胎糞吸入綜合征發病機制與治療進展

滕鳳春

（來賓市興賓區人民醫院，廣西 來賓，546100）

1.什么是胎糞吸入綜合征

胎糞是一種黏稠且沒有任何味道的墨綠色液體，在妊娠10-16 周左右的胎兒胃腸道中出現，包括胎毛、血液、羊水、細胞碎屑、黏液、胰液、胃腸道分泌物、膽汁、膽酸等物質[1]。當胎兒出現宮內窘迫時，會因為慢性缺氧導致胎兒肛門括約肌松弛，從而使得胎糞排入羊水。一旦胎兒在出生時吸入胎糞，便會導致肺部表面活性物質失去活性，氣道堵塞，繼而發生缺氧、通氣障礙、肺水腫、呼吸急促等癥狀，嚴重還會出現持續肺動脈高壓、肺出血、肺不張、顱內出血、缺氧缺血性疾病等多器官受損，這便是胎糞吸入綜合征[2]。

2.胎糞吸入綜合征發病機制

現階段關于胎糞吸入綜合征的發病機制尚未十分明確，主要有以下幾點影響因素：①過期產：相關研究顯示，胎糞吸入綜合征多見于足月和過期產兒，提示該疾病與過期產有顯著相關性。在妊娠小于37 周時，出現胎糞性羊水的概率極小，而當妊娠超過42 周后，羊水胎糞污染的機率則會提升至30%，分析其原因可能與過期產兒胎盤老化有關。在妊娠達到38 周時，胎盤功能便會逐漸老化，直到妊娠40 周為極限，而后便會出現胎盤功能障礙，此時胎兒極易出現胎兒窘迫[3]。②宮內李斯特菌感染：這是一種細胞內寄生菌，會累及胎盤、羊水和宮腔，且很容易在胎便內繁殖，使得胎便呈稀薄狀，當腸道蠕動較弱或是肛門括約肌松弛時便會出現羊水胎糞感染[4]，此時孕婦即便早產，也有較高的概率會出現胎糞吸入綜合征，一旦并發宮內感染，則會大大增加胎兒發生宮內窘迫的危險性。③孕婦為過敏性體質：有學者將出現胎糞吸入綜合征新生兒的孕婦與其他正常孕婦相比，結果顯示前者患有過敏性呼吸道疾病的概率明顯較高，且出現胎糞吸入綜合征的患兒發生呼吸道疾病的概率也明顯較高[5]，這一現象的發生原因尚不清楚，還需要進一步詳細研究，但可以明確的是，孕婦的體質與胎糞吸入綜合征關系密切，且影響著其他諸多妊娠期疾病的產生和發展。④孕婦有吸煙史或濫用藥物史，尤其是可卡因，會導致胎兒出現宮內窘迫的概率大幅度增加。⑤其他：高血壓、羊水過少、子癇前期、產程延長等，均會增加胎糞吸入綜合征的發生機率。

從以上影響因素我們可以看出，導致胎糞吸入綜合征的發病機制主要包括以下方面：首先，宮內及分娩過程中胎兒發生缺氧現象，導致皮膚與腸道血流量減少，迷走神經興奮，從而出現腸蠕動增加、腸壁缺血痙攣、肛門括約肌松弛而排出胎糞[6]，缺氧會導致胎兒出現喘息現象，使得胎糞被誤吸入氣道、支氣管或肺泡中，導致氣道機械性阻塞；其次，胎糞吸入后即為異物存在于胎兒肺內，從而誘發肺組織炎癥反應，引起肺細胞不同程度的壞死，并對磷脂酶A2、腎素血管緊張素系統、補體系統和CD14 產生激活效應，進一步加重肺部炎癥。胎糞吸入會影響肺泡表面活性物質合成與分泌，引起肺泡不穩定并增高肺泡表面張力，當肺部炎癥、氣道機械性阻塞、肺泡表面活性物質減少或失活等相互作用下，會使胎兒機體通氣與血流的比值嚴重失調，使胎兒出現肺內分流，在臨床中表現為缺氧、酸中毒與高碳酸血癥，嚴重會引起心力衰竭和呼吸衰竭；最后，當胎糞吸入后出現嚴重缺氧與混合型酸中毒，會增高肺動脈阻力，引起肺血管結構功能的改變與右心壓力升高，當肺動脈壓超過體循環動脈壓，則會導致已經功能性關閉或尚未關閉的動脈導管水平自右向左分流，這就是持續肺動脈高壓產生過程，也會加重肺外分流，同時，因為宮內慢性缺氧而引起的Ca2+內流，不僅會使肺循環阻力增加，還容易引起肺血管平滑肌細胞與成纖維細胞的肥大與增生，引起胎兒在宮內的肺血管重塑[7]，出生后便會出現氣體交換障礙與低氧血癥，如果沒有得到及時有效的處理將危及患兒生命。

