高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式研究進展

陸波

(大化縣人民醫(yī)院，廣西 河池，530800)

老年患者隨著年齡不斷增長，機體功能逐漸下降，通常合并多種內(nèi)科疾病，例如高血壓、糖尿病、冠心病等，對手術(shù)和麻醉的耐受性逐漸降低，在無形中增加了老年患者手術(shù)的風險系數(shù)，再加上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此需要選擇安全、有效的麻醉方式，以此來更好地降低手術(shù)的風險系數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上最常采用的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉、外周神經(jīng)阻滯等，具體哪種麻醉方式臨床應用價值最高目前還沒有定論，本文就老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式進行闡述。

1 椎管內(nèi)麻醉

1.1 硬膜外阻滯麻醉硬膜外阻滯麻醉主要是將局部麻醉藥物注入在硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，促使支配的區(qū)域出現(xiàn)暫時性麻痹現(xiàn)象，能夠充分發(fā)揮神經(jīng)阻滯功效。硬膜外阻滯麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛作用，能夠有效維持患者血流動力學的穩(wěn)定性，這種麻醉方式作為骨科手術(shù)中常用的一種麻醉方式[1]。硬膜外阻滯麻醉應用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，通常情況下會選擇L1-2 或L2-3間隙作為穿刺點，向頭側(cè)進行置管，老年患者麻醉平面最適合控制在T8以下。深靜脈血栓屬于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常見的一種并發(fā)癥，患者一旦發(fā)生血栓脫落，就會發(fā)生肺動脈栓塞，對于病情嚴重的患者的還會危及患者的生命安全[2]。臨床研究表明，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉在阻斷傷害性信號逐漸向中樞傳導方面具有至關(guān)重要的作用，能夠更好地降低機體的應激反應。另外，硬膜外阻滯麻醉使用的麻醉藥物劑量比較大，由于老年患者硬膜外腔的脂肪肝組織量在逐漸減少，并且通常還會合并椎管狹窄，這種情況下容易導致麻醉平面逐漸擴散，老年患者非常容易出現(xiàn)血流動力學劇烈波動的現(xiàn)象，對于病情比較嚴重的患者就會發(fā)生循環(huán)衰竭的現(xiàn)象，或者發(fā)生阻滯平面升高的現(xiàn)象，這樣就會出現(xiàn)通氣量逐漸下降，甚至還會出現(xiàn)呼吸困難，在麻醉誘導過程中，醫(yī)生操作不當會導致局部麻醉以藥物中度或者全脊髓麻醉的現(xiàn)象，對患者造成了嚴重的損傷[3]。老年患者通常情況下還伴有腰椎骨質(zhì)增生退行性變、韌帶鈣化的現(xiàn)象，或者是因為患肢出現(xiàn)疼痛在穿刺的過程中因為體位擺放不合理或者不恰當，給硬膜外穿刺增加極大地難度系數(shù)。關(guān)節(jié)置換患者在圍術(shù)期為了能夠更好地預防血栓的形成，通常情況下會給患者預防性的使用抗凝劑，這樣反而會增加硬膜外血腫形成的風險性。

1.2 腰麻腰麻主要是將局部麻醉藥物直接注入在蛛網(wǎng)膜下隙的腦脊液中，阻滯脊神經(jīng)前后根，這種麻醉方式起效速度比較快，麻醉效果也較為理想，而且在麻醉藥物使用的劑量也相對比較少，對麻醉平面可以起到良好的控制作用，通常情況下主要應用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中。近些年，單側(cè)腰麻在臨床上得以廣泛的推廣與應用[4]。單側(cè)腰麻主要作用于患側(cè)麻醉，健側(cè)阻滯程度相對比較弱，能夠有效減輕麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)造成的影響，促使患者血流動力學趨于穩(wěn)定狀態(tài)，能夠有效縮短患者的早期下床時間，促使患者病情在短時間內(nèi)得到有效的恢復，另外，也可以有效降低患者術(shù)后肺部感染、深靜脈血栓的發(fā)生幾率[5]。但是對于單次腰麻的麻醉效果而言，目前還存在一定的局新型，手術(shù)超過2h 的時候麻醉平面就會消退，不利于腰麻藥物的追加，如果手術(shù)沒有順利進行，未能在規(guī)定時間內(nèi)完成手術(shù)，就會發(fā)生被動局面。腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉能夠在很大程度上彌補單次腰麻中存在的不足，不僅具有起效快、效果顯著的特點，而且還可以實現(xiàn)持續(xù)該給藥的目標，目前在麻醉中得以廣泛的推廣與應用。

