1例高齡胃癌患者上消化道出血的護理

陳倩楠，丁 姣，錢志剛

(1.蚌埠醫學院，安徽蚌埠，233000；2.安徽省太和縣中醫院消化內科，安徽太和，236600)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，每年新診斷的癌癥病例數中，胃癌位居第四位，其死亡率在所有惡性腫瘤中占第二位，好發部位分別為胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)，一般認為與環境和飲食因素、幽門螺旋菌感染、遺傳因素、癌前狀態有關。胃癌早期多無癥狀，或僅有一些非特異性消化道癥狀，進展期胃癌多以上腹痛為最早出現的癥狀，胃癌可并發胃出血、賁門或幽門梗阻、穿孔等［1］。癌細胞侵犯血管時，可引起消化道出血。一般情況下，出血量較少時，僅表現為隱血試驗陽性；出血量多時，表現為黑便和嘔血，上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血，出血部位在幽門以上者常見嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現嘔血，失血嚴重者可并發失血性休克危及生命［2］。2020年2月25日科室收治1例胃癌并發上消化道出血的高齡患者，經臨床多學科合作治療及護理，患者病情好轉后出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女，80歲，因“兩天前無明顯誘因下出現黑便約100 g，之后又解出黑便400 g，并伴有倦怠乏力、頭暈、胸悶氣短、心慌、惡心嘔吐1次、口干、汗出肢冷”于2021年2月25日入院。入院診斷：胃癌并發上消化道出血、低蛋白血癥、冠心病、2型糖尿病、電解質紊亂。入院檢查：貧血面貌，瞼結膜蒼白，劍突下壓痛(+)，血壓109/52 mm Hg；胸腹部CT顯示冠狀動脈及主動脈粥樣硬化；國際標準化比值1.32，凝血酶原活動度66.39%，活化部分凝血酶原時間24.3 s，D-二聚體0.91mg/L；白 蛋 白 27.3g/L，尿 素 氮 8.63mmol/L，鈉127.7 mmol/L，氯97.1 mmol/L，二氧化碳結合力12.7 mmol/L，隨機血糖12.14 mmol/L；白細胞計數15.57×109/L，中性粒細胞百分比85.70%，紅細胞計數1.48×1012/L，血紅蛋白33.00g/L，平均血紅蛋白濃度299.00 g/L，平均血紅蛋白含量22.60 pg，平均紅細胞體積75.70 fL。既往有冠心病病史6年，2型糖尿病病史1年余，1年前被診斷為胃腺癌。

患者入院后遵醫囑立即給予吸氧、心電監護；禁食水、臥床休息；建立靜脈通路，給予抑酸、護胃、止血、輸血、糾正電解質紊亂及營養支持治療；檢測血糖及電解質。入院1 d后，血清鐵3.80 μmol/L，鐵飽和度6.43%，考慮混合性貧血(失血性+缺鐵性)，遵醫囑給予蔗糖鐵注射液100 mg靜脈滴注(3次/周)補鐵；電解質鈣1.81 mmol/L，遵醫囑給予5%葡萄糖注射液20 mL+葡萄糖酸鈣注射液1 g靜脈推注(1次/d)糾正低鈣血癥。1 d后患者倦怠乏力較前緩解，頭暈癥狀改善，血紅蛋白69.00 g/L，紅細胞計數2.49×1012/L。3 d后患者周圍循環衰竭癥狀明顯好轉，電解質控制穩定，患者拒絕使用胰島素遵醫囑改為瑞格列奈片，血糖控制穩定。5 d后患者消化道再次出血，遵醫囑再次輸血。7 d后，患者頭暈再次緩解，血紅蛋白83.00 g/L，紅細胞數2.96×1012/L，白蛋白21.2g/L，并給予人血白蛋白10 g靜脈滴注(1次/d)。患者住院12 d，出院后，囑其按時服藥，不得擅自停用藥物，定期復查血常規，擇期心病科就診、腎功能、白蛋白、電解質，必要時可加潤腸通便藥物。

2 護理

2.1 靜脈通路的建立與護理

囑患者臥床休息，并快速建立兩條靜脈通道以補充血容量、穩定血糖、糾正電解質紊亂，通道應建立在四肢表淺位置。合理安排輸液順序，嚴格控制輸液速度，奧曲肽持續靜脈泵入時，正確設置泵入速度。輸液過程中嚴密監測靜脈留置針可能引發的諸多風險與并發癥，如靜脈血栓、套管堵塞、液體滲漏、靜脈炎、皮下血腫等，由于患者病情危重需輸液輸血，藥液種類數量較多，保證多個靜脈通路的同時，應注意藥物之間的配伍禁忌，對留置針進行定期沖管，減少堵管。輸血前護士將血袋放置在手心，反復充分搖勻，但避免用力搖晃。輸血期間，護士應嚴格按照無菌操作原則，佩戴口罩，使用碘伏對患者進行皮膚消毒，留置針進針角度控制在35°～45°，發現回血后，需將針頭在向前推0.2 cm［3］。密切監測患者輸血狀況，觀察有無寒戰、心慌、血管神經性水腫、皮膚瘙癢、蕁麻疹及可能發生的輸血反應，若出現輸血反應則立刻停止輸血，并給予患者有效的護理措施，并及時上報，輸血前后需使用生理鹽水沖管。輸血結束后，護士應詳細及時記錄患者姓名、輸血編號、輸血時間及相關資料，并保留血袋及輸血裝置［4］。

