譚新華教授基于“陽主陰從”理論治療前列腺癌學術思想探討

王勇力，周青，田雪飛，高瑞松，王彪

〔摘要〕 譚新華教授基于“陽主陰從”理論，認為陽氣虛衰是癌癥發生的主要病機，前列腺癌中醫病機以“陽虛”為本，“痰、熱、瘀毒”為標，互結形成“陽虛毒結”。譚教授提出溫補脾腎以治本，結合運用清熱化痰、活血解毒之法使之標本兼顧，溫陽不留邪、祛邪不傷正，結合醫案一則，以期指導前列腺癌的中醫辨證治療。

〔關鍵詞〕 前列腺癌;陽主陰從;陽虛;溫補脾腎;名醫經驗;譚新華

〔中圖分類號〕R273? ? ? ? 〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.11.023

Discussion of Professor Tan Xinhuas Academic Thought of Prostate Cancer Treatment

Based on the Theory of “Yang Governing Yin Obedience”

WANG Yongli1， ZHOU Qing1*， TIAN Xuefei2， GAO Ruisong1， WANG Biao1

（1.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. School of Integrated Chinese and Western Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Based on the theory of “Yang governing Yin obedience”， professor Tan Xinhua believes that Yang Qi deficiency is the main pathogenesis of cancer. The traditional Chinese medicine （TCM） pathogenesis of prostate cancer is based on “Yang deficiency”， with “phlegm， heat， blood stasis and poison” as the treetop， and forms “Yang deficiency toxic knot”. Professor Tan proposes to treat the root by warming and invigorating the spleen and kidney. By comprehensively applying the methods of clearing heat and dissipating phlegm， promoting blood circulation and detoxification to make treetop and root take into account， warming Yang and leaving no evil， removing evil and not injuring the positive. By combining the medical case， we hope to guide the treatment plan of TCM syndrome differentiation for prostate cancer.

〔Keywords〕 prostate cancer; Yang governing Yin obedience; Yang deficiency; warming and invigorating the spleen and kidney; famous doctor experience; Tan Xinhua

前列腺癌目前在男性惡性腫瘤中發病率排名第一，死亡率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌[1]。本病臨床特點為早期發病隱蔽，多數患者發現時已屬晚期。目前，內分泌治療是治療前列腺癌的重要手段，但經過18至30個月的內分泌治療后，幾乎所有前列腺癌患者逐漸失去對激素的敏感性，發展為去勢抵抗性前列腺癌[2]。化療是去勢抵抗性前列腺癌的主要治療方法，但預后差、預計生存期短、生活質量低[3-4]。前列腺癌的患病人群多為中老年男性，陽氣虧虛是其發病重要原因之一[5]，中醫學認為經過以雄激素剝奪為手段的內分泌治療后，破壞了男性“陰平陽秘”的穩定狀態，進而促進去勢抵抗的發生[6]。前期研究[7]表明，中醫藥防治前列腺癌具有療效顯著、副作用小、費用少等優勢。譚新華，湖南中醫藥大學中醫外科學教授、主任醫師、博士研究生導師、湖南省名中醫、首批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家，從事中醫臨床與教學工作60余年，擅長男科疾病如男性不育癥、陽痿、早泄、前列腺炎、前列腺癌等的診治，臨床經驗豐富，療效顯著。譚教授基于《黃帝內經》陰陽平衡理念，充分把握前列腺癌現代醫學治療的現狀，不斷總結中醫藥治療前列腺癌的療效與優勢，在繼承和借鑒傳統中醫學的理念精髓基礎上，創新發展前列腺癌的中醫診治“陽主陰從”理論體系，強調辨病與辨證相結合，并形成了自己的學術思想與臨證特色。筆者有幸侍診譚教授左右，受益匪淺，現將譚教授治療前列腺癌臨床經驗與學術思想總結如下，以期為前列腺癌中醫診療方案提供更好的思路。