2 全身麻醉

全身麻醉主要是指麻醉藥通過患者呼吸道吸入、靜脈注射或者是肌肉注射的方式直接進入體內(nèi)，從而對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行抑制，在臨床上患者主要會表現(xiàn)為神志消失、疼痛感消失、骨骼肌松弛等。注射到患者血液內(nèi)的藥物的濃度直接決定著對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的情況，根據(jù)手術(shù)情況和患者的病情狀況對藥物的濃度進行調(diào)節(jié)和控制[6]。這種抑制屬于可逆性的，藥物從體內(nèi)排出后，患者的神志以及各種反射情況都會逐漸恢復正常。全身麻醉的給藥方式主要包括兩種，一種是靜脈注射麻醉藥物，一般是在患者的手臂上留置靜脈輸液針，確保患者靜脈通道開放；另一種是經(jīng)面罩或者是氣管導管，讓患者吸入麻醉藥物[7]。靜脈注射起效速度快，麻醉效果好。不同的靜脈麻醉藥物在實施的過程中可以相互聯(lián)合使用，利于有效提高麻醉效果；能夠患者使用藥物的依從性也非常好；除此之外，這種方式還不存在手術(shù)室污染、燃燒爆炸的危險系數(shù)，可以有效確保患者和工作人員的生命安全[8]。吸入麻醉起效快：可以通過對吸入的濃度和氧氣的流量進行合理化的調(diào)節(jié)來快速的實現(xiàn)麻醉效果；排除快：可以以最快的速度通過患者的肺部進行排除，縮短了患者的感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間；對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)造成的影響比較小。全身麻醉作為臨床常用的一種麻醉方式，手術(shù)過程中能夠有效控制患者呼吸，確保患者機體得到充分的供氧，能夠有效降低機體的耗氧量，能夠在一定程度上起到阻斷手術(shù)創(chuàng)傷所產(chǎn)生的傷害性，避免信號向中樞神經(jīng)傳導，能夠?qū)C體應激反應起到有效的抑制作用。針對存在椎管內(nèi)麻醉禁忌者、服用抗凝藥物患者或者椎管內(nèi)穿刺失敗患者，全身麻醉可以作為一項理想性的麻醉方式，可以在此類患者和疾病中得到廣泛的推廣與應用[9]。由于老年患者的重要器官功能在逐漸減退，機體代償能夠力逐漸下降，麻醉使用和手術(shù)的風險性在逐漸增高，全身麻醉誘導、氣管插管時，患者血流動力學不夠穩(wěn)定，而且在手術(shù)過程中全身麻醉能夠更好地完善鎮(zhèn)痛，確保肌肉松弛，由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷比較大，為了能夠達到最好的麻醉效果，麻醉必須要深，所以在手術(shù)之前就會增加麻醉藥物使用劑量，這種情況下就會對患者的呼吸系統(tǒng)造成嚴重的影響。老年患者會因為藥代動力學、藥效動力學的改變，導致肝臟的藥物酶活性逐漸下降，藥物還會長時間發(fā)生蓄積，容易延長患者的蘇醒時間。麻醉誘導藥物在使用阿片類藥物的時候，會發(fā)生延遲性呼吸抑制的風險，所以為了保障患者手術(shù)過程中的安全性，需要在圍術(shù)期加強監(jiān)測，維持患者生命體征趨于平穩(wěn)狀態(tài)，能夠更好地保障臟器灌注。在金光浩[10]研究中，全身麻醉用于老年患者髖 關(guān)節(jié)置換術(shù)中，患者術(shù)后高血壓、低血壓、躁動發(fā)生率顯著增加，同時也延長了患者的蘇醒時間，降低麻醉效果，從而引起麻醉工作人員的高度重視。

3 外周神經(jīng)阻滯麻醉

近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，便攜式超聲引導逐漸在麻醉中廣泛使用，神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛關(guān)鍵在于能夠確保局部麻醉藥物在神經(jīng)區(qū)域得到充分的擴散，超聲屬于目前最常用的一種阻滯定位手段，臨床應用過程中能夠顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率，縮短起效時間，降低并發(fā)癥，減少麻醉藥物的使用劑量，確保麻醉用藥的安全性。總的來講，神經(jīng)阻滯無論是在術(shù)中還是在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果都比較顯著，并且早期鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于全身麻醉，而且還可以有效降低躁動的發(fā)生率，減輕躁動帶來的危害和意外事故的發(fā)生[11-12]。外周神經(jīng)阻滯麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中能夠有效維持血流動力學的穩(wěn)定性，便于手術(shù)操作。主要因為外周神經(jīng)阻滯可以將局部麻醉藥物精準的注入在目標區(qū)域，阻斷手術(shù)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，減輕術(shù)中患者所發(fā)生的應激反應。在宋海軍[13]研究表明，與單純?nèi)砺樽硐啾龋曇龑卵緟采窠?jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中能夠有效降低患者血壓、HR 的變化幅度，減少麻醉藥物的使用劑量，縮短患者下床時間，同時對患者認知功能造成的影響也比較，且安全性高，與本次研究結(jié)果相一致，充分證明外周神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應用價值。

綜上所述，老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常見的就是骨科手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)中出血量也比較到，再加上老年患者各項機能逐漸衰退，增加了手術(shù)和麻醉的風險系數(shù)。通過選擇合適的麻醉方式能夠有效降低心肌缺血、肺部感染、低氧血癥等各種并發(fā)癥，同時還可以有效提高手術(shù)的耐受性，確保手術(shù)安全性進行。臨床上老年患者開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時候，麻醉醫(yī)生需要先對患者病情進行評估，根據(jù)評估結(jié)果選擇最優(yōu)的麻醉方式，提高麻醉效果，確保手術(shù)順利進行。