基于“病痰飲者，當以溫藥和之”探討惡性胸腔積液治療思路

樊柄杰，周彤，李錚，李經蕾，侯煒

〔摘要〕 “病痰飲者，當以溫藥和之”源于醫圣張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，后世論治痰飲病皆以此為宗。惡性胸腔積液的病因病機、臨床表現、疾病演變與痰飲致病均有關聯。故擬從釋義、內涵、遣藥組方等方面對“痰飲致病，溫藥和之”治則進行剖析，探討此治則在論治惡性胸腔積液中的以“緩者溫運陽氣，通調臟腑治其本;急者和其不和，速排水飲治其標”為治療綱領，闡釋“溫藥和之”思想在治療惡性胸腔積液中的應用，活用古方，遵古而不囿古，以期為臨床治療惡性胸腔積液提供思路。

〔關鍵詞〕 惡性胸腔積液;金匱要略;痰飲病;治療思路;溫藥和之

〔中圖分類號〕R273? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.11.018

Discussion on the Treatment Ideas of Malignant Pleural Effusion Based on “Patients Suffered from Phlegm and Retained Fluid Should be Treated by Warm Medicine”

FAN Bingjie1， ZHOU Tong2， LI Zheng2， LI Jinglei1， HOU Wei2*

（1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2. Department of Oncology， Guang'anmen

Hospital of China Academy of Chinese Medical， Beijing 100053， China）

〔Abstract〕 “Patients suffered from phlegm and retained fluid should be treated by warm medicine” originated from Synopsis of the Golden Chamber written by the medical sage Zhang Zhongjing， which was regarded as the canon to resist the phlegm and retained fluid. The etiology， pathogenesis， clinical manifestations and disease evolution of malignant pleural effusion are related to phlegm and retained fluid. Therefore， it is proposed to analyze the treatment principle of “patients suffered from drink pathogen should be treated by warm medicine” from the interpretation， connotation， dispatching medicine prescription and other aspects， and to explore the application of this treatment principle in the treatment of malignant pleural effusion， taking “the slow one warms and transports Yang Qi， dredges and regulates the Zang-fu organs to treat the root; the urgent one reconciles its discord， and the quick drainage drink to treat the treetop” as the treatment program， so as to expound the application of the thought of “reconcile with warm medicine” in the treatment of malignant pleural effusion， and to apply the ancient prescriptions flexibly， follow the ancient but not limit the ancient to the treatment of malignant pleural effusion， in order to provide ideas for clinical treatment of malignant pleural effusion.

〔Keywords〕 malignant pleural effusion; Synopsis of the Golden Chamber; phlegm and retained fluid; treatment principle; reconcile with warm medicine

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion， MPE）也稱癌性胸水，是指原發于胸膜或其他部位的惡性腫瘤轉移至胸膜引起的胸腔積液，常見于所有惡性腫瘤的終末階段，以肺癌、乳腺癌較為多見。臨床上常表現為咳嗽、胸悶、呼吸困難，或伴有胸痛，同時出現體重減輕、食欲減退、乏力甚至惡病質等全身表現，嚴重者出現呼吸、循環衰竭，危及患者生命。MPE的發生嚴重降低患者的生活質量，縮短患者的預期壽命[1]。目前，臨床上常以胸腔穿刺抽液、胸腔留置引流、胸膜固定術、腔內灌注治療作為MPE的治療方法，但以上方法存在復發率高、治療后生活質量普遍下降及有創操作存在風險等不足[2]。近年來，隨著中醫藥在腫瘤防治中的深入研究，證實中醫藥在緩解MPE患者癥狀、減少胸水產生、改善生存質量方面具有顯著治療優勢[3]。

根據MPE的臨床癥狀表現，現代醫家普遍認為MPE當屬于中醫學廣義“痰飲”的范疇[4]，張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中首次提出“痰飲”病名，并提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的治則，成為后世治療痰飲疾病的綱領。本文通過理解該治則的具體含義，探討和總結中醫藥治療MPE的思路。

