鐘新林教授治療骨髓增生異常綜合征醫案二則

姜小芳，鐘新林

〔摘要〕 鐘新林教授認為骨髓增生異常綜合征病因以脾腎不足、氣血虧虛為基礎，復感邪毒。病機特點為正虛邪實。治療以“病證結合，中西并用”“扶正祛毒，動態論治”“化裁古方，靈活應用”為法，以芪貞補血湯為基礎方隨證加減。通過列舉鐘教授治療骨髓增生異常綜合征醫案2則，總結鐘教授運用中醫藥治療骨髓增生異常綜合征的經驗。

〔關鍵詞〕 骨髓增生異常綜合征;醫案;病證結合;瑞竹堂經驗方;扶正祛毒;鐘新林

〔中圖分類號〕R259? ? ? ? 〔文獻標志碼〕B? ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.11.025

Two Cases of Myelodysplastic Syndromes Treated by Professor Zhong Xinlin

JIANG Xiaofang1， ZHONG Xinlin2

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Department of Rheumatology and Hematology， Hengyang Hospital Affiliated to Hunan University of Chinese Medicine， Hengyang， Hunan 421001， China）

〔Abstract〕 Professor Zhong Xinlin believes that the etiology of myelodysplastic syndromes is based on deficiency of spleen and kidney， deficiency of Qi and blood， and invaded by evil poison. The pathogenesis is characterized by positive deficiency and evil excess. The treatment is based on the “combination of disease and syndrome， and the combination of Chinese and western medicine”， “strengthening health and detoxification， dynamic treatment”， and “modifying the ancient prescription， flexible application”. Based on Qizhen Buxue Decoction， the prescriptions are added and reduced along with the syndrome. By enumerating two medical cases of professor Zhongs treatment of myelodysplastic syndromes， this paper summarizes professor Zhongs experience in treating myelodysplastic syndromes with traditional Chinese medicine.

〔Keywords〕 myelodysplastic syndromes; medical records; combination of disease and syndrome; Empirical Formulas from the Auspicious Bamboo Hall; strengthening health and detoxification; Zhong Xinlin

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes， MDS）是一組獲得性造血干細胞水平的異質性克隆性疾病，以病態造血為特征，表現為難治性貧血伴白細胞減少和（或）血小板減少，因遺傳學的不穩定具有高風險發展為急性白血病[1]。研究[2]表明，表觀遺傳學調控、染色質修飾、剪接體、信號傳導和DNA修復通路的基因突變參與了MDS的發病過程。臨床中本病的治療多以西醫治療方案為主，包括免疫調節藥物、去甲基化藥物、重組人促紅細胞生成素、成分血輸血支持以及異基因造血干細胞移植等治療方法[3]。然而，目前階段能徹底治愈MDS的方法只有異基因造血干細胞移植，但異基因造血干細胞移植存在手術風險較高、排異反應明顯、經濟代價昂貴等問題[4]，可適用者少。若長期使用去甲基化藥物，患者易對其產生耐藥，且免疫調節藥物和去甲基藥物停藥后容易復發，重組人促紅細胞生成素與成分血輸血支持治療只能短期改善癥狀，生存獲益并不理想[5-6]。中醫藥具有其傳統優勢，用于治療MDS能夠有效改善或緩解患者的臨床表現，且少有不良反應[7]，因此，中醫藥治療MDS有著毋庸置疑的地位。

鐘新林主任醫師，碩士研究生導師，湖南中醫藥大學附屬衡陽醫院風濕免疫血液科帶頭人，從醫30余年，臨床經驗豐富，善于運用中醫藥治療骨髓增生異常綜合征、白血病、白細胞減少癥、貧血、血小板減少性紫癜等血液系統疾病，對MDS的治療有自己的見解。