2.2 消化道出血的病情觀察與護理

急性消化道出血時，應采取胃腸減壓，給予奧曲肽持續靜脈泵入。考慮該患者年齡較大、反應遲鈍、身體耐受性差、未有嘔血情況且患者排斥胃腸減壓，未進行胃管植入。各班次護士均應詢問并記錄患者排便的量、性狀及伴隨癥狀。嚴密監測患者意識情況、精神狀態，觀察患者皮溫及顏色、觀察指端色澤等以判斷血液循環情況，若患者出現心率加快、面色蒼白、血壓下降應及時告知床位醫生并積極參與搶救。心電監護儀設置最高預警值，嚴格監控心電監護儀上心電圖動態變化，按時查房并記錄危急值。將患者安排在靠近護士站的病房，以便于急救，病房配備吸引器、除顫儀、腎上腺素等各種急救藥品及儀器，預防嘔血導致窒息和出血性休克。醫護人員面對高齡且合并多種基礎疾病的患者時，應能及時有效地進行病情觀察并給予正確的干預措施。上消化出血發病急，護士要及時準確判斷患者血容量是否補足，病情發展情況，為臨床醫生提供切實可靠的診療依據。

2.3 動態監測患者營養狀況，及時預防壓瘡

禁食期間，護理人員告知患者及家屬應嚴格禁食禁飲，監控血糖值。研究［5］發現糖尿病患者在進行靜脈營養時發生高血糖的風險明顯增加。告知患者出血停止后可由米湯、藕粉、豆羹等清淡流質飲食，逐漸過渡至雞蛋羹、稀飯、麥片粥等清淡半流質無渣飲食，待患者排便正常后可進軟食，注意少食多餐，切忌勿食堅硬粗糙、辛辣刺激性食物。胃癌是消耗性疾病，患者易發生營養不良導致肝功能異常、貧血、低蛋白血癥［6］，除靜脈輸血及補充白蛋白以外，應給予高蛋白、高纖維素、高維生素飲食，增加多種營養攝入量。壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，導致軟組織持續缺血缺氧而發生潰爛和壞死，多位于受壓和缺少組織保護的骨隆凸處［7］。應及時增加營養供給，給予氣墊床保護，做到勤更換尿不濕、勤翻身、勤更換床單被罩、使用壓瘡貼保護，同時護士交接時認真評估患者皮膚情況。

2.4 重視心理護理

本例患者高齡，胃癌保守治療預后欠佳，基礎疾病多，病情極不穩定，治療費用高，給患者及家屬的生活帶來嚴重的影響，患者及家屬具有巨大的心理負擔，家屬對疾病治療支持性不高，一定程度上加速了病情惡化。入院后護士向患者及家屬講解上消化道出血的病因、癥狀、防治措施、常規檢查事項，告知密切配合治療的重要性。輸血前，護士應積極與患者進行溝通和交流，以便了解患者實際情況及心理狀態，以便有針對性地對其進行心理疏導，改善不良心理狀態，對于在輸血期間患者出現緊張及焦慮情緒，應積極安撫，對患者及家屬的提問應耐心講解，交流時盡量減少醫學專業用語。

2.5 護理難點

患者在入院第3天禁食期間偷偷進食，并拒絕吸氧與心電監護，告知雖癥狀已緩解仍不排除少量慢性出血的可能性。進食可能導致難以控制的上消化道大出血、休克、DIC、惡性心律失常、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性腎衰竭、多臟器功能衰竭、各種動靜脈血栓等風險，家屬表示知情理解，并簽署知情同意書，進食后消化道再次出血。在科主任、床位醫生、護士的積極勸導和強烈要求下，患者遵守禁食原則，出血得以控制直至出院。患者有2型糖尿病病史，入院第4天拒絕使用胰島素降糖，遵醫囑改為瑞格列奈片0.5 mg口服(3次/d)。服藥期間，患者又私自停藥5 d，血糖控制效果不佳。對于依從性差的患者，應對患者與家屬分別進行相關醫療知識指導，從患者及家屬經濟角度講解利弊，可增加依從性，配合治療。

3 討論

上消化道出血是胃癌常見并發癥，一般情況下發病急、變化快、病情重，嚴重者可導致失血性休克。醫護人員應給予有效的綜合治療和多學科生命支持：迅速補充血容量、維持血糖穩定和電解質酸堿平衡、嚴格監測患者病情變化、及時識別并預防失血性休克。床位護士應具有豐富的臨床護理經驗和較強的應急能力，能夠熟練掌握各項護理技能操作和各種急救儀器的使用。還應該及時關注患者及家屬心理狀態，積極開展心理指導和健康教育，幫助患者改善生活質量促進疾病康復。本例患者治療過程中，消化內科、內分泌科、心外科對該患者進行了會診。目前，越來越多的疾病需要多學科合作，護士應主動學習跨專業的其他理論知識學習，積極參與會診，記錄會診內容，掌握疾病病程的發展，從更深層次上認識疾病。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突