1 MPE與廣義“痰飲”的關聯

1.1? 外在表現相似

“病痰飲者”中“痰飲”屬于廣義痰飲。徐彬《金匱要略論注·卷十二》中提到：“飲非痰，乃實有形之水也。”故“病痰飲者”為體內水飲內停之人。按水飲停留的部位和臨床表現將廣義痰飲分為“痰飲”“懸飲”“溢飲”“支飲”4種狹義水飲。其中“懸飲”為“飲后水留在脅下”如痛懸掛之物，不上不下，偏于一側，表現為“咳唾引痛”“脈沉而弦”等;“支飲”為水飲結于心下兩邊，如樹枝旁出，呈支撐上逆之狀，表現為“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫”“喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊”“胸滿”等，其重者表現為“不得息”“眩冒”“咳煩，胸中痛”等癥狀。“懸飲”和“支飲”水飲留滯的部位及臨床與MPE相近，其中“支飲”表現出的胸悶喘憋不能平臥、面色黧黑、眩暈、胸痛、心煩等癥狀與MPE患者后期出現呼吸和循環功能障礙相仿。故臨床應以《金匱要略》中“懸飲”和“支飲”為參考治療MPE，其中“支飲”對應的MPE較“懸飲”癥狀更為嚴重，病情也更為兇險。

1.2? 內在病機相仿

《素問·經脈別論》中對于人體津液代謝過程進行了論述：“飲入于胃，游溢精氣……水精四布，五經并行”。并且認為水液失司產生的水飲為寒邪，即“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”。基于這種思想，張仲景認為“病痰飲者”由于感受外邪、年高體虛、失治誤治、飲食不節[5]等多種因素，導致胃虛不能游溢精氣，脾虛不能散精，肺虛不能通調水道，腎虛不能化氣行水，水精不能四布，水濕停留，化生水飲。由此可知，痰飲屬于陰邪，其產生主要由臟腑陽氣不足，主職失司導致津液不能輸布所致，其中以脾陽不足較為多見[6]。

導致MPE的直接病因是惡性腫瘤的生長和進展。巢元方在《諸病源候論·積聚病諸候·積聚候》中提出“積聚者……受于風邪，搏于腑臟之氣所為也”，認為認為積聚多“受于風邪”，其在《諸病源候論·虛勞病諸候上·虛勞積聚候》中又指出“積聚者，臟腑之病也。積者，臟病也，陰氣所生也;聚者，腑病也，陽氣所成也。虛勞之人，陰陽傷損，血虛凝澀，不能宣通經絡，故積聚于內也”，指出寒積是起始因素，其后因積聚所造成的陰陽虛勞促進其進一步發展[7]。袁菊花等[8]認為MPE的產生是由于腫瘤遷延日久，導致臟腑功能失調，陽氣虛衰，氣不化津，陰邪偏盛，水濕不化，終致氣滯、血瘀、水停胸脅。基于以上論述，腫瘤患者正氣虛弱，積聚又進一步耗散正氣，致臟腑虛損，出現以脾陽不足為主的臟腑功能失調，影響機體對水液的輸布，水飲內停而發為MPE，其病機與廣義痰飲病機相仿。

2 從“溫藥和之”理論治療MPE

2.1? 探討“溫藥和之”釋義及內涵

“溫藥和之”為痰飲病治療的核心治療思想。水濕邪氣的治療，可見于《素問·至真要大論》“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。在此理論的指導下，張仲景認為治飲邪時應予溫熱性質藥物助中陽而勝水飲。正如尤怡《金匱要略心典·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“蓋痰飲為結邪，溫則易散，內屬脾胃，溫則能運耳。”

“和”作為治法見于《靈樞·終始》“和氣之方，必通陰陽”，張仲景的“和”為平和之法，為“和其不和、平和為度”之義[9]，用于治療虛實夾雜證候，采用治療較為柔和，達到驅邪而不傷正的目的。魏荔彤《金匱要略方論本義·卷中·痰飲咳嗽病脈證并治》將張仲景痰飲病“溫藥和之”理論進行了闡釋，認為痰飲病“因虛而成”，治療應將行消驅邪之藥與溫補陽氣之藥并用，使得兩者相和，達到通調臟腑，祛除水飲的目的。

“溫藥和之”的內涵體現在張仲景治療痰飲的諸法及諸方中：當痰飲病處于的輕證期或緩解期時，根據痰飲邪氣得寒則聚，得溫則行，得溫則化的病理特點，以溫陽化飲法作為治療痰飲病的常規治法，相關方劑有苓桂術甘湯、腎氣丸、澤瀉湯等，此法為“溫藥和之”的具體呈現[10]，達到既不專補礙邪，亦不過燥傷正，以平調為期的治療目的;當痰飲病處于重癥其或急性期時，根據飲為陰邪，易傷陽氣的特點，以峻下逐飲法作為治療痰飲病的特殊治法，相關方劑有十棗湯、木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯、葶藶大棗瀉肺湯、甘遂半夏湯等，以上各方中均有溫熱藥物以溫其寒邪，峻下藥物速去水飲，甘緩藥物防治峻烈藥物傷及正氣，此亦為“溫藥和之”之體現;此外，痰飲亦非皆為寒，當飲邪蘊結化熱者，張仲景予厚樸大黃湯蕩滌逐飲，全方厚樸、大黃、枳實合用，效專力宏，以蕩滌驅邪為先，此為“溫藥和之”之變法。

