1例直腸癌患者行Hartmann術后腸造口皮膚黏膜分離的護理

張淑麗，齊碧蓉，顏美瓊，，王寶蓮，王 燕，，湯豐榕

(復旦大學附屬中山醫院廈門醫院 1.普外科；3.護理部；4.耳鼻喉科，福建廈門，361010；2.復旦大學附屬中山醫院護理部，上海，200032)

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。50%～60%的直腸癌患者需做結腸造口手術，即通過手術將結腸的一部分由腹部帶出，縫合在腹部的一個開口上，用做排泄糞便的開口。經腹直腸癌切除，近端造口、遠端封閉術(Hartmann術)是1932年法國外科醫生Henri Hartmann首先提出一種直乙狀結腸癌手術術式［1］，主要適應于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌患者。該術式在對于一些乙狀結腸和直腸的復雜狀況時，是一種安全有效的備選方式［2］，廣泛應用于急診手術，同時腹腔鏡下的Hartmann術造口還納更安全可行，更易于被患者所接受［3］。

目前，我國永久性腸造口患者呈現增加的趨勢。由于造口是一種違反生理的殘疾和畸形，所以腸造口的患者在社會，心理上都承受著巨大的壓力［4］。腸造口手術是挽救生命、延續生命和改善患者生活質量的重要手段，但腸造口術后患者可能會發生各種并發癥，這些并發癥會給患者帶來痛苦，甚至威脅患者的生命安全。腸造口皮膚黏膜分離是腸造口術后常見的腸造口并發癥之一，是指腸造口邊緣與周圍皮膚分離，表現為從表淺至深部組織分離的全皮層裂開，多發生于術后1～3周［5］。腸造口皮膚黏膜分離發生與腸造口缺血壞死、腸造口周圍膿腫感染、腸造口縫合不當有關，其中腸造口缺血壞死是腸造口黏膜分離的主要因素。一旦發生腸造口黏膜分離，會增加造口護理難度，導致患者經濟、心理負擔加重。腸造口皮膚黏膜分離因創面低平會導致造口袋粘貼困難、排泄物易滲漏，往往因手術切口與腸造口較近，糞水易滲漏至傷口而增加感染的危險；分離創面愈合后，由于瘢痕收縮會引起腸造口狹窄，若腸造口過狹窄則會影響排便，需要再次手術。另外，腸造口皮膚黏膜分離也可會導致腸造口回縮。因此，針對皮膚黏膜分離應給予及時有效的治療及護理，對減輕患者痛苦、預防感染、促進身心健康的恢復十分重要。醫院2020年6月28日收治住院1例直腸癌行Hartmann手術患者，術后1周出現腸造口皮膚黏膜分離，經過腸造口治療師4周間隔換藥以及護理，患者皮膚黏膜分離愈合。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男性，58歲，因“大便習慣改變2月余”，于2020年6月28日收治入院。患者主訴大便習慣和性狀改變，便血以及次數增加伴里急后重感2月余，于2020年6月17日前往醫院就診。腸鏡病理顯示：腺癌，分化二級。患者以“直腸惡性腫瘤”收治入院，2020年6月30在在全麻下行腹腔鏡探查，直腸癌根治術，Hartmann術，術后左下腹保留單腔結腸造口。術后患者生命體征恢復情況尚可，無并發癥，于2020年7月12出院。2020年7月16日患者因腸造口皮膚黏膜分離于造口門診就診。患者間斷4周就診，腸造口治療師給予精心護理與健康指導，2020年8月13日患者腸造口及周圍皮膚恢復正常狀態，皮膚破損處及造口黏膜愈合，患者焦慮狀態減輕。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 創面評估：患者腸造口9點方向可見腸造口黏膜分離，分離部位低于腸造口約0.2 cm，分離面積0.5 cm×0.5 cm，基底覆蓋部分黃色壞死組織及少量糞便浸漬，滲液呈淡黃透明，清洗創面干凈無異味，棉簽探查基底部無竇道及潛行。腸造口11點—6點方向可見少量皮膚破損，破損沿縫線分布，無出血、滲液，伴有疼痛。距造口約1 cm周圍皮膚發紅，符合底盤方向，面積小于25%。嚴重程度評估：顏色改變且疼痛2分，皮膚有潰瘍、有損傷表皮評分1分，組織增生0分，DET評分3分。距造口9點方向3 cm處可見手術切口，給予紗布外敷保護。距造口12點方向6 cm處可見腔鏡傷口，給予紗布外敷保護。

