臨床護士失禁性皮炎照護能力的研究進展1

張 煜

（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科，北京 100020）

失 禁性皮 炎（incontinence-associated dermatitis, IAD），是一種特殊類型的接觸性刺激性皮炎，見于大小便失禁患者，是指由于大小便失禁導致的皮膚長期或反復地暴露于尿液或糞便中所造成的炎性反應與皮膚損傷，主要表現為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，嚴重時甚至會發生皮膚剝脫或伴有感染[1]。因不同護理環境和研究背景，失禁性皮炎的發生率和患病率也有所不同[2]。有研究表明在重癥監護病房內，大便失禁患者中失禁性皮炎的發生率可達到50%[3]。IAD不僅會使患者受損皮膚區域疼痛、瘙癢或燒灼感，嚴重影響患者的生活質量[4、5]，此外，若未給予及時正確的處置，IAD還會增加導尿管相關性尿路感染等并發癥發生的風險，使感染率和死亡率增加[6、7]。故在臨床上護理人員對失禁性皮炎的照護能力，即如何早期識別失禁性皮炎高危人群，及早提供預防措施和正確處置，避免并發癥的發生，就顯得尤為重要。本文從IAD照護能力的現狀和影響因素等方面進行綜述。以期為今后制訂具體的臨床護士失禁性皮炎照護能力的干預方案提供依據。

1 失禁性皮炎照護能力的概念及內容

照護能力是指照護者給予病人協助、照顧和進行護理的能力[8]。良好而專業的照護能力可以改善患者的健康狀況，提高患者的生活質量。有學者認為知識、決策、操作三方面構成照護能力的基本要素[9]，將照護者的照護能力具體化為：尋求疾病相關知識、護理技能，滿足患者安全等需求的能力。在失禁性皮炎的護理過程中，評估作為首要步驟，即護理人員應用觀察、溝通等技巧，收集患者的相關資料，根據所收集到的信息結合自身知識進行判斷和決策，再給予患者實施不同的照護，包括清潔、保護、隔離等護理行為。盡管照護能力的內容略有不同，但包括了照護能力的基本要素。因此，本綜述中臨床護士的失禁性皮炎照護能力是指護士對失禁性皮炎患者的評估、鑒別、給予預防及護理的能力。

2 臨床護士失禁性皮炎照護能力現狀

2.1 失禁性皮炎評估能力 在失禁性皮炎的護理過程中，評估是預防和護理失禁性皮炎的第一步驟，正確的評估是識別IAD發生風險以及對已受損皮膚正確處置的前提。臨床上常因缺乏IAD風險評估工具以及相關工具的使用知識，導致無法有效預防和改善患者皮膚損傷狀況[10]。賈靜等[11]對鎮江市7所醫院的330名臨床護士進行問卷調查，結果發現失禁性皮炎的基本概念、臨床表現、風險評估工具等知識的知曉度不足30%。周秀華[12]對北京市某三級綜合醫院110名護士進行IAD知識的認知調查發現，不知曉IAD的定義及評估量表的護士均高達90%以上。

2.2 失禁性皮炎與壓力性損傷鑒別能力 研究發現，臨床上護士對于IAD與壓力性損傷兩者的鑒別存在不同程度的困惑。Defloor等[13]在2006年，選擇56例IAD和PI圖片，對473名護士進行圖片的鑒別考核，結果顯示，護士對兩者的識別一致性較差。比利時學者Beeckman等[14]通過調查來自5個歐洲國家的1 452護士對IAD和PI的圖片鑒別情況，結果僅有22%的護士可以正確鑒別。韓國學者Lee等[15]采用“壓力性損傷和失禁性皮炎視覺觀察鑒別表”對602名護士進行調查，最終平均得分僅為（11.15±4.90）分（總分21分），說明護理人員對于IAD與PI的鑒別能力處于較低水平。

國內學者周秀華[12]對北京市某三級綜合醫院110名護士進行問卷調查，發現35.2%的護士完全不能回答出IAD與壓力性損傷應該如何區分。劉歡等[16]通過對四川省某三甲醫院ICU護士進行調查，53.4%的護士并不清楚壓力性損傷與IAD臨床表現的區別。護理人員對二者的識別仍然存在較大的困難，分析原因主要有以下幾方面：① IAD與PI均易發生在臀部，因此在觀察上容易混淆；② 兩者的病因機制不同，IAD的發展是由外至內，PI是由內到外。但在損傷早期，即1期PI和輕度的IAD，在外觀上均表現為皮膚的發紅；2期PI和中度IAD則都表現為皮膚的部分損傷；③ IAD是導致PI的公認的危險因素，因此IAD的高?；颊?，同時也是PI的高風險人群，且常常IAD會合并PI，這就給兩者的鑒別又增加了難度[17]。

2.3 失禁性皮炎預防與護理能力 在臨床上常常會因為護理人員缺乏失禁性皮炎的皮膚清潔劑防護品的使用知識，而導致臨床照護方法不一致，無法有效改善皮膚的發紅和破潰[10]。張芹玉等[18]采用自行設計的失禁性皮炎調查問卷對三級綜合醫院的300名ICU護士進行問卷調查，結果顯示對IAD照護能力較低，主要體現在防治措施和護理流程上。劉歡等[16]通過對四川省某三甲醫院ICU護士進行調查，超過50%的護士并不太清楚失禁性皮炎的處理原則。張曉雪等[19]通過對486名ICU護理人員進行問卷調查發現，ICU護士對失禁性皮炎的臨床護理能力有待提高，護理行為得分較低，在對失禁性皮炎知識的需求中，排在前三位的分別是：防治措施、評估工具、合理護理用物的選擇。

