腓骨長肌前半肌腱用于膝關節前交叉韌帶單束重建療效

王政 傅利峰

韌帶重建過程中移植物的選取一直存在爭議，臨床上移植物來源主要包括自體肌腱韌帶、同種異體韌帶和人工合成來源，不同移植物各有優勢。自體肌腱是前交叉韌帶重建最常用的移植物來源，主要包括腘繩肌、帶骨髕腱、跟腱等［1］。但考慮到取腱處并發癥、肌腱質量存在明顯個體差異等［1］，移植物短缺經常發生，特別對于多發韌帶損傷的患者。根據生物力學實驗研究，腓骨長肌前半部分肌腱（AHPLT）具有與腘繩肌相近的生物力學強度［2］，可用長度適宜，且位置表淺，獲取方便，是潛在的較好自體移植物來源選擇。近年來逐步被部分學者所使用［3］，但臨床報道較少，需進一步研究評估其韌帶移植物的臨床療效。本文探討AHPLT移植重建前交叉韌帶（ACL）的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年2月至2016年6月本院行ACL單束重建的患者33例，男21例，女12例；年齡20～43歲，平均（26.3±6.3）歲。左膝20例、右膝13例，受傷原因：籃球傷13例，足球傷8例，車禍外傷8例，羽毛球傷2例，其他外傷2例。疼痛和膝關節不穩是術前最主要的癥狀，術前患膝平均VAS評分（3.81±2.3）分，平均Lysholm評分（91.1±5.1）分。手術均由同一骨科醫師團隊完成。（1）納入標準：①單側ACL斷裂或松弛導致關節不穩；②無膝關節創傷骨折史、手術史及影響膝關節功能的疾患如嚴重骨關節炎、膝關節結核、絨毛結節性滑膜炎等；③無嚴重的基礎疾病，能耐受手術；④術前同側踝關節功能良好。（2）排除標準：①膝關節其他結構損傷如脛骨平臺骨折、PCL斷裂、側副韌帶損傷或斷裂、半月板破裂等影響膝關節功能；②患者未成年，脛骨近端及股骨遠端骨骺未閉；③踝關節功能不良；④放棄手術治療或依從性不良、隨訪困難者。

1.2 手術方法 （1）腓骨長肌獲取：使患肢同側的足趾屈、外翻，觸摸腓骨長肌肌腱走行，以外踝為標志，在其后上方做一長約2～3 cm的斜型切口，用血管鉗逐步分離皮下筋膜，識別腓骨長肌后，用直角血管鉗將其分離，然后將其中間縱行切開，取其前半部分，遠端編制縫線后將其切斷，套入取腱器，向上推，取出肌腱，剔除肌肉，減除連接部絲狀無效肌腱后，將其編成4股備用，編制后移植物平均長度（6.4±0.8）cm，平均直徑（7.9±0.9）mm。（2）韌帶重建：采用關節鏡下膝關節ACL單束重建技術，取膝關節前內，前外側入路，切口長于8 mm，常規鏡下探查ACL的完整性及張力，以及內外側半月板，后交叉韌帶，關節軟骨等重要結構，清理關節內滑膜，積血及韌帶殘束。經內側切口，識別ACL股骨側足印區，股骨后壁定位器定位后，按ACL解剖起始插入部中心打入帶尾孔導針，4.5 mm鉆頭擴髓，根據移植物直徑不同選用直徑7～10 mm的鉆頭打入25 mm深度，建立股骨隧道，引入5號愛惜邦線備用。清理脛骨平臺的韌帶殘端，顯露平臺足印區，參照外側半月板前角確定隧道的中心位置，以脛骨定位器，55°角度定位后，在脛骨結節內側縱行切開長約2 cm的切口，打入導針，4.5 mm鉆頭擴髓后，將反向鉆頭經脛骨隧道插入關節內后，反向鉆孔，建立脛骨隧道，長約25 mm，引入5號愛惜邦線備用。將制備好的自體移植物經前外側入路向股骨、脛骨側拉入。股骨側用2.5 cm袢鋼板固定，拉緊肌腱后屈伸膝關節20次，固定脛骨側鋼板。

1.3 術后處理及康復訓練 術后立即冰敷，減少關節疼痛與腫脹，支具伸直位固定。術后0～3周，鼓勵患者行踝泵練習、股四頭肌等長收縮，直腿抬高訓練提高關節的活動度和功能；術后4～6周所有患者達全關節活動，支具保護下負重至少在術后4周，術后3個月慢跑，對抗性運動至少在術后9個月。

