菟絲子補肝腎、強筋骨，菟絲子與金櫻子合用又能縮尿，當歸活血止痛，甘草、大棗調和脾胃。諸藥合用，健脾胃、化膏濁、溫腎陽、祛濕止痛，收獲良效。

6 結語

糖尿病發病機制復雜，影響全身多個系統、器官和組織，中醫治療糖尿病優勢明顯。臨證時應基于臟腑整體觀，運用四診詳細審查，謹守“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，靈活選用合適的治法方藥，方能取得良效。

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（本文編輯? 李路丹）