1 中醫病因病機

MDS多無明顯誘因，起病隱匿，疾病發展到一定程度后可出現發熱、貧血或出血、肝脾及淋巴結腫大等臨床表現，僅極少數患者無任何相關癥狀[8]。歷代中醫典籍中并無確切的病名，根據其發病特點及臨床表現，可將MDS歸屬為中醫學“虛勞”“血證”“癥積”等范疇。為規范統一，專家共識將其定義為“髓毒勞”，其中，“髓”代表病位，“毒”代表病性，“勞”代表病狀[9-10]。中醫各家對本病的病因病機認識尚未達成一致，如孫偉正[11]認為MDS發病的內因為肝、脾、腎三臟虧虛，外因為邪毒入伏骨髓;劉寶文[12]認為MDS主因脾腎正衰，正邪相爭，正虛難以抵抗邪毒，日久耗氣傷陰，致使氣血生化無力而發病;蔣文明[13]認為MDS以脾腎虧虛為本、熱毒血瘀為標，熱毒內蘊，日久侵入骨髓，致使則臟腑氣血衰敗，發為本病;楊淑蓮[14]則認為MDS以氣血陰陽虧虛為本，以瘀血、痰濁、熱毒為標，標本夾雜;李成銀等[15]認為MDS患者長期陽氣衰弱，導致陰寒邪毒凝聚，內伏成瘀毒阻滯，影響正常的造血功能。總結各家臨床經驗，可以發現本病的病因多與先天不足、疾病耗傷、藥物損傷、飲食中傷等相關，且以脾腎虧虛、氣血陰陽虛衰為基本病機，正虛邪實的發展變化貫穿于疾病的始終。

《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛。”鐘教授認為，人過中年之后正氣漸衰，加之生活工作中長期調攝失宜給予了病邪可乘之機，復感邪毒，內外交攻，發為本病。其病機特點為臟腑虧虛，因虛致毒致病，或久病致虛積毒，熱瘀毒邪阻滯骨髓，影響臟腑功能的正常運轉。脾統血主運化，失于健運則氣血生化乏源，從而導致機體出現頭暈、乏力等貧血癥狀，失于統攝則血溢脈外，出現牙齦出血、鼻出血、皮下出血等出血癥狀;腎藏精主骨，腎精不足導致虛熱內生、陰津耗損，不能促進骨髓造血，貧血程度不斷加重;肝腎同源，肝藏血主疏泄、調暢氣機，肝失條達致氣機紊亂、疏泄失司可影響全身血液的運行和輸布;心藏神主血脈，精血不足則脈管不充，心神失養，表現為精神不佳、易疲勞等。邪毒侵襲骨髓，妨害機體功能，出現發熱等癥狀。故本病的產生與脾、腎二臟密切聯系，與心、肝二臟息息相關。

2 治則治法

2.1? 病證結合，中西并用

辨證論治是中醫學的精髓之一，但單純強調辨證論治已難以適應現代疾病譜。鐘教授臨床過程中強調“識病后辨證，辨證后論治”，應當將西醫辨病與中醫辯證有機結合，融匯貫通，從整體上把握疾病的臨床特點，對患者進行病證同治，如此才能實現同病異治、異病同治。

因MDS病機復雜及發病個體和地域的差異，標準統一[16]的辨證分型尚無法普及實施。鐘教授根據MDS的病因病機及疾病發生發展特點，結合其臨床經驗，認為本病中醫辨證可以概括為“兩期五型”，兩期即疾病緩解期和急性期，五型即脾胃氣虛證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證、邪熱熾盛證、瘀毒阻滯證。急性期的治療目標為改善或緩解癥狀，緩解期的治療著重于減少發作的次數和減輕發病的程度。脾胃氣虛證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證歸為疾病緩解期，主張以扶正為主，常用補中益氣湯、歸脾湯、大補元煎、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸等加減以健脾補腎、益氣養血、滋陰溫陽;急性期常見邪熱熾盛證和毒瘀阻滯證兩型，主張“急則治其標”，務以祛邪為要，常用化斑湯、血府逐瘀湯、鱉甲煎等加減以清熱涼血、活血化瘀、解毒攻邪。