1 “陽主陰從”理論的內涵

“陽主陰從”理論源于《黃帝內經》，承繼于《傷寒雜病論》，發展于清代名醫鄭欽安[8]。譚教授發揮此理論運用于前列腺癌臨床診療，效如桴鼓。《素問·四氣調神大論》言：“夫四時陰陽者，萬物之根本也……逆之則災害生，從之則苛疾不起。”中醫基礎理論中的陰陽理論乃一氣同源，即萬物均有陰陽兩種屬性，陰陽失調而致疾病的發生，故凡辨證，以陰陽為綱，大有裨益。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰……凡陰陽之要，陽密乃固……陽強不能密，陰氣乃絕”，可知陽氣在人的生命活動中居于主體地位。清代名醫鄭欽安在《醫理真傳·陽虛證》有云：“子不知人身所侍以立命者，其惟此陽氣乎？陽氣無傷，百病自然不作，陽氣若傷，群陰即起”，直接提出“陽統乎陰，陽主陰從”。由此可見，人體中陰陽是一對矛盾體，只有處于“陰平陽秘”的生理狀態下，陰陽互為制約，生命功能才能正常運行。但陰陽并不是絕對平衡，而是在陽氣主導下，陰氣有條不紊地在人體內運行輸布，陰陽方可處于相對平衡的狀態，故有“陽主陰從”之說。

譚教授認為，陽氣是人體物質代謝和能量轉化的根本動力，具有溫煦、推動、興奮、升發的特點，是維持人體生理機能正常運行及抵御外邪的主要力量。當陽氣不足時，失去了溫煦推動作用，氣之升降出入失常，氣、血、津液輸布不利，從有益的陰精凝斂成形轉化為有害的有形陰邪;防御外邪力量減弱，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，癌毒之邪侵入臟腑，逐漸發展成為腫瘤。

2 從“陽主陰從”理論認識前列腺癌

《外科啟玄·卷四·癌發》云：“四十歲以上，血虧氣衰，厚味過多。”隨著年齡的增長，人體陽氣漸虧，臟器功能衰退，老年人對致癌物質的易感性增加。現代大樣本流行病學數據研究亦表明，65歲以上的男性患者的前列腺癌發病率明顯增加[9]，暗合《素問·上古天真論》“丈夫……七八肝氣衰……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”的觀點。前列腺癌屬于中醫學“癥瘕”范疇，譚教授常引《景岳全書·傳忠錄下·辨丹溪》中“凡自生而長，自長而壯，無非陽氣為之主”以解釋，認為陽氣虧虛的病機應貫穿于前列腺癌發病之始終，陽氣不足，失其溫煦，致使“痰、瘀、毒”等陰邪凝聚為瘤，諸陰邪亦可進一步傷人正氣，損耗真陽。

氣、血、津液是人體內的精微物質。氣屬陽，血與津液屬陰，陽氣有統攝和推動血和津液運行之功。《素問·調經論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”前列腺癌患者以高齡老人為主，陽氣虧虛，無以推動血、津液等精微物質的正常輸布與代謝，則血滯為瘀，水聚為濕，濕釀為痰，相互交織，郁積日久而成“癥瘕”。其本質為陽虛不化，體內氣、血、津液代謝失衡，致“實邪”停聚于人體虛損之處。“正虛”與“邪實”之間具有相互作用、互為促進的特點，對疾病的進展具有促進作用[10]。譚教授認為在前列腺癌的進程中，陽氣虧虛呈現出不同的證候狀態：前列腺癌早期以邪實為主;中期脾胃陽氣不足，氣血生化無源;前列腺癌晚期，腎陽衰憊致一身陽氣虧虛，津血不化遂成瘀血、痰濁等病理產物，有形之陰邪可在局部郁久化熱而成熱毒之邪，出現本虛標實之病理狀態。

3 溫補脾腎貫穿前列腺癌始終

郁仁存提出腫瘤“內虛學說”，認為腫瘤的發生是由于臟腑的虛損，而臟腑虛損尤以脾腎不足為主[11]。人之陽氣以后天之脾陽和先天之腎陽為根本，腎陽不足則不能溫養五臟，中焦無陽則不能化生氣血，脾陽虧虛則不能滋養腎陽，久之則命門火衰，故溫陽當以溫補脾腎為主，則使陽氣來復，可抵御癌毒對人體之侵害，也可使痰飲、瘀血、寒積得以氣化消散。