3 影響護士失禁性皮炎照護能力的因素

臨床工作中，失禁性皮炎與壓力性損傷容易被混淆。護理人員對失禁性皮炎的認知偏低，且缺乏對失禁性皮炎嚴重程度的評估和護理規范。Lee等[15]對護理人員的調查發現護士對壓力性損傷的預防護理給予了較好的關注，對失禁性皮炎的認知較為缺乏，不能對失禁性皮炎進行精準防治，由此容易加重皮損。臺灣一項提高護理人員對成人失禁性皮炎照顧能力的專案中顯示，影響護理人員IAD照護能力的主要原因有：護理人員對IAD照護認知不足，未主動評估患者皮膚狀況、缺乏失禁性皮炎評估單及照護準則、未能提供相關教育等。我國學者廖黎對50名神經內科護士進行半結構化訪談的結果表明，造成IAD照護能力較低的因素主要包括：對IAD所造成的并發癥不敏感，且沒有相關知識的系統培訓[20]。綜上所述，影響護理人員IAD照護能力的主要因素包括：護理人員對IAD認知不足、缺乏相關知識、科室未能提供相關信息和支持。

4 提高臨床護士失禁性皮炎照護能力的干預現狀

目前為了在臨床工作中提高護理人員對于IAD的評估能力與臨床決策能力。國外有研究建議應通過以下六個基本要素來進行培訓[21]：① 完整正常皮膚的作用及其特點；② IAD的定義、風險因素與病理學；③ IAD的流行病學、帶來的危害、對照護者產生的影響、IAD與壓力性損傷的關系；④ IAD的識別，以及與Ⅰ期、Ⅱ期PI的臨床鑒別；⑤ 皮膚的預防護理方法以及如何對大小便失禁進行處理，包括基本護理產品的適應癥和使用方法；⑥ 構建IAD護理的臨床決策流程。

對于提高臨床護士失禁性皮炎照護能力的研究主要集中在提高對失禁性皮炎與壓力性損傷的鑒別能力上。Beeckman在2010年，對4個國家1217位護理人員采用Pressure Ulcer Classification （PUCLAS）在 線壓力性損傷分類教育工具進行壓力性損傷與失禁性皮炎的鑒別教育，通過識別圖片評價教育效果[22]。結果顯示，對IAD的評估正確性，培訓組是70.7%，對照組是35.6%（P＜0.001）。然而護士對于壓力性損傷的各級鑒別以及壓力性損傷合并IAD的判斷中，正確性仍然不高。韓國學者Lee等[23]采用自身前后對照的方法對407位護理人員進行50分鐘的講座和個案學習，應用視覺辨別診斷能力工具（visual differential diagnostic ability tool,VDDAT）進行對壓力性損傷與IAD的鑒別的測試，結果顯示培訓后的正確答案的比率為75.7%，相較于培訓前的51.3%有了一定的提高。然而，這項研究是在短時間內培訓后進行的測試，并不能提供直接證據證明該培訓方案實際上增加了護士的知識和認知，盡管教育干預措施是有效的，有助于提高他們的知識水平。但仍需要進一步的研究來檢測干預方案對護士知識水平的長期影響。

我國學者張曉雪等[19]對全國共21個省、2個直轄市的共486名ICU護士進行紙質版和網絡問卷調查發現，目前護理人員獲取IAD相關知識的主要來源包括在校學習期間獲取、既往工作經驗、學術講座培訓班、來源于同事之間的探討和交流，有將近90%的護士認為，既往的日常工作積累的經驗是最常見的知識來源途徑。護理人員渴望通過知識宣教手冊和培訓班的形式等多種渠道來獲取相關知識。2017年我國《成人失禁相關性皮炎護理實踐專家共識》中提出：應根據醫務人員需求制訂IAD預防及治療的教育和培訓計劃，在IAD的教育和培訓過程中，應用互動式、創新型的教學方法[24]。但是目前，文獻報道中尚未發現我國大陸對于提高護理人員失禁性皮炎照護能力的相關研究。

5 不足與展望

失禁性皮炎的護理目標首要是預防、防止復發和幫助受損皮膚的修復。身為第一線照護患者的護理人員，能直接觀察評估患者的皮膚狀況，若能具備早期識別IAD并及時給予IAD患者預防和護理措施的照護能力，就能減少IAD的發生，減輕患者痛苦。然而，在臨床上常常會因為護理人員對IAD與壓力性損傷的鑒別存在困難，缺乏失禁性皮炎的評估及預防護理知識，而導致臨床護理措施和手法不規范等問題[22]。然而，從研究中發現，護士對于IAD護理態度積極，希望可以獲取更多的知識，并從護理行為上有所改變。因此，應積極根據護理人員的需求和特點制訂具體可行的提高護理人員失禁性皮炎照護能力的干預方案，從而減少IAD發生，促進IAD患者的愈合。