王茂生等[17]研究發現世界衛生組織分型預后積分系統（world health organization classification-based prognostic scoring system， WPSS）評分低危、極低危患者以氣陰兩虛和脾腎兩虛的正虛表現為主，高危、極高危患者以熱毒熾盛和瘀毒內阻的邪實表現為主。鐘教授認為，治療本病當病證結合，中西并用，對于WPSS評分低危、極低危的患者，治療當以扶正為主，輔之祛邪，著重中醫藥治療;對于WPSS評分高危、極高危的患者則“急則治其標”，治療應首先祛邪，兼顧扶正，以應用西醫治療方案為主，快速改善癥狀，輔以中醫中藥調理;介于兩者之間的患者則標本同治，扶正祛邪并重。此外，二代測序技術已成為近年來MDS精確診治的新起點[18-19]，鐘教授認為將來可以借助現代新興醫學技術進一步提高中醫辨證的精確度，真正做到中西優化，病證結合。

2.2? 扶正祛毒，動態論治

有學者發現在MDS疾病初期或低危型MDS中，骨髓中的病態造血細胞所占比例較低，且惡性克隆尚未形成優勢，表現為類似中醫“正虛型”為主的臨床癥狀，但隨著疾病進展致MDS疾病后期或高危型MDS，病態造血細胞逐漸形成惡性克隆性優勢，則表現為類似中醫“瘀毒型”為主的臨床癥狀[20]。鐘教授認為MDS屬本虛標實，虛與毒互成因果形成惡性循環，初期以正虛為主導，隨著疾病的進展，致使正愈虛毒愈多，最后發展至“瘀毒”為主的階段。隨著正虛邪毒的彼此消長，疾病發展過程中各證型之間也相互轉變，若正弱邪退，則熱毒熾盛或瘀毒內阻證可轉為氣陰兩虛或脾腎兩虛證，病勢趨好;反之，若正不勝邪則病勢愈差。因此，扶正祛毒是貫穿本病治療過程的基本治法。故鐘教授認為在疾病發展的不同時期，需要動態權衡扶正與祛邪的比重，或扶正為主，或祛邪為要，或扶正與祛毒并重。在臨床中只有因時因地因人制宜，動態把握正虛與邪毒的變化，才能因證論治。

2.3? 化裁古方，靈活應用

鐘教授根據MDS脾腎氣血不足、瘀毒內滯的基本病機，對《瑞竹堂經驗方·婦人門》八珍散進行加減，制方“芪貞補血湯”，全方組成為：黃芪30 g，女貞子、黨參、黃精各20 g，當歸、熟地黃、茯苓、白術各15 g，川芎、陳皮、大棗、制何首烏、桑椹各10 g，鹿角霜、阿膠、甘草各6 g，皂礬1.2 g。其組方精妙，具有健脾益氣、養血填精之功效。該方重用黃芪，與當歸合用取當歸補血湯之義，有益氣生血之效;阿膠、女貞子、黃精、熟地黃、制何首烏、桑椹、鹿角霜能滋陰養血、填精益髓;黨參、茯苓、白術能健脾益氣;當歸、川芎、陳皮能行氣活血化瘀，且防滋膩戀邪;加少量皂礬，既可解毒攻邪，又可補血扶正。現代藥理學研究[21-26]發現，黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草、當歸、熟地黃、女貞子、黃精等藥物多具有調節機體免疫、抗炎、抗腫瘤及抗氧化等功能，川芎、阿膠還具有升白細胞、升血小板的功能。偏陽虛者可加淫羊藿、菟絲子以壯陽;偏陰虛者去鹿角霜，加山藥、龜甲膠以滋陰;若熱毒熾盛、動血耗血，可合用《溫病條辨·上焦篇》化斑湯加減以清熱涼血解毒;若久病入絡或瘀毒偏重，可加桃仁、紅花、水蛭等活血逐瘀、去瘀生新。

