諾如病毒相關研究進展

郭彥

(桂林市疾病預防控制中心,廣西 桂林,541001)

諾如病毒（Norovirus，NVs）又稱諾瓦克樣病毒（Norwalk–like Virus,NV），屬于杯狀病毒科，諾如病毒屬。諾如病毒具有極強的致病性，10-100個病毒顆粒就能引起感染，可通過人傳人、食物、飲水、環境等途徑進行傳播，具有發病急，傳播速度快等特點。諾如病毒基因組常發生重組變異，對環境抵抗力強，傳播途徑多樣，人群普遍易感，因此諾如病毒感染極易發展成群體性的突發公共衛生事件。

1 病原學特征

1.1 形態特征諾如病毒是一組無包膜單股正鏈 RNA病毒，屬于杯狀病毒科，直徑為27-40 nm的二十面體對稱球形，無囊膜。諾如病毒衣殼由 90個主要衣殼蛋白 VP1二聚體和一兩個次要結構蛋白 VP2拷貝組成。負染色電鏡照片顯示，諾如病毒具有典型的羽狀外緣，是表面有凹痕的小圓狀結構病毒[1]。

1.2 理化特性諾如病毒對各種理化因子(熱、乙醚和酸)有較強的耐受性，在 PH 2.7的環境中暴露 3 h、4℃ 20%乙醚處理18-24 h或 60℃加熱 30 min后仍具有傳染性。乙醇和季胺鹽等常見消毒劑難以滅活。 諾如病毒也耐受普通飲水中 3.75-6.25ppm的Cl濃度，只有 Cl濃度達10ppm的消毒劑作用 30 min后，才能將其滅活。

1.3 基因分型諾如病毒基因組為單股正鏈RNA，全長7.5 kb。其基因組編碼3個開放閱讀框(open reading frame，ORFs)，從 5'端到 3'端依次為 ORF1、ORF2和 ORF3。ORF1主要編碼非結構蛋白，從 N端(氨基端)向 C端(羧基端)編碼 p48、NTPase、p22、VPg、3CLpro和 RdRp，翻譯加工后的 6個蛋白分子(p48、NTP、p22、VPg、Pro、Pol)在病毒基因組復制和轉錄過程中發揮作用。ORF2和 ORF3分別編碼主要衣殼蛋白VP1和次要衣殼蛋白 VP2。VP1是組成病毒顆粒的主要蛋白分子。ORF1諾如病毒 根據 VP1蛋白編碼序列的不同可分為 GⅠ、GⅡ、GⅢ、GⅣ、GⅤ、GⅥ，其中 GⅠ、GⅡ和 GⅣ基因組的諾如病毒可感染人并致病。GⅠ和 GⅡ又分別被分為 9和 22個基因型[2]。

2 臨床特征

2.1 臨床表現諾如病毒感染與多數病毒感染類似，呈現出典型的自限性特征。發病初期癥狀不明顯，缺乏特異性。潛伏期為 24-48 h，最短 12 h，最長 72 h。感染者發病突然，主要癥狀是腹瀉，可伴有低熱、惡心、嘔吐、痙攣性腹痛，有些只表現為嘔吐或腹瀉。不同年齡段的人群癥狀存在差異，兒童感染 的癥狀是以惡心嘔吐為主；而成人的主要癥狀是腹瀉；其他癥狀還包括腹痛、發熱、頭痛、寒戰、肌肉酸痛等常[3]。腹瀉主要為水樣便，無黏液、膿血，日均排便次數均 ＜ 10次。但特殊人群病情相對嚴重，病程也較長，如嬰幼兒、老年人、院內感染患者，可出現脫水、電解質紊亂、休克甚至死亡，此外，器官移植及嚴重的免疫抑制患者感染 諾如病毒后常出現慢性腹瀉，并長期(數月到數年)排出病毒。

