基于豬膏解毒功效的《金匱要略》“諸黃，豬膏發煎主之”再認識

北京中醫藥大學中醫學院 北京 100029

豬膏發煎出自《金匱要略·黃疸病脈證治第十五》，原文為：“諸黃，豬膏發煎主之。豬膏發煎方：豬膏半斤，亂發如雞子大三枚。上二味，和膏中煎之，發消藥成，分再服，病從小便出。”后世注家及規劃教材均認為豬膏的主要功能為補虛、潤燥，進而將豬膏發煎解讀為專為胃腸燥結萎黃而設的方劑，但如此解讀則限制了該方的應用范圍。本文擬通過對歷代本草及相關醫學文獻、非醫學文獻的研究挖掘，闡述豬膏的解毒功效，從而重新審視豬膏發煎，對其功效主治進行再認識。

1 豬膏發煎的古今應用

1.1 古代臨床應用 豬膏發煎自古臨床應用頗多，如《外臺秘要》第四卷《諸黃方一十三首》：“仲景《傷寒論》諸黃，豬膏發煎主之方。豬膏（八兩），亂發（大如雞子一枚）。右二味，納發膏中煎之，發消盡研，絞去膏細滓，分二服，病從小便去也。出第十四卷中。《肘后》《備急》、文仲、《千金》《古今錄驗》、深師、范汪同。云：太醫校尉史脫家婢再病，胃中干糞下便瘥，神驗。”[1]此外，史脫治婢一案每為后世注家引用，并云出自《千金》，今本《千金》雖未見此案，但由此可見該案應曾被多種方書收錄，只惜今人未能得見。史脫其人，載于南宋張杲[2]《醫說》：“史脫，不知何郡人，器性沉毅，志行敦簡，善診候，明消息，多辯論，以醫精專拯療工奇，拜太醫校尉，治黃疸病最為高手。”可見其運用豬膏發煎治療黃疸的“神驗”并非偶然為之。遺憾的是，宋前古籍亡佚甚巨，史脫一門醫術后世已不見傳。

宋后此方用于臨床治黃的記載有三：一是徐忠可《金匱要略論注》載：“予友駱天游，黃疸，腹大如鼓，百藥不效，用豬膏4兩，發灰4兩，1劑而愈。”[3]既然“百藥不效”，而“終用豬膏發煎取效”，可見其功效卓著。

之后《心太平軒醫案》有一案：“余母向患疸癥，身面眼目俱黃，屢服清理濕熱藥，罔應。乃延澹安伯（徐錦，字淡安）診治，謂余曰：‘此非煎劑所能奏功，《金匱》治黃疸諸方，惟豬膏發煎用之累效矣。’并囑云：‘此膏初服易吐，宜漸加增，早晚服一調羹。’如法熬就，服未半料而黃退身康，至今猶感佩大德。侄臥云識。”[4]

徐錦對于豬膏發煎的使用頗有心得，通過查找后發現，徐氏之學應來自其師顧西疇所傳。《顧西疇方案》亦記載有豬膏治黃的醫案，患者“陽虛濕熱已成黑疸”，顧氏認為“草木無情，不能料理”，故以豬膏發煎治之：“豬膏，亂發雞子大三團，洗潔，以豬膏入亂發微火熬勻，分五六日或六七日服。”[5]在豬膏發煎流傳漸少的情況下，正是師門內的傳承授受才使徐錦產生了“《金匱》治黃疸諸方，惟豬膏發煎用之累效”的斷言。由上述醫案可見，豬膏發煎在古代常被臨床應用且具有肯定的療效。

1.2 近現代解讀 近現代以來，臨床醫生往往擔心服用豬膏會對血脂控制產生不利影響，在給肝膽疾病患者使用豬膏發煎時心存畏忌，故而豬膏發煎在現代臨床應用及研究中逐漸被遺忘。但事實上，這種“遺忘”主要是由于對豬膏發煎功效和主治的不理解而導致。后世注家及國家規劃教材均認為豬膏的主要功能為補虛、潤燥，進而將豬膏發煎解讀為專為胃腸燥結萎黃而設的方劑，但如此理解，則與仲景所言的“諸黃”這一寬泛的適用范圍相矛盾。

在將近兩千年的歷史流傳過程中，歷代注家對仲景原文的解讀在不同時代流變不已，必須回歸當時的語言環境和時代背景方能澄清其本意[6]。而上述條文解析，完全是基于“以方測證”的逆向解讀，存在兩個明顯的不足：一是回避了“諸黃”的解讀，將豬膏發煎限定于胃腸燥結之萎黃證，大大限制了本方的臨床應用范圍及應用價值，進而導致本方慢慢被后世所忽略或遺忘；二是將豬膏的功效局限性地解讀為“潤燥通便”，而忽略了古人對豬膏功效的傳統認識。