2.2? 探討“溫藥和之”治療MPE

2.2.1? 病勢和緩，溫藥調和，固本清源? MPE以癌毒日久致臟腑虛損，出現以脾陽不足為主的臟腑功能失調為疾病的本質，以留滯于胸腔的水飲邪氣為疾病的外在表現，當MPE患者初期或經治療后病情平穩，患者呼吸困難、咳嗽癥狀不劇烈，可予溫陽化飲法固其本、清其源。其中苓桂術甘湯被認為是張仲景“溫陽化飲”治療痰飲的代表方劑，方中茯苓利水滲濕為主，兼能健脾益氣為君藥，《神農本草經·上品·茯苓》中記載茯苓“味甘平……主胸脅逆氣……咳逆……利小便”;桂枝辛、甘，溫，歸心、肺、膀胱經，為臣藥，起降逆平沖、溫陽化氣之用;白術健脾補氣為佐，有“培土制水”之意，即脾胃之陽健運，則水飲自化;甘草和中，調和諸藥為使，合桂枝以辛甘化陽，合白術以益氣健脾，4味藥相互作用，使此方溫陽化氣與健脾利水并行，溫而不燥，為“治MPE之要劑”。

現代研究證明苓桂術甘湯復方具有抗腫瘤、調節水液代謝和保護心肌等作用[11]。在治療MPE時，可予苓桂術甘湯為代表的方劑溫運陽氣，通調臟腑，以治本為主，佐以祛除水飲的方劑治標。臨床上常常將苓桂術甘湯與葶藶大棗瀉肺湯合用加減治療MPE間者并行、標本同治。李秋薦等[12]通過臨床隨機對照試驗發現使用苓桂術甘湯與葶藶大棗瀉肺湯合用加減方后對于MPE的控制高于對照組，并且可使患者免疫功能、肺功能、生活質量均得到改善。賈海女等[13]通過對近期臨床文獻進行數據挖掘總結中醫治療MPE處方的組方規律，MPE內服處方按四氣、五味劃分，以溫性、甘味藥物最多，處方中常用藥物組合是葶藶子、大棗、桂枝、白術、茯苓、黃芪。可見在臨床上以“溫藥和之”為MPE的治則;以“溫陽化飲、調和陰陽”為MPE的主要治療方法;以苓桂術甘湯合葶藶大棗瀉肺湯進行加減為治療MPE的主要代表方劑。以“溫藥”助運中陽，“調和”臟腑氣機，配合驅邪逐飲藥物以固本清源是中醫藥對MPE的主流治法。

2.2.2? 病勢危驟，活用諸法，速去水飲? MPE患者出現呼吸困難明顯、喘憋難以平臥、胸痛、心煩、皮膚青紫等呼吸循環衰竭表現時，常因MPE量較多，居于胸部，胸陽受遏所致。飲邪如不速去，則患者陽氣必將大傷，最終陰陽離決導致死亡。張仲景在治療痰飲重癥時，急以峻下逐水藥物使痰飲速去，代表方劑有十棗湯、木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯、葶藶大棗瀉肺湯、甘遂半夏湯等。以上方劑中葶藶子、甘遂、大戟、芫花、芒硝均為瀉水重劑。其中葶藶子在臨床中最常使用，被認為是治療MPE的要藥，《本草經集注·草木下·葶藶》中載葶藶子“主治癥瘕積聚結氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道”，其性猛力峻能夠瀉肺，去水氣。現代研究[14]也認為，葶藶子所含有的多種有效成分可抗炎、抗腫瘤、強心、利尿消腫，對于治療MPE有著重要的作用。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言：“夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯”，記載了痰飲病較重時應予十棗湯峻下逐飲。十棗湯在臨床上常用于治療MPE重癥，實驗研究[15]表明十棗湯對荷瘤小鼠血清血管內皮生長因子VEGF有抑制作用，通過抑制VEGF，可以控制腫瘤的生長，緩解MPE。李枚霜等[16]研究發現十棗湯對炎性胸腔積液模型大鼠有積極的干預作用，可明顯減少胸腔積液量、降低胸腔積液白細胞總數、減輕胸膜間質的水腫及胸膜組織炎性細胞的浸潤。馬純政等[17]通過臨床試驗發現應用加味十棗湯可顯著提高MPE療效，并且顯著提高患者生存質量。