1.4 療效評定及隨訪方法 術后患者定期門診隨訪，時間分別為術后1個月，3個月，6個月，12個月，此后每隔一年復查。門診評估包括膝關節的疼痛（VAS），功能（Lysholm）及穩定性（Lachman test），取腱處踝關節評估包括AOFAS評分及外翻肌力改變，記錄其他指標及術后并發癥。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者隨訪24～35.9個月，平均隨訪（30.2±3.9）個月。患者無疼痛，未發現嚴重膝關節僵硬，術后早期2例患者出現膝關節腫脹，發熱，最高體溫分別為39℃、38.6℃，C反應蛋白（CRP）>200 mol/L，切口均獲得Ⅰ期愈合。末次隨訪，患膝關節疼痛及功能較術前明顯改善［Lysholm （90.1±5.9） vs （66.1±5.3）；VAS （0.21±0.42） vs （3.81±2.3）］，差異有統計學意義（P<0.05）。31例患者Lachman test檢查陰性，2例患者輕度松弛，但無明顯不穩主訴。踝關節AOFAS評分（97.1±2.6）分，32例患者外翻肌力V級，3例女性患者在外翻時有輕微拉扯感，其中1例外翻肌力IV級。

3 討論

膝關節交叉韌帶重建中，自體腘繩肌腱具有生物力學性能好，術后臨床效果改善明顯，并發癥少等優點，是目前國內外韌帶重建最常用的移植物選擇。生物力學研究表明，四股腘繩肌腱的最大載荷優于正常ACL，強度與帶骨髕腱相當［4］。MARK等［5］用自體腘繩肌進行ACL解剖重建，2年隨訪發現，患者膝關節功能Lysholm及IKDC評分分別為89.7分及93.1分，較術前44.6分及53.4分顯著提高，且關節前向穩定性良好。WEBSTER等［6］進行一項臨床隨機對照研究比較髕腱和腘繩肌移植物的臨床效果，隨訪15年，臨床效果滿意，兩組功能評分無顯著差異，影像學顯示無明顯骨關節炎征象。但相比與帶骨髕腱取腱處疼痛、髕腱攣縮等并發癥［7］，腘繩肌腱獲取后，膝前痛、伸膝障礙等嚴重并發癥較少。然而，在臨床實踐過程中，腘繩肌肌腱短缺經常發生，盡管有報道，腘繩肌質量與人體的一些參數有關，包括身高、體重、BMI、大腿直徑等［1］，考慮到個體差異明顯，該方法穩定性不高，且由于缺乏經驗或技術失誤，臨床實踐過程中，獲取的腘繩肌質量下降而導致移植物短缺時常發生，特別用于ACL雙束重建，PCL重建及多發韌帶損傷的重建，移植物太短，太細，不能滿足重建的要求。

雖然可以采用同種異體肌腱或人工韌帶替代，但考慮到價格昂貴、疾病傳播、相容性差等缺點，臨床仍未廣泛采用。因此，當自體腘繩肌無法滿足重建要求時，尋找其他可以替代的移植肌腱顯得非常重要。

近年來，自體腓骨長肌（PLT）肌腱移植物也逐漸被一部分醫師所采用。生物力學顯示，腓骨長肌肌腱的平均極限強度為（322.35±63.18）N，與半腱肌的強度相近，優于股薄肌，且肌腱的有效長度適中，能夠作為前交叉韌帶替代物［2］。根據臨床經驗，作者認為腓骨長肌是較好的自體移植物來源。首先，腓骨長肌位于外踝后方，位置表淺，相比腘繩肌更易顯露；其次，相比腘繩肌鵝足止點復雜的解剖結構，腓骨長肌周圍無重要神經、血管、深筋膜等纖維結締組織，獲取肌腱相對容易；最重要的是，腓骨長肌肌腱具有足夠的強度維持術后膝關節的功能穩定。Albert等進行老年尸體生物力學研究，測量腓骨長肌的最大載荷為2483N，認為其可作為移植物用于韌帶重建［8］。部分國內學者用PLT重建內側髕骨韌帶治療髕骨不穩，術后隨訪14個月，所有患者無復發，癥狀緩解，關節功能效果滿意［3］。CAO等［9］報道用PLT進行ACL重建的35例患者臨床經驗，重建后膝關節功能良好。PLT對前足跖屈，踝外翻及足弓維持具有重要作用［10］。國外有研究報道，切取整條腓骨長肌會造成肌力下降，引起關節不穩，因此采用其前半肌腱，盡可能避免踝關節功能障礙［11］。另外根據腓骨長肌生物學特點，決定其更適合作為韌帶加強或用于膝關節單束重建，因單用AHPLT移植物進行傳統擠壓釘技術重建，有造成長度不足的風險。本資料隨訪發現用AHPLT進行膝關節ACL單束重建能顯著提高患膝術后的穩定性和功能且獲取AHPLT后無明顯的踝關節并發癥。