2.2 確診方法電鏡法:電鏡法主要是基于病毒顆粒的形態進行檢測，其需要檢測樣本中的病毒量 ＞ 106m L。因此，該方法只在感染初期病毒滴度較高時能有效檢測病毒。免疫學方法:包括放射免疫法、生物素-親和素免疫法和酶聯免疫法。放射免疫法的靈敏度較高，但檢測周期長，且需放射性同位素作標記。生物素-親和素免疫法的靈敏度與前者相當，目前該方法已成為美國疾病預防控制中心檢測諾如病毒抗原和抗體的標準實驗方法之一。酶聯免疫法的特異性和靈敏度文獻報道各不相同，特異性在 90.91%-96.37%，靈敏度在 43.81%-97.14%，是目前醫療機構廣泛應用的檢測方法。分子生物學檢測方法:雜交技術和 RT-PCR能準確、靈敏地檢測標本中的諾如病毒，尤其是低濃度的諾如病毒感染，還可通過對PCR產物測序對病毒準確分型，有針對性地監測、控制病毒[4]。近年來,RT-PCR成為諾如病毒診斷的金標準，主要有常規RT-PCR技術，多重RT-PCR技術和熒光RT-PCR技術。多重 RT-PCR技術能同時診斷諾如病毒、星狀病毒和輪狀病毒。熒光 RT-PCR技術與常規 RT-PCR技術相比，靈敏度和特異度更高。等溫核酸擴增法通過直接擴增RNA來檢測，雖然該方法的靈敏度略低于RT-PCR，但其整個過程只需一步 RNA擴增，避免了交叉污染，不需特殊檢測儀器，操作簡單，結果易于判斷，非常適合于基層。

3 流行病學特征

3.1 流行特征諾如病毒在環境中分布廣，對溫度、濕度等環境的變化有極強的耐受性。迄今為止已在歐洲、美洲、亞洲和非洲的多個國家與地區流行和暴發，成為全球重要的公共衛生問題之一。諾如病毒感染具有較明顯的季節性，多發生在秋冬季，又被稱為“冬季嘔吐病”。微量的病毒即可致病，對各年齡層人群普遍易感。諾如病毒在我國多個省市流行，廣東、廣西、浙江、江蘇、河北、北京和天津等相繼報道了暴發感染的疫情，暴發疫情報道數呈逐年上升趨勢[5]。

3.2 傳染源諾如病毒傳染源主要是諾如病毒病毒感染性腹瀉患者、隱性感染者及健康攜帶者。病毒感染性極強，僅需18個病毒顆粒即可感染人體引起發病。其主要的傳播媒介是受糞便污染的食物及水，此外，諾如病毒還可以存在于氣溶膠和物體表面，通過與受感染的病人接觸、直接接觸受污染的物品及空氣傳播。從發病到康復后2周患者的嘔吐物和糞便中均有病毒排出[6]。諾如病毒只需不到 100個病毒顆粒就能感染人。患者發病后1-3d糞便中含有的病毒量較大，每克糞便可達105-1011病毒顆粒，具有極高的傳播危險性。

3.3 傳播途徑諾如病毒的傳播途徑主要包括人與人之間的接觸傳播，食源性傳播，水源性傳播等傳播。其中人與人傳播又可分為糞與口傳播和嘔吐物的氣溶膠傳播。這些特點使諾如病毒感染的腹瀉暴發易發生在封閉或半封閉場合，如醫院、養老院、部隊、學校、餐館、幼兒園、家庭等場所。

食源性傳播:是諾如病毒傳播的主要途徑，多在餐館、學校、公司食堂等場所引起大規模暴發。食品加工從業人員污染食物，生食蔬菜、水果、海鮮是導致諾如病毒感染暴發的常見原因。水源性傳播:是諾如病毒傳播的一個重要途徑，近年來每年都有關市政廢水、河水、娛樂用水、甚至飲用水中諾如病毒檢出的報道，學校、旅游場所用水，市政供水引起諾如病毒散發或暴也見報道。還有多次的暴發病例和用污染的水清洗過的食物有關[7]。在污染的食品中, 貝類由于能從污染的水中富集病毒以及煮熟不徹底, 常成為首要的危險食品。被病毒污染的水灌溉的蔬菜及水果也是主要污染食品。接觸或其他傳播途徑:雖然諾如病毒是一種腸源性病原體，但是在嘔吐后可以在空氣中形成氣溶膠被吸入，吸附在鼻部，最終咽下而致病。