張仲景對于痰飲重癥的治療核心是：速去實邪，留存正氣。但是張仲景并未記載痰飲病重癥若不滿足“不卒死，至一百日或一歲”條件時的治法，可知當時受醫療條件限制，對于部分痰飲重癥無法有效緩解。古人對于如何迅速的去除實邪經過了不斷的嘗試，如孫思邈《千金要方·膀胱腑·胞囊論》記載的以蔥管導尿，迅速排出潴留在膀胱中的小便的治法，達到迅速緩解癥狀，救急以防止患者病情進一步惡化。

故對于MPE重癥患者，應該以迅速排出留置在胸中的水液為核心，以峻下逐水為法，但不能拘泥于單純使用峻下中藥。目前，胸腔留置引流管已經成為MPE首選的初始治療[18]，可以迅速的達到祛除積液，緩解癥狀的目的。因為MPE患者癌毒久居、中陽不足、臟腑虧虛為本，留滯于胸腔之水飲邪氣為標的病機特點，臨床上可使用胸腔引流配合中醫中藥治療MPE。熊紹權等[19]在一項66例MPE患者的隨機對照實驗中以溫陽逐水方聯合胸腔留置引流及胸腔化療灌注為實驗組，以單純胸腔留置引流及胸腔化療灌注治療為對照組，結果發現實驗組患者的MPE客觀緩解率、無癥狀生存期、癥狀緩解率均高于對照組（P<0.05）。因此，臨床上使用胸腔引流及胸腔化療灌注治療MPE的同時，配合中醫藥治療，可以最大程度的遏制胸水生長速度，改善因蛋白流失導致的消瘦、乏力等機體衰弱癥狀。

2.2.3? 因人制宜，巧用峻藥，固護正氣? 張仲景在使用十棗湯時，將甘遂、大戟、芫花磨粉，根據患者體質的強弱，“強人服一錢匕，羸人服半錢”，將藥末放入“煮肥大棗”中，服藥后“麋粥自養”處處體現了在使用峻藥后，通過特殊的給藥方式，防治峻藥傷正的思想，方中以大棗10枚，使大戟、芫花、甘遂峻下水飲之力溫和而持久，既不傷脾，又可通利水飲，扶正與攻邪兼顧[20]。此為張仲景“溫藥和之”思想在使用峻劑時的體現。MPE患者臟腑虛損、正氣虛弱，十棗湯的組方思想對于臨床選用合適的給藥方式及劑量治療MPE有著重要的借鑒意義。

峻下之品多以苦寒為主，用之不當則中傷正氣。中藥外敷在治療MPE能兼具促進積液吸收與減少積液增加兩大功效，且能避免內服引起的不良反應，是現代醫家治療MPE的常用方法，可達到祛邪不傷正的目的[21]。如王爽等[22]在一項隨機對照試驗中，將十棗湯中大戟、甘遂、芫花、大棗按比例粉碎，裝入藥包熱熨季肋部聯合胸腔引流及胸腔化療灌注作為實驗組，與單純中藥熱熨聯合胸腔引流和單純使用化療灌注聯合胸腔引流的治療方法進行對照，得出藥包熱熨聯合胸腔引流及胸腔化療灌注在治療MPE的療效、改善患者體力、緩解MPE癥狀方面均優于對照組，且治療無明顯不良反應，藥熨方式給藥，既無口服苦寒傷脾敗胃之慮，又可借助燙熨治療的熱力提高藥物療效。

外治法體現了“表里互通、治表及里”的理念，通過穴位及經絡的傳導、皮膚的直接透入發揮作用，就近祛邪，避免峻烈藥物損傷臟腑[23]。其在臨床中治療MPE患者的應用體現了張仲景治療水飲時固護正氣的思想。

