行PFNA內(nèi)固定術(shù)老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期隱性失血預(yù)防方法的研究進(jìn)展

張寶明

（柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳州，545200）

股骨粗隆間骨折是一種老年人群發(fā)生率較高的骨科疾病類型，其主要原因在于老年人身體機(jī)能降低，存在骨質(zhì)疏松情況，因而一旦發(fā)生跌倒或是扭傷等問題，則很容易出現(xiàn)股骨粗隆間骨折。股骨粗隆部位血運豐富，系統(tǒng)治療后骨折部位恢復(fù)效果較好，但是，隨著老年患者臥床時間的延長，其并發(fā)癥風(fēng)險也相對較高，因而需要探索一種積極有效的治療方法，以改善患者的關(guān)節(jié)功能，提高肢體康復(fù)速度。經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）是以往應(yīng)用率較高的老年股骨粗隆間骨折治療方法，能夠起到外側(cè)骨皮質(zhì)骨折預(yù)防的作用，但手術(shù)治療也存在一定的失敗風(fēng)險，而股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是一種當(dāng)前應(yīng)用率較高的治療方法，能夠最大限度降低骨折端旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率，且能夠降低內(nèi)側(cè)支撐不足所致塌陷發(fā)生率。

醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實，老年股骨粗隆間骨折患者外科手術(shù)治療后，患者的術(shù)后血紅蛋白（Hb）水平會有所降低，但降低程度與患者的術(shù)中失血量之間無直接的關(guān)聯(lián)，因而研究人員認(rèn)為，患者還存在著無法預(yù)測的不可見失血情況，這也是“隱性失血”概念提出的基礎(chǔ)。老年股骨粗隆間骨折患者普遍體質(zhì)較為虛弱，因而其圍術(shù)期隱性失血的發(fā)生率也相對高于其他群體，這一問題的出現(xiàn)會增加患者的機(jī)體功能障礙，延長術(shù)后臥床時間，增加切口不愈合和切口感染等并發(fā)癥的風(fēng)險以及患者的術(shù)后死亡率。所以，加強PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者的圍手術(shù)期隱性失血的預(yù)防，對于患者手術(shù)治療有效性和安全性的提高有重要意義。

1.隱性失血的計算方法

結(jié)合不同患者的個體化差異對相關(guān)參數(shù)進(jìn)行設(shè)置和調(diào)整，對總血容量進(jìn)行理論參考值的計算，結(jié)合不同時點的紅細(xì)胞壓積差異，對總失血量進(jìn)行計算。隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量，顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量+術(shù)后傷口凈滲血量。Cross 方程是老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血量的計算方法，以往的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實，利用圍術(shù)期紅細(xì)胞壓積（Hct）變化情況對紅細(xì)胞丟失總數(shù)進(jìn)行計算，對其圍術(shù)期顯性失血量進(jìn)行記錄，間接計算患者的陰性失血量。也有部分研究人員提出了總血容量＝K1× 身高（cm）+K2× 體重（kg）+K3，其中，K1、K2、K3 分別為男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6-41；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。從三個臨床常用隱性失血計算方式的對比分析結(jié)果總結(jié)，總失血量=術(shù)前血容量× （術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）/Hct 均值，因而臨床上普遍認(rèn)為這一計算方法比較準(zhǔn)確可靠。

2.隱性失血的發(fā)生原因

第一，粗隆部位骨折的特殊解剖結(jié)構(gòu)特征：股骨粗隆部位的位置在髖關(guān)節(jié)囊外，骨質(zhì)較為疏松，且骨小梁面積大、血運豐富、周圍軟組織間隙大，因而患者發(fā)生骨折后，周圍的血管和軟組織也會發(fā)生損傷，導(dǎo)致血液無法進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，因而臨床上也認(rèn)為這是該疾病患者發(fā)生圍術(shù)期隱性失血的一項主要原因。第二，特殊的手術(shù)治療方式：PFNA 方案用于老年股骨粗隆間骨折患者的治療，對于是否需要擴(kuò)髓處理仍然有些爭議，而隱性失血受到擴(kuò)髓操作的影響程度臨床上也存在一定的爭議性。手術(shù)過程中的擴(kuò)髓處理會導(dǎo)致骨折部位的骨小梁結(jié)構(gòu)損壞，使得骨髓內(nèi)出血問題逐漸加重，這也是造成圍術(shù)期隱性失血的原因。第三，手術(shù)操作不合理：守護(hù)過程中暴力復(fù)位操作、術(shù)中止血不徹底、骨折端軟組織損傷加重等，都會造成圍術(shù)期隱性失血問題。第四，合并癥影響：對于并發(fā)腦血栓等內(nèi)科疾病的老年股骨粗隆間骨折患者，其術(shù)前需要持續(xù)接受華法林、阿司匹林等抗血栓藥物治療，加之術(shù)后的抗凝治療等，都會增加患者的隱性失血風(fēng)險。第五，其他：相關(guān)研究結(jié)果證實，血液循環(huán)所產(chǎn)生的脂肪栓子游離脂肪酸會經(jīng)過血紅蛋白和紅細(xì)胞的膜分子，進(jìn)而產(chǎn)生過氧化損傷所致的隱性失血問題。同時，胃腸道出血、圍術(shù)期多次抽血化驗等血液丟失，都會增加患者的隱性失血風(fēng)險。