3.1? 早期溫補脾陽

李杲認為“內傷脾胃，百病由生”[12]。脾胃五行屬“土”，為氣血生化之源以充養先天;前列腺為精室，藏精歸于腎，五行屬“水”。若脾胃失和，“土”虛則“水”邪易侮，陰實之灶更易形成。故當前列腺出現惡性腫瘤時，脾胃于病灶處“失能”則是其可能的機制之一[13]。譚教授重視溫補脾胃[14]，尊崇《傷寒論》中保養胃氣原則，臨癥處方多以四君子湯、八珍湯、補中益氣湯、歸脾湯等溫補脾胃陽氣。若脾之陽氣能及時得到充養，則人體生命活動得以維持。脾主運化，司水液代謝，脾之陽氣功能低下，水谷精微不能正常輸布與排泄，致水濕內停，釀飲成痰。譚教授對于前列腺癌中痰毒內蘊，善用溫藥化之，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》強調：“病痰飲者，當以溫藥和之”。對此，譚教授常以溫補脾胃、助生陽氣，同時兼顧以成有形之痰毒予以豁痰解毒，標本同治以化痰飲之邪。臨癥常用茯苓、白術、干姜、細辛、五味子、法半夏，以溫陽化飲治其本虛;辛可去壅滯，溫可消痰凝，寒可清痰熱，予以辛熱之白芥子配伍寒涼之膽南星、浙貝母、夏枯草，寒溫并施，除其積聚。

3.2? 中晚期溫補腎陽

腎陽者，真陽也，乃一身陽氣之根本，溫煦全身，腎陽虛則氣化無力，聚而成積。中老年男性易患前列腺癌，源于其腎陽不足，而陽虛之治，本在治腎。譚教授在男科疾病中以“益火之源，以消陰翳”為指導，重視溫補腎陽。陽氣虧虛，津血輸布不利，久則聚痰成瘀，遂成有形之實邪。隨著腫瘤進展和前列腺癌化療等外來邪毒進一步加重腎中真陽耗損，進一步發展為陽不斂陰的病理狀態，如虛火上浮之口干心煩、陰液不固之自汗盜汗等癥狀。因此，晚期前列腺癌患者生活質量下降、生存期縮短。譚教授臨癥上常用具有溫補腎陽、益精填髓之功效的腎氣丸加減，作為前列腺癌晚期腎陽虛損的基本方，同時擅用斂陰之品如五味子、浮小麥、玄參、龍骨、牡蠣等對癥治療。譚教授在臨癥處方中常生地黃與熟地黃同用;山藥與山茱萸用量保持一致;“三補”之地黃、山藥、山茱萸是必不可少的;“三瀉”之茯苓、澤瀉、牡丹皮是可隨證加減的;桂枝、附片用量均在3～5 g，其目的不在峻補腎陽，而是通過溫陽以化氣，取其少火生氣之意。對于后世提出肉桂可易桂枝，譚教授認為肉桂守而不走、補火助陽，桂枝辛溫發散、助陽化氣，而腎氣丸中用桂枝以激發陽氣功能，則痰濁、濕阻、血瘀等陰邪自散，是肉桂不可替代的。因此，譚教授認為腎氣丸是符合“陽主陰從”理論的方劑。

4 譚教授從“陽主陰從”角度診治前列腺癌特色

4.1? 陽主乎陰，溫補陽氣為主

《靈樞·百病始生》謂：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”前列腺癌發病群體以中老年男性為主總由陽虛無力運化在先，以致痰瘀毒結在后，其病機以“陽虛”為本，以“痰、瘀、毒”為標[15]。譚教授在門診上對于前列腺癌患者中醫湯劑常予以腎氣丸加減，溫陽化氣，鼓動全身陽氣，整體調節能量代謝紊亂，改善全身免疫狀態，保持全身氣血通暢。臨床研究[16]發現，腎氣丸聯合內分泌治療前列腺癌，能改善患者中醫證候、臨床癥狀，提高生活質量。

