A型肉毒素在皮膚科的應用1

王 靜，胡建武，左衛堂，韋光偉，尹永珊

（文山壯族苗族自治州人民醫院皮膚科，云南 文山 663000）

肉毒素是一種肉毒梭狀芽胞桿菌在其繁殖過程中產生的細菌外毒素。有A型、B型、C型、D型、E型、F型及G型7種不同類型，其中A型肉毒素因其毒力強、穩定性好，在低溫下可長時間保存，且易于制備，從而廣泛應用于臨床。1986年，加拿大的Carruthers教授在治療眼瞼痙攣時，細心地發現患者注射部位眼周的皺紋消失了，之后他又開展了A型肉毒素在皮膚除皺方面的研究。1992年，Carruthers率先發表了A型肉毒毒素治療眉間皺紋。1989年，A型肉毒素被美國食品藥品管理局（FDA）核準用于12歲以上的肌肉張力性疾病。2002年，A型肉毒素被核準用于中重度的眉間皺紋的治療；2004年，A型肉毒素被批準用于治療腋窩多汗癥。之后，A型肉毒素在皮膚科、整形外科、神經內科、康復科、泌尿外科、疼痛科、眼科、耳鼻喉科等多個領域均有應用。本文主要分析總結A型肉毒素在皮膚科的臨床應用。

1 在美容醫療方面

1.1 除皺 皮膚皺紋是人體衰老最常見的表現之一。環境、年齡增長、生活習性、健康情況和心理狀態等諸多因素都會對皮膚皺紋的產生有很大的影響。A型肉毒素在除皺方面的應用，主要是因為其可以通過抑制神經肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放麻痹肌肉，減輕肌肉收縮力從而達到除皺的效果。Roberta等[1]回顧性分析189名面頸部注射A型肉毒素的患者，常見的注射部位是眉間、魚尾紋、額紋、頸闊肌、兔紋和下巴，治療效果顯著。Rappl等[2]用三維測量的方法檢測到，A型肉毒素治療眉間紋在治療后第30d和第90d靜態紋和動態紋均顯著減少。

1.2 良性咬肌肥大的治療 良性咬肌肥大主要由于頻繁或者長時間咀嚼食物，尤其是比較堅硬的食物，不斷地刺激咬肌，導致咬肌過度增長，最終導致出現咬肌肥大。A型肉毒素治療咬肌肥大主要是抑制周圍運動神經末梢的突觸前膜釋放乙酰膽堿，以致肌肉出現松弛性麻痹，從而使肌肉萎縮，達到咬肌厚度減少的效果[3、4]。

1.3 小腿肌性肥大的治療 小腿肌性肥大可分為腓側突出型、脛側突出型、全突出型及不對稱性型4種類型。導致小腿肌性肥大的原因比較多，比如先天性肌肉發育的影響、肥胖程度、站姿、坐姿、步態、年齡等。目前，臨床上可通過小腿神經切斷術、肌肉部分切除術、脂肪抽吸術等外科手術方式及A型肉毒素注射等非手術方式對小腿進行塑形。A型肉毒毒素注射小腿可促進肌肉廢用性萎縮，達到改善小腿外形的效果，相比手術治療，其術后恢復快、并發癥少、無瘢痕遺留等特點[5、6]。

1.4 改善面部皮膚 微量的A型肉毒素注射到面部真皮內可以抑制皮脂腺的分泌，改善皮膚油膩、粗糙情況，并且可以縮小毛孔、改善皮膚潮紅等情況。Amy等[7]進行了一項前瞻性研究，25名前額皮膚呈油性的患者在皮內注射肉毒素后，皮脂計讀數顯示所有患者在1周、1個月、2個月和3個月時皮脂明顯減少（P＜0.001）。也有研究表明，面部潮紅患者予肉毒素注射后（2～3）周內癥狀得到改善[8]。