3 醫案

3.1? 醫案一

唐某，男，63歲，2019年10月28日初診。主訴：頭暈乏力3月余。患者自述2019年7月始無明顯誘因出現頭暈乏力、活動后氣促，休息后氣促緩解，未予重視，在家休息癥狀未見緩解，遂于當地某三甲醫院就診，完善相關檢查，血常規示白細胞9.02×109 g/L，紅細胞3.6×1012 g/L，血紅蛋白74 g/L，血小板30×109 g/L。為進一步診查予辦理住院，完善骨髓穿刺檢查，結果示：考慮MDS難治性貧血伴環狀鐵粒幼紅細胞增多。患者拒絕化療，予調節免疫、促紅細胞生成、升血小板、輸注成分血、抗感染等治療，癥狀好轉后出院。為求中醫藥治療，今來本院就診，癥見：頭暈乏力，活動后氣促，面色少華，精神欠佳，易疲勞，納食較少，夜寐差，入睡困難，小便可，大便稀，未見皮下瘀斑、鼻衄、齒衄、發熱等癥。舌淡，苔白，脈滑細。2019年10月28日于本院血常規示白細胞7.34×109 g/L，紅細胞3.2×1012 g/L，血紅蛋白67 g/L，血小板53×109 g/L。西醫診斷：MDS難治性貧血伴環狀鐵粒幼紅細胞增多;中醫診斷：髓毒勞，脾腎兩虛證。治以健脾祛濕、補腎填精。方用參苓白術散合右歸丸加減，具體用藥：黨參15 g，茯苓15 g，白術10 g，黃芪30 g，陳皮10 g，法半夏10 g，白扁豆10 g，熟地黃20 g，當歸10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，川牛膝20 g，淫羊藿10 g，海螵蛸10 g，黃精20 g，靈芝20 g，桑椹20 g，甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。

二診：患者服藥后自覺癥狀較前改善，精神、納食尚可，大便成形，夜寐改善，仍頭暈乏力;前方基礎上黃芪加量至50 g，靈芝加量至30 g，加用川芎10 g，赤芍10 g，繼予7劑。

三診：患者精神尚可，食納一般，頭暈乏力較前減輕，夜寐尚可，二便正常，2019年11月11日于本院復查血常規示白細胞6.84×109 g/L，紅細胞3.54×1012 g/L，血紅蛋白73 g/L，血小板79×109 g/L。繼用上方14劑。

四診：患者精神、納食一般，活動后頭暈乏力，余癥大致同前，2019年11月25日于本院復查血常規示白細胞5.62×109 g/L，紅細胞3.70×1012 g/L，血紅蛋白76 g/L，血小板88×109 g/L。上方基礎上加用女貞子、菟絲子、肉蓯蓉各15 g，予14劑。

后患者未來復診，電話隨訪，患者自覺癥狀較前緩解，未復查血常規，囑其定期復查，堅持治療。

按：本案患者明確診斷為MDS，因患者拒絕化療，西醫采用對癥支持治療，貧血癥狀明顯，予以成分輸血等處理，雖然可以改善癥狀，但沒有從根本上解決問題，維持時間短，每隔一段時間需要輸一次血，還需輔以祛鐵治療。經中醫藥治療后，患者自覺癥狀改善，實驗室檢查指標血紅蛋白數值、血小板數值有所提升，雖然不能根治MDS，但患者生活質量提高，以最小程度的痛苦帶病生存，也不失為一種積極的治療方案。

患者為中老年男性，隨著年齡的增長，腎陰腎陽逐漸虧虛，正氣不足，營衛失司，此時邪毒內侵，進一步耗傷正氣，發為髓毒勞。患者腎陰腎陽不足，骨髓造血出現障礙，脾失健運，氣血生化乏源，清陽不升不能上榮頭目，則見頭暈;脾氣不足不能運化水濕，留滯中焦，故納少;氣血虧虛不足以榮養周身，心神失養，表現為神疲乏力、夜寐差。結合舌脈象，當辨為脾腎兩虛之證。治療當以健脾祛濕、補腎填精為法。方中黃芪補中益氣;茯苓、白術健脾利水;陳皮、法半夏理氣和中，配以白扁豆健脾化濕;當歸養血活血;熟地黃、川牛膝、淫羊藿、桑椹養血填精、補腎益髓;柴胡配黃芩調和表里;炙甘草調和諸藥。以上藥物合用，共奏療效，使脾腎得補。二診癥狀改善，加用川芎、赤芍以養血活血;三診繼用前方鞏固療效;四診增予女貞子、菟絲子、肉蓯蓉進一步填髓補腎。本案從脾腎論治MDS，“腎為先天之本”“脾為后天之本”，脾、腎二臟功能恢復正常，氣血得以生成和運行。