4.2? 正虛邪實，祛瘀解毒為輔

中醫學認為惡性腫瘤是一種陰陽合體的邪毒[17]。隨著腫瘤的進展則出現陽損及陰，氣、血、津液不和的局面。陽氣虧虛無力運化而致津液代謝障礙，凝聚成痰，痰阻氣機，絡脈瘀滯，同時陽虛失于溫通則血行不暢乃成瘀毒，痰瘀相搏，久蘊而化成熱毒或癌毒[18]。針對“瘀血”和“癌毒”標實之侯，譚教授常用出自《外科證治全生集》具有解毒活血功效的犀黃丸。縱觀犀黃丸組方，君藥牛黃，量少而力宏，既透邪改善瘀阻，又清解祛除毒邪;麝香辛香通達走竄，可助君藥行血中瘀滯;乳香辛散溫通，沒藥辛平芳香，既能通滯散瘀改善血瘀狀態，又能消腫止痛減輕炎癥、調節免疫，祛除毒邪[19]。《中華人民共和國藥典》[20]收錄的中成藥西黃丸，藥物組成與犀黃丸相同。研究[21]證實，西黃丸應用于臨床多種癌癥的治療，可提高腫瘤患者的生存時間和生活質量，尤其與內分泌結合治療，療效顯著。譚教授認為宜在溫陽基礎上，酌以祛瘀化痰、清熱解毒、軟堅散結之法，補虛不忘驅邪，驅邪不礙扶正，方可標本同治。

5 醫案舉隅

李某，男，77歲。初診：2020年9月3日。因右側髂骨連右下肢疼痛就診，右下腹觸及包塊，少腹急結而脹，食欲尚可，口干喜飲且夜間尤甚，小便頻數，大便偏溏而易腹瀉，如遇風寒則加重，身惡寒怕冷，足下自覺發涼，常自汗，口腔易發潰瘍，牙齦常發炎，平素喜寐而多嗜睡。舌胖大而苔偏膩，質水潤，脈沉微細舌下絡脈瘀曲。2018年1月因排尿困難就診于湖南省人民醫院。查前列腺特異性抗原（prostate specific antigen， PSA）：總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen， T-PSA）為129.91 ng/mL，游離前列腺特異性抗原（free prostate specific antigen， F-PSA）為16.434 ng/mL，睪酮為17.65 ng/mL。行“經直腸前列腺穿刺活檢術”結果示“前列腺腺泡腺癌”。骨掃描結果示“考慮腫瘤骨轉移可能性大”。2018年2月8日開始予以比卡魯胺片50 mg口服（內分泌治療），同時配合注射用醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg皮下注射（去勢治療），注射用唑來膦酸4 mg靜脈滴注（抗骨轉移及對癥支持治療），后行基因檢測提示“未發現與靶向藥相關的基因變異”。2020年1月2日復查考慮發展為去勢抵抗性前列腺癌，更改用醋酸阿比特龍片1 g（新型內分泌治療），配合醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3.6 mg（去勢治療）和醋酸潑尼松片5 mg口服（改善去勢治療引起的鹽皮質激素不良反應）。2020年7月25日發現PSA持續上升：T-PSA為87.33 ng/mL、F-PSA為41.70 ng/mL，且肝功能受損，遂自行停藥。西醫診斷：前列腺癌伴骨轉移（T3bN0M1b）。中醫診斷：癥瘕;辨證為陽虛痰凝、瘀毒互結。治以溫陽豁痰、活血解毒;處方：陽和湯合引火湯合真武湯合下瘀血湯加減。用藥：蜜麻黃5 g，熟地黃20 g，白芥子5 g，桃仁6 g，土鱉蟲5 g，黑順片10 g，鹿角霜20 g，茯苓10 g，山茱萸10 g，赤芍10 g，五味子6 g，炮姜5 g，炙甘草6 g，細辛3 g，壁虎10 g，蜈蚣3 g，桂枝5 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，透骨草20 g，骨碎補15 g，補骨脂15 g。14劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。患者PSA持續升高，考慮醋酸阿比特龍片耐藥，故改為甲苯磺酸尼拉帕利膠囊300 mg口服，每天1次。