2.1.2 造口評估：接診時為術后16 d，造口形狀不規則，大小為2 cm×1.5 cm，高度0.5 cm，顏色紅潤有光澤；腸造口輕度水腫，9點方向連接分離黏膜，表面以及周邊覆蓋少許腸液以及糞漬，腸造口排少許黃色稀便。

2.1.3 全身評估：患者身高172 cm，體質量66 kg，體質量指數22.3，數字量化表評分(NRS)評分3分。2020年7月15日化驗報告顯示：糖類抗原125為112 U/mL，血小板計數77×109/L，單核細胞百分比計數10.4%，堿性磷酸酶131 U/L。患者食欲好，睡眠情況較差，心理評估為焦慮。

2.2 換藥方法

2.2.1 初期：首次傷口處理用生理鹽水沖洗傷口后輕輕擦拭去除松軟壞死組織，再次用生理鹽水棉球清潔腸造口皮膚黏膜分離處傷口。之后使用無菌紗布抹干，由外向內清潔腸造口周圍皮膚以及腸造口，避免來回擦拭，直至棉球干凈，待干。擦拭時注意力度輕柔，防止損傷腸造口正常組織。待干后避開腸造口皮膚黏膜分離處均勻涂抹造口粉，再將多余造口粉掃除，避開腸造口黏膜分離處均勻涂抹造口皮膚保護膜，待干。

在腸造口皮膚黏膜分離處，選擇藻酸鈣鈉鹽敷料與水膠體片狀敷料聯合使用。選擇藻酸鈣鈉鹽敷料為內敷料，此類敷料包含了海藻酸鹽纖維，其吸水性極強且內部所含鈣離子能夠向組織內部釋放，因此不僅可以促進傷口的快速愈合，還可以起到止凝血的作用［6］。按腸造口黏膜分離處大小剪裁敷料，覆蓋造口黏膜分離濕潤處。選擇水膠體片狀敷料為外敷料，水膠體敷料可以調節創面氧張力，溶解纖維蛋白和壞死組織，促進毛細血管形成，保持創面溫度穩定，維持創面的濕性環境，促進上皮組織以及肉芽組織的生長［7］。由于藻酸鹽鈉敷料沒有固定作用，選用水膠體片狀敷料作為外層敷料不僅可以創造濕性環境，還可以起到很好的固定作用，并與防漏貼環加固吻合。之后再根據造口11點—6點方向少量皮損大小剪裁相應的水膠體片狀敷料，并給予覆蓋保護。最后根據標準流程［8］更換造口底盤、一件式造口袋，以及佩戴造口腹帶。指導家屬正確更換造口袋以及正確處理傷口方法，做好造口健康宣教指導。

2.2.2 中期：造口11點—6點方向破損皮膚愈合，部分縫線掉落，患者無疼痛；距腸造口約1 cm周圍皮膚發紅減退，其余見5點—8點方向皮膚發紅未退，面積小于25%；9點方向腸造口皮膚黏膜分離處已長出新粉色肉芽組織，肉芽組織低于腸造口0.1 cm，無滲液；距腸造口9點方向3 cm處手術切口已拆線愈合結痂；距造口12點方向6 cm處腔鏡傷口已拆線愈合結痂；DET評分0分；患者睡眠情況改善，焦慮狀態減輕。給予造口粉聯合水膠體片狀敷料保護造口黏膜分離處新生粉紅色肉芽組織以及余下發紅處，仍采用防漏貼環加固。之后再按標準流程更換造口底盤。一件式造口袋，佩戴造口腹帶。再次指導患者家屬正確更換造口袋以及護理傷口方法，加強造口健康宣教。