3.2? 病案二

肖某，女，43歲，2019年9月23日初診。主訴：反復頭暈乏力1年。患者訴1年前無明顯誘因反復出現頭暈乏力，2019年8月于當地某三甲醫院就診，血常規提示三系減少，白細胞3.73×109 g/L，中性粒細胞1.91×109 g/L，紅細胞2.78×1012 g/L，血紅蛋白70 g/L，血小板14×109 g/L;骨髓穿刺檢查示：符合MDS伴原始細胞增多，建議做細胞遺傳學及分子生物學等相關檢查進行預后評估（原始血細胞12%）。遂住院治療，經抗感染、糾正貧血、預防出血、改善循環等對癥處理后病情好轉出院。為求中醫藥治療來本院門診就診，癥見：神疲乏力，貧血貌，偶有頭暈，無寒熱，刷牙時牙齦出血，未見皮下出血點，納呆，夜寐可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈細。2019年9月23日于本院血常規示白細胞3.69×109 g/L，中性粒細胞1.85×109 g/L，紅細胞2.90×1012 g/L，血紅蛋白88 g/L，血小板92×109 g/L。西醫診斷：MDS伴原始細胞增多，中醫診斷：髓毒勞，氣血兩虛證。當以益氣養血為法。方用芪貞補血湯加減，具體用藥：黨參15 g，黃芪30 g，茯苓20 g，白術20 g，防風10 g，白扁豆10 g，柴胡15 g，陳皮10 g，炒麥芽15 g，雞內金10 g，熟地黃15 g，當歸10 g，靈芝30 g，黃芩10 g，甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。

二診：患者服藥后頭暈癥狀較前改善，但仍感乏力、納差;于上方基礎上加用山楂20 g，予10劑。

三診：患者癥狀較前緩解，精神尚可，納食較前增多，夜寐安，二便調;2019年10月08于本院復查血常規示白細胞3.92×109 g/L，中性粒細胞2.08×109 g/L，紅細胞3.17×1012 g/L，血紅蛋白94 g/L，血小板109×109 g/L。于二診基礎上加用淫羊藿、杜仲、骨碎補各10 g，繼予10劑。

1周后電話隨訪，患者訴精神一般，無明顯頭暈乏力，納食尚可，二便如常。囑患者定期復查血常規、就診，繼續服用中藥維持治療。

按：本例患者MDS診斷明確，經相關西醫治療后病情好轉，但仍有神疲乏力、頭暈、納差等表現，經中醫藥調理后癥狀改善。

患者為中年女性，以乏力、納少為主癥，同時見頭暈。患者身患MDS，骨髓造血出現障礙，西醫治療方案進一步損傷氣血。該患者正氣虛損，脾胃虛弱，運化失常，故見納少;形神失養、清陽不升，則現神疲乏力、頭暈。治宜益氣養血。方中黃芪益氣升陽，合當歸、靈芝益氣生血;茯苓、黨參、山藥、白術、炙甘草健脾益氣;防風、白扁豆祛濕健脾;當歸、赤芍、川芎養血活血，暢通氣血;熟地黃益精養血;陳皮理氣調中;山楂、炒麥芽、雞內金健胃消食;柴胡配黃芩調和表里;炙甘草調和諸藥。諸藥聯用，共奏益氣養血之功。二診患者脾胃運化功能尚未恢復，加用山楂健脾消滯;三診時患者癥狀改善，予以淫羊藿、骨碎補、杜仲補腎溫陽。藥以對證，治療效果明顯。

4 結語

MDS的治療需長期使用藥物，相對于西醫藥治療，中醫藥治療效果已得到臨床驗證，且副作用小，治療費用大多數人經濟條件允許，可接受度高，具有優勢。根據臨床經驗，鐘教授認為本病中醫辨證可以概括為“兩期五型”，擬方芪貞補血湯，并以此方為基礎，動態論治，臨床用藥隨證加減變化，使得治療能取得良好的成效。同時，本病與脾、腎二臟密切相關，故治療過程中需注重脾胃功能的調理和養護。治療本病當病證結合，中西并用，根據病人的實際情況采用個體化治療，效果更佳。

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（本文編輯? 賀慧娥 黎志清）