2 豬膏的解毒功效

2.1 豬膏解毒的古籍依據 豬膏，即豬科動物豬的脂肪油，現在一般認為其功效為補虛、潤燥、解毒，但“補虛潤燥”提及較多，“解毒”常被忽視。細考古籍，“解毒”實為豬膏功效中最早被記錄者，并且在很長一段時間得到大量的臨床運用。李時珍[7]《本草綱目》引《名醫別錄》云：“豬脂膏，主煎諸膏藥，解斑貓、芫青毒。”又自云：“解地膽、亭長、野葛、硫黃毒，諸肝毒，利腸胃，通小便，除五疸水腫……”《千金寶要》提出“中惡并蠱毒，溫二升豬肪頓服之”[8]的豬膏解毒之法。《肘后備急方》亦有“治食野葛毒，溫豬脂一升飲之”[9]的記載。

非醫學著作中也大量記載“豬膏解毒”。北魏《齊民要術》、宋代《虎鈐經》、元代《農桑輯要》均記載以臘月豬脂煎雄黃、頭發，外用治療皮膚瘡疥腫毒[10-12]。宋代《夷堅志》云：“豬肪脂能制硫黃。”[13]《續世說》記載道士服劇毒丹藥后“腹堅不食將死”，道醫“以豬肪、楮漆下之”[14]，遂轉危為安。

“豬膏解毒”的用法，直至晚清仍廣泛流傳于民間。據光緒年間《廣東歷代方志集成·高州府部》記載，草菠蘿“食之殺人”，解毒有二法：“蕹菜漿灌之愈，或以豬膏白糖飲之亦愈。”[15]其中的蕹菜，《南方草木狀》載其“能解冶葛毒”[16]、《醫林纂要》述其“解蟲毒及砒石毒”[17]，為嶺南醫學乃至東南亞各國傳統醫學的解毒要藥，而豬膏與之并列，“飲之亦愈”，可見其解毒功效卓著。《吳川縣志》記載一種名為兜鍪蟲的劇毒蟲類，“農夫以手殺之，不數十，手爛矣。鴨能食，然多食亦死，惟先飼以豬膏乃不死”[18]，亦體現了豬膏解蟲毒的作用。

可見，從漢末佚書到明清集大成之本草著作，從醫學典籍到廣為流傳的各地方志，均大量記載了豬膏解毒之功效，且尤其擅長于解除各種動物、植物、礦物帶來的毒性損傷。

分析豬膏解毒的機制，應與其性涼而利下有關。中醫一般認為各種蟲毒、金石毒多偏屬于熱性，而豬膏的藥性偏涼，同時具有利腸胃、通二便之功，故可促進毒性物質的排出。當然，這些也只能初步解釋古人記載的豬膏解毒的現象，其更多的解毒機制還需設計相應的實驗研究進一步探索。

2.2 豬膏解毒與黃疸證治 仲景在《金匱要略》黃疸病篇中雖未提出過解毒的概念，但卻運用了以解毒為主要功效的豬膏治療 “諸黃”。后世挖掘其治黃思想內涵，并在此方面有所發展。例如，元代朱丹溪[19]在《丹溪心法》中提出黃疸治療“分利為先，解毒次之”，明確將解毒列為僅次于分利的黃疸治療大法。清代《急救廣生集》有一黃疸方，言“拔去積毒即愈”[20]，可見解毒亦為黃疸重要治則之一。

現代醫學認為，黃疸是由于各類不同因素導致膽紅素升高而引發的癥狀，其中一個重要因素就是各類肝臟毒性物質造成的肝損害。近年來研究顯示，天然藥物、食物的毒性中最常見、最典型的就是肝毒性，臨床上每年均可見大量藥物性肝損傷患者，且常出現黃疸[21]。例如，前文提到豬膏可解的“斑蝥毒”，同樣具有肝毒性。現代研究證實，以斑蝥提取物為主要成分的多種抗癌藥物，均具有不同程度的肝毒性，可引發肝損傷而導致黃疸[22]。由此可見，治療黃疸確實需要解毒，豬膏解毒的功能與黃疸的病機及治則治法相吻合。

3 對豬膏發煎功效及主治范圍的再認識

3.1 仲景對黃疸病因病機的認識 根據《傷寒論》及《金匱要略》條文，首先，“黃家所得，從濕得之”“小便不利”或“小便難”是“身必發黃”之前提，方后注提出中病反應為“（茵陳蒿湯）小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”；（硝石礬石散）“病從大小便去，小便正黃”；（豬膏發煎）“病從小便出”[23]。此外，仲景亦有“當下之”的大黃硝石湯等，不論是“從濕得之”“但利其小便”，還是通下法，通利二便是仲景治療黃疸的重要法則。現代醫學也認為，膽紅素排出途徑是以糞膽原形式從大便排出，及以尿膽原形式從小便排出。