2.2.3 后期：距造口約1cm 5點—8點方向皮膚發紅減退，造口5點—12點方向見符合底盤形狀色素沉著，縫線已全部掉落；造口黏膜分離處已愈合，新生粉紅色肉芽組織已與正常組織及腸造口平齊；距造口9點方向3 cm處手術刀口以及距造口12點方向6 cm處腔鏡傷口結痂掉落形成疤痕。按標準流程更換造口底盤，一件式造口袋，佩戴造口腹帶，再次指導患者家屬正確更換造口袋以及護理傷口方法，患者家屬熟練掌握腸造口護理方法與健康教育內容。

2.3 健康教育以及居家護理指導

健康教育以及居家護理指導內容包括：①工作：在身體狀況恢復的情況下可重返工作崗位，但要避免重體力活，避免彎腰下蹲動作起身或者咳嗽時應該用手捂住造口及其他任何增加腹內壓動作，避免坐小板凳以免形成造口旁疝或造口脫垂。②旅行:建議前一日減少產氣、產異味的食品以及易腹瀉食品的攝入。造口袋等造口護理用品隨身攜帶，避免托運。③飲食：進食易消化的飲食，避免因飲食不潔導致食物中毒或細菌性腸炎等引起腹瀉；調節飲食結構，少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等產生刺激性氣味以及脹氣的食物，以免頻繁更換肛門袋而影響日常生活和工作；以高蛋白、高熱量、豐富維生素的少渣食物為主，促進大便干燥成形；避免食用易導致便秘的食物。④運動：平時可參加一些體育鍛煉，如太極拳、散步等，但應避免劇烈的運動以及可能導致身體撞擊的體育項目。⑤衣著：衣著寬松舒適，首選棉質衣物，避免腰帶壓迫造口，女性建議身穿寬松連衣裙，禁止用皮帶。⑥社交活動：保持樂觀的生活態度以及愉悅的心情，可參加集體活動。鼓勵參加造口聯誼會。⑦告知患者居家護理中，如若出現其他造口不適癥狀以及腹部不適反應，應及時到醫院復診。指導家屬嚴格按照標準流程更換造口袋。

2.4 營養支持

結直腸癌患者營養不良發生率高于其他消化道腫瘤患者，且其營養狀況與造口周圍皮膚情況呈正相關，是影響患者預后的重要因素［9］。充分的營養是保證患者細胞代謝、促進康復的重要條件。要及時評估患者的營養狀況，鼓勵患者遵醫囑按營養不良五階梯方案進行營養補充，進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素、清淡易消化食物，增加機體免疫力。

2.5 心理護理

腸造口患者術后要承受軀體形象的改變，以及面對社會、經濟、心理的多重壓力［10］，因此及時針對腸造口患者開展心理護理意義重大。護理人員可以通過列舉成功病例的方式開導患者，也可以通過健康宣教指導幫助患者掌握自我護理技巧。當患者出現明顯焦慮、抑郁等不良情緒時及時開展心理疏導，同時做好患者家屬的宣教。有研究［11］表明來自家屬和親朋好友的陪伴，以及充分的家庭和社會支持，可以減少不良因素對患者心理的影響，增強患者康復信心。

3 討論

對于腸造口皮膚黏膜分離患者，應盡早進行干預，合理使用傷口敷料，運用濕性愈合理念［12］開展護理，同時還應獲得患者及其家屬的積極配合，在對癥處理的同時減輕患者家庭擔及心理壓力。此外，有效的健康宣教和居家護理措施可以提高患者依從性和自護能力，提升腸造口患者生活質量，幫助其樹立康復的信心。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。