2 在皮膚疾病治療方面

2.1 多汗癥的治療 局灶性多汗癥是一種慢性、特發性的過度出汗疾病，多見于腋下、顏面部、手掌及足掌，嚴重影響患者日常生活及社交活動。A型肉毒素可阻止支配汗腺的神經末梢釋放乙酰膽堿，從而達到止汗的作用。有研究將20例（40個腋窩）分別注射肉毒素和皮下汗腺刮除手術，接受者右側腋窩皮內注射A型肉毒素（20個腋窩），左側腋窩行皮下汗腺刮除術（20個腋窩），術后3個月和6個月進行分析，兩種方法局灶性之間出汗率顯著降低，沒有顯著性差異，其中，肉毒素治療無不良事件發生[9]。A型肉毒素治療局灶性多汗癥可以減輕疾病的嚴重程度，提高生活質量，是一種安全、易于使用、副作用小的方法[10、11]。

2.2 瘢痕的治療 瘢痕是人體創傷修復過程的一種產物。表淺的傷口通過上皮愈合，修復后皮膚結構和功能均能完全恢復。當傷口深達真皮層及以下時，在修復過程中就會產生瘢痕。瘢痕的治療方法較多，如藥物療法、壓力療法、放射療法、激光療法、冷凍療法及手術治療等。隨著對A型肉毒素的研究深入，發現A型肉毒素有降低創面周圍的張力、抑制瘢痕組織里成纖維細胞的增生、促進瘢痕組織里膠原纖維降解、降低轉化生長因子β的活性等作用，可起到減輕瘢痕瘙癢、疼痛及復發等療效[12-14]。

2.3 疼痛性疾病的治療 A型肉毒素在三叉神經痛、慢性偏頭痛、糖尿病神經性疼痛、關節炎等引發的疼痛性疾病方面均有明顯的療效，在皮膚科方面，主要是用于帶狀皰疹后遺神經痛和雷諾現象引發的疼痛。

帶狀皰疹常遺留神經性疼痛，老年人疼痛癥狀更明顯。此疼痛有針刺樣、刀割樣、燒灼樣、過電樣等特點，患者容易出現緊張、焦慮、失眠、抑郁等，嚴重影響其工作及生活。研究表明，A型肉毒素不但抑制神經肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放、麻痹肌肉，使肌肉放松，而且能阻斷CGRP、P物質等疼痛介質的釋放或傳導，抑制炎性神經遞質TNF-α、IL-1β、神經激肽A的mRNA表達水平和蛋白含量，減少外周疼痛信號傳入中樞，從而起到減少疼痛的療效[15-17]。

雷諾現象是由指肢端動脈陣發性痙攣引起的，表現為肢端皮膚顏色間歇性蒼白、紫紺和潮紅三相改變，常伴疼痛、麻木、僵硬甚至潰瘍。有研究報道，A型肉毒素注射到雷諾現象患者的肢端，結果顯示患者的疼痛減輕及冷刺激敏感度下降、肢端潰瘍改善[18]。

2.4 銀屑病的治療 銀屑病是由遺傳、環境、免疫等多種因素誘發的慢性、復發性、炎癥性系統性的疾病。Ostrowski等[19]報道，銀屑病的小鼠皮膚去神經后，其皮損處棘層肥厚程度及細胞、CD11c+細胞浸潤程度均明顯減輕。鄭林等[20]報道，A型肉毒素注射治療斑塊型銀屑病有一定療效。

2.5 其他皮膚疾病的治療 A型肉毒素在家族性良性天皰瘡、雄激素性脫發、手掌干性濕疹、化膿性汗腺炎、慢性皮膚潰瘍、頑固性瘙癢癥等皮膚疾病上也有報道，并取得了良好的治療效果[21-25]。

3 結論

A型肉毒素注射治療雖然維持時間稍短，需長期重復注射，但因其治療簡單、安全、創傷小、用途廣、效果明顯，在除皺、咬肌肥大、多汗癥等方面已廣泛應用。隨著研究的深入，A型肉毒素在瘢痕、帶狀皰疹性神經痛、銀屑病、家族性良性天皰瘡、雄激素性脫發等皮膚疾病方面的應用也在逐漸增多。