二診：2020年10月27日。患者訴口腔潰瘍癥狀已好轉，少腹急結明顯改善，小便頻數較前減少，仍身惡寒怕冷伴有腰膝酸軟疼痛。在一診基礎改陽合湯為腎氣丸加減。用藥：熟地黃24 g，山茱萸12 g，山藥12 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，肉桂6 g，黑順片6 g，壁虎10 g，蜈蚣3 g，透骨草20 g，骨碎補15 g，補骨脂15 g。30劑，煎服法同前。同時服用西黃膠囊，每天2次，每次3粒。

三診：2020年12月18日。患者訴較未服中藥前精神轉佳，再次自行停西藥。2020年11月28日復查PSA發現較前下降：T-PSA為57.23 ng/mL，F-PSA為25.89 ng/mL。刻下：患者腹瀉便溏次數減少，精神較前改善，乏力感減輕，疼痛緩解，小便白天趨于正常，夜尿仍頻數。予以腎氣丸合大補元煎加減。用藥：黨參20 g，炙甘草10 g，當歸15 g，生地黃15 g，杜仲15 g，枸杞子15 g，熟地黃24 g，山茱萸12 g，山藥12 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，肉桂6 g，黑順片6 g。30劑，煎服法同前。囑其勿擅自停藥，不適便隨診。

按：該晚期前列腺癌患者，已喪失手術根治術切除機會，同時未發現有其適合的靶向藥物，經過一段時間去勢治療，而轉變為去勢抵抗性前列腺癌并發骨轉移。本案初診，譚教授辨證為腎精（陽）虧虛，虛火上炎，痰瘀互結下焦之證，故既有身惡寒而口干、長口瘡等“上火”癥狀，此為腎精虧虛不能蜇藏陽氣，而出現虛火上犯之寒熱錯雜證，若用苦寒瀉火則加重陽氣虧虛，遂予以陽和湯溫陽補血、散寒通滯以固本，引火湯以引火歸元解決相火上炎之癥，同時兼顧痰瘀阻滯下焦予以真武湯溫陽利水配伍下瘀血湯活血化瘀。二診、三診患者未出現“上火”癥狀，其余癥狀也有所緩解，PSA較前下降，故以腎氣丸主方，取其少火生氣而溫陽，酌以西黃膠囊祛瘀化痰、清熱解毒、軟堅散結之法，虛實同治，標本兼顧。該病案出現骨轉移，譚教授加用透骨草、補骨脂、骨碎補以強筋骨，延緩骨質破壞，減輕轉移性骨質疼痛[22]。諸藥配伍，針對患者陽虛不運、癌毒瘀血阻滯之根本病機，有溫腎活血解毒之功，故能收效。

6 小結

近年來，前列腺癌發病率逐年增長，且趨于年輕化，已成為嚴重威脅男性健康的主要公共衛生問題之一。譚教授總結多年經驗，認為前列腺癌的基本病機為陽氣虧虛、瘀毒蘊結，溫腎活血解毒法為其基本治法。前列腺癌咎其“虛”有以下特點：（1）“男子八八天癸竭”，腎精虧虛，腎主骨生髓，腎氣虧虛，骨骼失養，故晚期多伴骨轉移[23];（2）手術、放化療及內分泌治療后，進一步加重正氣損耗，精血耗傷，陰不潛陽，毒熱瘀結;（3）癌毒腫塊耗傷氣血，而出現惡性循環。瘀毒蘊結為標：前列腺是水液外出必經之路，陽氣虧虛，腎與膀胱氣化失約，氣血運行無力，水濕痰濁內停，氣滯血瘀，內停水濕痰濁與瘀血互結，阻于精室，發為腫塊，久則癌變。因此，邪之所湊，其氣必虛，譚教授認為，前列腺癌是內因、外因相互作用的結果，常因虛致病，又因病致虛，本虛標實，虛實夾雜[24]。

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（本文編輯? 賀慧娥 黎志清）