其次，從《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》第1條“脾色必黃，瘀熱以行”、《傷寒論》第236條“陽明病，……小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”、《傷寒論》第262條“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”等可以看出，“瘀熱在里”或“瘀熱以行”是仲景論述發黃的核心病機之一。仲景這一論斷得到后世普遍認同，如北宋《太平圣惠方》有言“瘀熱與宿谷相搏……故身體面目皆變黃色”[24]；當代肝病大家關幼波根據“瘀熱以行”理論，提出“治黃必治血，血行黃易卻”[25]；名老中醫施維群教授亦將“治血”列為黃疸三大治則之一[26]。

3.2 豬膏發煎的解毒、消瘀、通利功效 亂發消瘀通利之功自古即為本草著作所記載。據《神農本草經》：亂發“主治五癃，關格，不得小便，利水道。”[27]《日華子本草》亦有血余“煎膏長肉，消瘀血也”[28]的記載，《本草思辨錄》中更直言：“亂發引入下焦血分，消瘀通關格利水道。”[29]豬膏亦有消瘀、利水、通二便的功能，《本草綱目》言其可“利腸胃，通小便，除五疸水腫，生毛發，破冷結，散宿血，利血脈，散風熱，潤肺”[7]。利血脈，即消瘀活血之意；利腸胃，通小便，即為通利二便之功。由此可見，由豬膏和亂發組成的豬膏發煎具有“消瘀、通利”之功，能夠從消瘀、通利二便等方面治療黃疸。再結合前述仲景時代對豬膏解毒功效的認識，可以得出結論豬膏發煎的主要功效應為解毒、消瘀、通利。可以說，該方囊括了各種不同黃疸的共同治療環節，符合仲景醫學對于黃疸治療原則的認識，治療范圍也不應局限于燥結萎黃一癥。

3.3 對“諸黃”范圍的再認識 雖然仲景在《金匱要略》中明言豬膏發煎是為“諸黃”而設，但后世注家對其解讀逐漸變化，最終應用范圍由廣泛的“諸黃”轉變為“胃腸燥結萎黃”。但前文已述，大量古籍顯示，當時中醫對于豬膏的認識，始終以“解毒”為其主要功效，而非潤燥補虛。因此，以“胃腸燥結之萎黃證”概括豬膏發煎的應用范圍，恐非仲景原意。

仲景未明確提出豬膏發煎治療何種黃疸，而用“諸黃”二字概括。“諸”字有眾多、所有之意。《后漢書·卷三·肅宗孝章帝紀》中有：“諸以前妖惡禁錮者，一皆蠲除之，以明棄咎之路。”[30]此處“諸”字為所有、一切之意。仲景在《傷寒論》《金匱要略》正文中，“諸”字凡21見，其意皆為“所有、各種”，如諸四逆厥者、諸病在臟、諸藥、諸肢節、諸不足、諸疾痛等。因此，“諸黃”應指各種各樣的黃疸，而不是某一種黃疸。有部分學者認為此處必有脫簡，“諸黃”二字后應有“虛羸便結者”之類的描述，但這僅僅是一種缺乏依據的猜想。

再觀該篇其他治療黃疸所用方，仲景均明確指明該方用于何種類型黃疸，如茵陳蒿湯治療谷疸，梔子大黃湯治酒疸，硝石礬石散治女勞疸。總覽全篇布局，前部詳述某種黃疸以某方治療，而后部加入一條“諸黃，豬膏發煎主之”，可見豬膏發煎所治“諸黃”并非單指某一類型的黃疸，而應為多種黃疸。除了包括本篇所述黃疸類型（谷疸、酒疸、女勞疸）之外，還包括其他原因導致的多種黃疸，并且尤其側重于黃疸病篇前部未詳及治法的各類少見黃疸，如各種動植物、礦物藥的肝毒性誘發的黃疸等。這一推測既符合《金匱要略》“黃疸病”篇布局安排的內在邏輯，又遵循了“諸黃”二字的字詞含義，且更符合仲景時代對豬膏解毒功效的認識。

現代研究顯示，豬膏發煎能夠改善四氯化碳（carbon tetrachloride，CCl4）等肝毒性藥物引起的藥物性肝損傷模型大鼠的肝功能及膽紅素代謝[31-32]，也說明豬膏發煎對于肝毒性藥物引起黃疸的治療作用。

4 結語

綜上所述，古代醫案記載顯示了豬膏發煎良好的臨床療效，但近現代以來其應用范圍逐漸減小，未得到應有的重視。通過對古籍的梳理，可以發現豬膏具有“解毒”這一重要功效，因此豬膏發煎的主要功效應為解毒、消瘀、通利，該方的條文及藥物組成充分體現了仲景對豬膏、亂發二藥的認識，其主治范圍應包括各類原因引起的黃疸，尤其側重于《金匱要略》黃疸病篇前部未詳及治法的各類少見黃疸，如動植物、礦物藥的肝毒性誘發的黃疸。在此文獻研究的啟發下，進一步開展對豬膏發煎治療黃疸的效果和機制的研究，或將為臨床治療黃疸提供新的思路和方法。