3 驗案舉隅

患者宋某，男，52歲，2020年8月3日就診于廣安門醫院腫瘤科侯煒教授門診。主訴：吞咽困難1年余，加重伴喘憋2月余。患者于2019年3月在外院確診為“食管中段鱗癌伴賁門旁、縱膈淋巴結轉移”，予放療21次，并采用紫杉醇聯合順鉑方案化療4周期，2020年6月患者吞咽困難加重伴喘憋，復查胸部CT發現食道中段管壁環形增厚，伴右側大量胸腔積液，行多次引流及伊立替康化療后，癥狀反復，每次抽取胸水量約800～1 000 mL，現訴諸中醫藥治療。刻下患者喘憋嚴重，胸悶氣短，時有喘咳，無法平臥，無明顯胸痛，吞咽困難，時有反酸，胃脹，發力明顯，納少眠差，大便溏，小便調。舌淡暗有齒痕，苔白，脈細。中醫辨證為痰瘀互結、脾虛水停證，治療以補脾下水、化痰活血為主，擬方：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，葶藶子15 g（包煎），大棗5枚，桑白皮15 g，大腹皮15 g，浙貝母15 g，炒杏仁10 g，白花蛇舌草15 g，當歸10 g，赤芍10 g，川牛膝15 g，炙甘草15 g。水煎服，每日早晚各服藥1次，配合化療及胸腔引流，守方服藥1月后胸水量明顯減少，喘憋癥狀減輕，已無需引流積液，繼續守方服藥2月，于2021年1月11日復診，胸悶喘憋癥狀已緩解，復查胸部CT見少量積液，復診調方：上方去豬苓、葶藶子、大棗、炙甘草，加肉桂6 g，夏枯草15 g，丹參15 g，莪術10 g，枳殼15 g，厚樸15 g。水煎服，每日早晚各服藥1次，守方服藥3月，2021年4月15日隨訪患者訴病情平穩，胸悶喘憋癥狀未再出現。

按：食管癌放化療后出現MPE，見喘憋，呼吸困難，難以平臥，為食管癌病情進展的表現。食管癌屬于中醫學“噎膈”范疇[24]，清代醫家徐靈胎認為噎膈病機不外乎“瘀血”“頑痰”“逆氣”。侯教授認為該患者病機屬脾氣不足，痰濁內生，久則氣機不暢，瘀血內生，痰瘀膠結，阻塞食道，發為噎膈，又經放化療治療及疾病本身的損耗，脾氣進一步受損，中陽不振，水飲內停，產生胸腔積液。對于食管癌疾病本身來說，其本在脾氣不足，其標在痰瘀互結。痰瘀作為病理產物，又和脾氣不足一起導致了水飲的出現。

患者的治療過程體現了“溫藥和之”治療MPE的思想，初診時患者胸悶喘憋明顯，不能平臥，胸腔積液量多，故予葶藶子下氣定喘，泄水寧嗽，配合以豬苓、茯苓、大腹皮化濕利水，桑白皮、炒杏仁宣肺利水，配合化療及胸腔引流，使水飲之邪氣速去，和其不和;峻逐水飲的治療易傷正氣，又因患者脾氣素虛，故用生黃芪、黨參、炒白術益氣健脾，大棗、炙甘草益氣和中，緩和峻藥之性，使治療有效而不傷正氣，和其藥性而固其本;最后再配合以浙貝母、白花蛇舌草解毒散結，川牛膝、當歸、赤芍活血化瘀。諸法合用，固本清源，達到速逐水飲的同時兼顧正氣及腫瘤本身的治療目的。二診時患者水飲基本祛除，喘憋癥狀好轉，逐飲治療應中病即止，治療重心以健脾益氣、活血化瘀散結為主，故去豬苓、葶藶子緩其利水之功，去大棗、甘草防止甘緩掣肘，加肉桂以助陽，溫藥以和中，加夏枯草、丹參、莪術、枳殼、厚樸增強化痰活血散結之力，控制病情進展，防止MPE再度出現，使患者達到“和”的狀態。

4 結語

“和”不僅是仲景辨證論治的目的與原則，更是其治療的具體方法與手段[25]。從病因病機及臨床表現來看，MPE可按痰飲病進行論治。張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的痰飲治則對于MPE的治療具有著統領指導的作用。MPE的治療關鍵在于判斷疾病的標本緩急，MPE患者的核心病機以脾陽不足為主的臟腑虛損為本，內停胸腔之飲邪為標。水飲既為病理產物，又為損傷人體正氣的病因。如MPE癥狀較輕、病勢和緩者，治療以溫運陽氣，通調臟腑為主;如癥狀較重、病勢急驟者，需考慮采用最有效的方法因勢利導，和其不和，迅速排除水飲，防治其進一步傷及正氣;在治療MPE遣方用藥時，應固護正氣，以和為度，做到祛邪而不傷正，使患者取得最大的治療效果。

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（本文編輯? 賀慧娥 黎志清）