3.隱性失血影響因素

第一，年齡。老年股骨粗隆間骨折患者普遍存在血管硬化、循環(huán)系統(tǒng)代償能力降低等問題，加之老年人凝血因子活性升高、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)影響等，都會造成人體的血液高凝狀態(tài)，增加軟組織間隙和髓腔內(nèi)的血液凝固量，進(jìn)而減少顯性失血量，增加隱性失血量。第二，骨折分型和外界暴力作用。外界暴力沖擊是導(dǎo)致老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的主要原因，且暴力大小和方向的差異也會直接影響軟組織損傷程度和骨折的類型，若外界暴力過大，則骨折相對較為復(fù)雜，骨折塊移位較多，軟組織損傷程度較為嚴(yán)重，因而圍術(shù)期隱性失血量較大。同時，較為復(fù)雜的骨折類型，其術(shù)中復(fù)位治療的難度相對較大，因而手術(shù)操作時間較長，操作過程中的反復(fù)牽拉也會增加軟組織損傷的嚴(yán)重程度和隱性失血量。第三，手術(shù)方式。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實，閉合復(fù)位髓內(nèi)固定手術(shù)治療過程中的切口較小，因而軟組織止血效果較差，這也增加了軟組織間隙的血液滲透量，增加隱性失血風(fēng)險。同時，單純的近端擴(kuò)髓治療與近端聯(lián)合遠(yuǎn)端擴(kuò)髓處理，相對隱性失血量更少，會直接損害髓內(nèi)血運狀況，使得髓腔出血量加大，所以，手術(shù)方式影響隱性失血量的研究仍然有待于進(jìn)一步的觀察[1-2]。第四，手術(shù)時間。患者手術(shù)治療時間的選擇會對其預(yù)后產(chǎn)生直接的影響，手術(shù)治療時間延遲會增加患者的并發(fā)癥風(fēng)險，早期手術(shù)指的是患者受傷后48h 內(nèi)入院治療，若手術(shù)治療時間超過48h，則可成為延遲手術(shù)。相關(guān)研究結(jié)果證實，接受早期手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者，其隱性失血量明顯少于延遲手術(shù)治療的患者[3-4]。第五，內(nèi)科合并癥。老年股骨粗隆間骨折患者實施PFNA 方案治療，對于合并心腦內(nèi)科疾病的患者，其隱性失血量相對更高，其主要原因在于血管粥樣硬化、血管彈性降低、管壁變形、血管收縮能力降低所致的系統(tǒng)代償能力下降，會影響骨髓正常的造血能力[5-6]。第六，圍術(shù)期抗凝治療。患者手術(shù)治療后需要長時間臥床休養(yǎng)，導(dǎo)致患者活動量降低，加之骨折導(dǎo)致凝血因子被激活，使得血液呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)，升高了雙下肢靜脈血栓風(fēng)險。對于雙下肢骨折的患者，抗凝藥物用于圍術(shù)期血栓預(yù)防的應(yīng)用率較高，這也會增加患者的圍術(shù)期隱性失血風(fēng)險[7-8]。

4.隱性失血預(yù)防方法

第一，氨甲環(huán)酸（TXA）。TXA 是賴氨酸合成衍生物的一種，能夠?qū)⒗w溶酶原表面賴氨酸結(jié)合位點阻斷，進(jìn)而產(chǎn)生抗纖溶作用，起到止血的治療效果。局部用藥和靜脈注射是當(dāng)前臨床上較為常用的兩種TXA 治療方式，且以往的研究結(jié)果也證實了TXA靜脈注射給藥對于減少患者術(shù)中輸血量和失血量的積極作用，且有利于患者圍術(shù)期血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險降低。但是，臨床上對于老年股骨粗隆間骨折患者接受TXA 治療的安全性和有效性研究相對不足[9-10]。第二，自體、異體血回輸。老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血的發(fā)生會增加其貧血的發(fā)病風(fēng)險，而輸血治療則有助于患者貧血癥狀的改善，恢復(fù)受損機(jī)體組織功能，降低感染發(fā)生率，縮短患者的住院治療時間，修復(fù)受損的器官功能。自體血和異體血回輸是常用的兩種治療方法，但因老年股骨粗隆間骨折患者體質(zhì)較為虛弱，因而入院時已經(jīng)有貧血和脫水問題，因而異體血回輸?shù)膽?yīng)用率相對較高[11-12]。

5.總結(jié)

股骨粗隆間骨折是一種臨床常見的老年人群骨折類型，且患者普遍存在內(nèi)科疾病或是骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥問題，因而致殘和死亡風(fēng)險較高。老年股骨粗隆間骨折患者的圍術(shù)期隱性失血影響因素較多，若該問題無法及時得到有效的控制和治療，則會增加患者的貧血風(fēng)險，進(jìn)而提高患者的疾病死亡率，所以，老年股骨粗隆間骨折患者的隱性失血問題需要得到更加充分的關(guān)注。另一方面，手術(shù)治療前的隱性失血是較為主要的圍術(shù)期隱性失血類型，但容易被忽視。因此，對于老年股骨粗隆間骨折患者的圍手術(shù)期，需要關(guān)注其隱性失血的通知和治療，對于相關(guān)影響因素采取有效的控制措施，實現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，避免隱性失血問題的加重。

綜上所述，本文對老年股骨粗隆間骨折患者PFNA 內(nèi)固定治療的圍術(shù)期隱性失血的相關(guān)因素和預(yù)防方法等進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，探討了更加安全且有效的治療犯法，但是，本研究所得相關(guān)論點和結(jié)論，均需要后續(xù)進(jìn)一步的大樣本分析加以佐證，最后充分了解隱性失血的病因、影響因素及治療和預(yù)防方法，以最大程度減少嚴(yán)重貧血的發(fā)生，降低住院時間，減少死亡率。