3.胎糞吸入綜合征的常見治療方式

3.1 藥物治療鹽酸氨溴索：它是溴乙胺的活性代謝產物，具有降低痰液粘度、促進黏痰溶解、增強黏膜纖維生長和運動的作用，并以此來促進胎糞排出。此外，該藥物還有很好的抗氧化、抑制炎癥反應效果，用于胎糞吸入綜合征的預防和治療均有不錯的效果。在周斌的研究中[8]，將胎糞吸入綜合征患者分為兩組，實驗組在常規治療基礎上加入鹽酸氨溴索，結果顯示患兒的呼吸困難改善時間、肺部啰音消失時間、紫紺消退時間、住院時間明顯縮短，不良反應發生率明顯降低，可見鹽酸氨溴索治療胎糞吸入綜合征效果顯著，具有較高的臨床應用價值。此外，也有相關研究證實，在常規治療中加用鹽酸氨溴索，采用氣管內滴入灌洗的方式，有助于減少吸痰次數，改善患兒血氧飽和度、縮短機械輔助通氣時間和住院時間，進而全面提升患兒療效。肺泡表面活性物質：由肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌，能夠有效穩定肺泡內壓，降低肺泡表面張力，且具有阻止肺塌陷與保護肺功能殘氣量的作用。當胎兒出現胎糞吸入綜合征時，會在很大程度上抑制肺泡表面活性物質的合成與分泌，因此在臨床中可以通過補充外源性肺泡表面活性物質來治療。相關研究表明，胎兒肺泡表面活性物質含量越高，胎糞對其的影響就越小，如果是極高濃度的肺泡表面活性物質還能夠對胎糞中的膽紅素、膽固醇、游離脂肪酸等物質起到抑制作用，由此可見，對于胎糞吸入綜合征患兒，大劑量的多次使用肺泡表面活性物質治療，能夠有效改善肺損傷及氣體交換功能。此外，在常規機械通氣治療基礎上加用肺表面活性物質，使患兒的平均氣道壓更低，順應性更高，從而有效減少呼吸機相關性肺炎、氣漏、敗血癥等并發癥的發生。糖皮質激素：胎糞吸入后患兒肺部會出現強烈的化學性炎癥反應，嚴重還會引起全身炎癥反應，造成多器官功能受損。糖皮質激素有較好的抗炎效果，已經有大量研究文獻表明，糖皮質激素治療胎糞吸入綜合征患兒效果理想，雖然無法改變最終結局，但能夠減少患兒氧療時間與呼吸窘迫時間。現階段臨床中常見的糖皮質激素有布地奈德、地塞米松、甲基潑尼松龍等，在左立旻等人的研究中[9]，探導了吸入性糖皮質激素輔助肺泡表面活性物質治療胎糞吸入綜合征患兒的效果，結果顯示能夠有效緩解臨床癥狀，改善患兒生命體征指標與血氣分析指標，促進肺部炎癥吸收并減少并發癥發生風險。一氧化氮：胎糞吸入綜合征患兒血漿中產生的多種因子都有誘發肺動脈收縮的可能，從而導致持續肺動脈高壓，加重病情惡化，增加死亡率。一氧化氮吸入是現階段治療持續肺動脈高壓公認有效的治療方式，且同樣適用于胎糞吸入綜合征的治療，其作用原理如下：低濃度一氧化氮吸入可以選擇性作用于肺血管，從而有效促進肺血管擴張，改善肺動脈高壓，同時一氧化氮在進入人體后能與血紅蛋白結合，而后很快滅活，因此不會影響到血壓和機體微循環。王藝等人的研究結果顯示[10]，一氧化氮吸入治療與常規治療相比，能夠快速改善患兒的換氣功能與氧合，促使肺動脈高壓明顯下降并縮短機械通氣時間，還能夠同時降低氣胸、肺出血和顱內出血等并發癥發生。

3.2 氣道處理對于胎糞吸入綜合征的預防和治療，均以確保患兒呼吸順暢為首要原則，因此氣道處理很關鍵。需要對新生兒是否需要進行氣管插管胎糞吸引做出正確判斷，即是否有活力，對于無活力患兒，需將連接吸引器的胎糞吸引管直接連接氣管導管，然后用右手食指固定氣管導管在患兒上腭位置，用左手按壓胎糞吸引器產生負壓，進行邊抽吸邊退氣管導管操作，關于復蘇的相關要求如下：①邊抽吸胎糞邊退氣管導管的時間應在5 秒以內，且同時需要常規給氧治療；②如果一次抽吸后沒有胎糞，則不再重復操作；③抽吸一次后仍有胎糞，可重復操作但需要注意患兒心率變化，一旦心動明顯過緩，則需立即采取正壓通氣治療；④對于較粗的胎糞顆粒，可以采取反復多次生理鹽水沖洗的方式將其稀釋，但反復沖洗會延長復蘇時間，稀釋肺泡表面活性物質，故非必要不選擇。

3.3 氧療對于胎糞吸入所導致的患兒低氧血癥，氧療是最常用也是最直接有效的治療方式，通常目標動脈血氧飽和度為90%-95%之間，或是動脈血氧分壓達到50-90mmHg，有學者認為，過高的動脈血氧飽和度會增加氧自由基釋放，而過低又會加重肺動脈高壓現象，但也有研究表明，胎糞吸入會增加肺血管反應性，應當適當提高目標動脈血氧飽和度，即94%-98%，或是動脈血氧分壓為60-100mmHg。

4.小結與展望

在臨床中胎糞吸入綜合征有較高的發病率，深入研究其發病機制并積極研究治療方式是相關醫療工作者的主要任務。對于已經發病的患兒，可以根據實際情況采取鹽酸氨溴索、肺表面活性物質、糖皮質激素等藥物治療，PS、糖皮質激素等有助于改善臨床癥狀，如果患兒已經合并肺動脈高壓，則可以給予一氧化碳吸入治療以改善臨床癥狀。隨著相關研究的不斷深入，臨床中也相繼出現了一些新的治療方法，但對于治療時機、多種方法聯合、降低并發癥等方面仍需要進一步的臨床實踐證實，相信在未來，能夠有更加高效且并發癥較低的治療方式應用并推廣，減少胎糞吸入綜合征的發生，更好的提升患兒存活率及生存質量。