3.4 易感人群所有年齡段人群對諾如病毒普遍易感，兒童、老年人、免疫缺陷者及器官移植患者屬高危易感人群。

4 預防和控制措施

4.1 加強諾如病毒感染性腹瀉監測和報告①重視以醫院為基礎開展諾如病毒感染性腹瀉的監測:在部分地市開展哨點醫院兒童住院病例病毒性腹瀉監測，并在不同省份的指定醫院建立病毒性腹瀉監測網絡，掌握諾如病毒感染比例的逐年變化情況。②加強暴發疫情的監測:在出現疑似諾如病毒感染性腹瀉暴發疫情時，各級醫療機構要盡早明確感染病原并及時上報相應的疾控部門。③諾如病毒感染性腹瀉屬于丙類傳染病中除霍亂、痢疾和傷寒以外的其他感染性腹瀉病，一旦確診則應通過全國傳染病信息報告系統進行實時報告。[8]

4.2 防控技術關鍵點的措施①調整暴發診斷，報告標準及相關要求，加強實驗室檢測工作，提高暴發監測的敏感性。②制定明確的病例和密切接觸者管理要求，以減少疾病傳播。③完善重點場所相關預防控制措施，以減少暴發發生風險，及時控制疫情擴散。

4.3 具體預防措施及注意事項①人員如出現嘔吐、腹瀉癥狀，不要堅持工作。對出現聚集性病例的集體單位要及時報告，并低溫保存患者糞便、嘔吐物、食物、水等樣本，及時送檢并及早開展暴發調查和控制工作，減少疾病的傳播。②目前無疫苗，個人衛生、食品衛生和飲水衛生是預防諾如病毒感染的關鍵。養成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開避免交叉污染等健康生活習慣。③對諾如病毒污染的物品、用具、地面、水源等均需要有效濃度的含氯消毒劑進行消毒。

5 疾病負擔

由于諾如病毒感染癥狀具有自限性，且缺乏敏感、快速和符合成本-效益的臨床診斷方法，部分就醫病人也較少進行諾如病毒檢測，諾如病毒對群健康的影響在很多國家和地區被極大地低估。歐洲和北美的一系列流行病學研究顯示，諾如病毒感染給人們造成了巨大的疾病負擔，尤其是對于兒童和老年人，絕大多數諾如病毒感染引起的住院和死亡都發生在免疫力相對低下的兒童和老年人群中。2015年，世界衛生組織報告顯示，諾如病毒是引起食源性疾病的首要病因，導致每年1.25億人發病。在全球范圍內，諾如病毒每年帶來 42億美元醫療系統費用的直接經濟損失和 603億美元的間接社會經濟損失[9]。

6 疫苗研究

由于諾如病毒無法在體外進行培養，通過傳統的減毒或滅毒的方式來制備疫苗是不可行的。目前制備疫苗的首選方法是通過基因工程獲得諾如病毒的主要結構蛋白，再將這些結構蛋白組裝成諾如病毒樣顆 粒 (Virus-likeparticle，VLP)。Atmar等通過隨機、對照、雙盲、安慰劑對照的方法，將 VLP通過鼻噴霧的方式接種疫苗，隨后在 70%的疫苗接種患者血清中檢查到了病毒特異IgA，得出該疫苗能顯著降低諾如病毒的發病率[10]。目前第一個 VLP疫苗已進入第二期臨床試驗，還有很多疫苗目前尚處于臨床前期的研發階段。疫苗的研發盡管有一些進展，但仍然存在很多難題，例如諾如病毒進化快，不斷產生新的毒株，針對一種病毒株的疫苗能否對所有的病毒株都起保護作用，還有待更進一步的研究。

7 展望

目前，關于諾如病毒的研究多集中于發達國家，發展中國家隨著衛生環境的改善，諾如病毒在急性感染性腹瀉病中所占的比例也越來越高。現階段，國內關于諾如病毒的負擔調查研究尚較少見，需要開展更廣泛的研究以了解我國諾如病毒引起急性胃腸炎的疾病負擔情況，為衛生部門制定相應的衛生保健政策提供參考。對于諾如病毒的檢測方法，PCR檢測和抗體檢測還存在時間過長、準確度不高的缺陷，更加快速、準確的檢測方式仍有待進一步研究。同時，對諾如病毒的傳播途徑研究也有利于對不明原因食源性疾病暴發的病因探索，以及時采取措施控制疾病的暴發流行。由于諾如病毒變異較快，建立廣泛的監測網絡對流行的諾如病毒分子分型進行監測，對于疫苗研究、預防控制疾病大規模暴發流行具有十分重要的意義。隨著對諾如病毒的抗原漂移和不同亞型之間重組研究的深入，以及諾如病毒體外培養試驗的成功，價格更低、有效性和持續時間更佳的諾如病毒疫苗也有望得到研發應用。