預見性護理在膽總管結石ERCP取石術后鼻膽管引流中的應用

謝 慧 江蘇省沭陽縣中醫院 223699

內鏡下逆行胰膽管造影術(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成為膽道疾病、胰腺疾病重要的診斷、治療方法，但術后胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管炎等并發癥發生率高，增加患者痛苦，影響手術效果[1]。經內鏡鼻膽管引流術(Endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)是通過十二指腸鏡將鼻膽管置入膽管阻塞處或病變處引流膽汁至體外，不僅可以引流膽汁、緩解膽道壓力，還可以預防術后胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管炎等。ENBD術后存在惡心、咽痛等不適癥狀，如護理不當，還可造成引流不暢、脫落等并發癥，造成膽道感染，甚至重新置管，因此ENBD護理是ERCP術后護理的重要內容[2]。我院2020年起對ENBD患者實施預見性護理以提高護理質量，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1—10月我科ERCP膽總管結石取石術后行ENBD的64例患者實施預見性護理作為觀察組，男29例，女35例，年齡18～90歲，平均年齡(58.4±9.3)歲。選擇對2019年3—12月接受常規護理的64例ERCP膽總管結石取石術后行ENBD的患者作為對照組，男34例，女30例，年齡17～91歲，平均年齡(59.1±10.1)歲。納入標準：經CT、MRI、臨床及實驗室檢查確診膽總管結石，存在ERCP、ENBD指征；排除標準：膽道與胰腺惡性病變、合并心肺腎等器官功能不全患者，兩組患者年齡、病情嚴重程度、治療方式等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施ENBD常規護理，包括健康宣教、生命體征監測、血尿淀粉酶等指標監測、飲食指導等。觀察組實施預見性護理干預，具體如下：

1.2.1 咽部不適預見性護理： ENBD咽痛主要與鼻膽管刺激咽喉部黏膜、引起局部炎癥有關。護理人員術前詳細進行健康宣教，講解ERCP、ENBD的作用、步驟、感受、注意事項等，減輕患者緊張情緒、提高耐受閾值；術后解釋咽痛原因，指導患者盡量臥床休息，減少頭部運動，避免鼻膽管移動、摩擦刺激咽喉部。

1.2.2 鼻膽管扭曲、堵塞、滑脫預見性護理： 術中依據患者體型、膽總管擴張程度等選擇適宜的鼻膽管；放置鼻膽管時，控制鼻膽管在體內的深度、長度，遠端達肝管內3～5cm，避免盤曲、折疊。放置成功后鼻膽管固定牢固，體外預留足夠長度，避免松弛、扭曲，并做相應標簽和記錄；膠布粘力降低、潮濕時及時更換；觀察膠布固定處皮膚有無紅腫，避免患者局部皮膚不適導致頭部不停運動、人為撕脫；每日觀察鼻膽管引流量、顏色、性狀，遵醫囑使用抗菌素沖洗鼻膽管，沖洗時嚴格無菌操作，低壓沖洗；引流量<300ml/d、注射器抽吸為負壓、抽吸液含空氣或十二指腸液時應考慮鼻膽管扭曲、堵塞、滑脫可能，及時匯報醫師處理。

1.2.3 急性胰腺炎與高淀粉酶血癥預見性護理： 術前對患者進行詳細評估，避免不必要的診斷性ERCP；術中密切配合，減少插管次數與十二指腸乳頭刺激次數；造影時降低注射壓力與注射量，術后充分引流造影劑；術后4h、第2日密切監測血尿淀粉酶，及時發現、處理胰腺炎與血淀粉酶增高，如使用生長抑素等；術后當天必須禁食，依據病情恢復情況調整飲食，淀粉酶增高時給予禁食、胃腸減壓、抑酸等處理。

1.2.4 膽道感染預見性護理：操作內鏡徹底消毒，術前使用生理鹽水漱口進行口腔清潔，術中使用生理鹽水與抗菌素混合液沖洗十二指腸乳頭，術后預防性使用抗菌藥物；引流袋位置低于床邊下緣，每日觀察鼻膽管引流量、顏色、性狀，引流液為黃色絮狀物時應考慮已存在感染；一般情況下不沖洗鼻膽管，出現膽道感染時遵醫囑使用抗菌素沖洗鼻膽管，沖洗時嚴格無菌操作，先低壓抽取，再低壓沖洗，懷疑導管脫出時，重新置管，勿強力回送；依據病情及時撤除鼻導管，減少ENBD留置時間。

1.2.5 出血、穿孔預見性護理：術中充分止血，避免不必要的乳頭切開；術后密切觀察患者有無持續腹痛、黑便、頭暈、面色蒼白等穿孔、出血征象，出現異常及時匯報處理。

1.3 觀察指標 比較兩組患者咽部不適發生率與ENBD并發癥發生率差異。ENBD并發癥包括鼻膽管扭曲、堵塞、滑脫，急性胰腺炎與高淀粉酶血癥，膽道感染，出血、穿孔等。

1.4 統計學方法 采用統計軟件SPSS16.0進行數據分析，計數資料應用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組咽部不適發生率為17.19%(11例)，低于對照組的37.50%(24例)(χ2=6.646，P=0.010)。觀察組發生鼻膽管阻塞與扭曲1例、急性胰腺炎與血淀粉酶增高2例、膽管炎2例，出血0例，并發癥總發生率為7.81%(5例)；對照組發生鼻膽管阻塞與扭曲3例、急性胰腺炎與血淀粉酶增高5例、膽管炎4例，出血2例，并發癥總發生率為21.88%(14例)，兩組對比有統計學意義(χ2=4.097，P=0.043)。

3 討論

膽道結石是臨床常見疾病，可致膽道阻塞、膽汁淤積，是急性膽管炎、胰腺炎的重要誘因，嚴重者甚至發展為肝硬化、肝癌。ERCP取石對患者創傷小、術后恢復快，已成為治療膽總管結石首選方法，但因患者因素、醫師操作熟練程度、手術時間等影響，ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥高達75%，影響手術效果，增加患者痛苦，延長術后康復時間[3]。保持膽汁引流通暢是降低術后胰腺炎及高淀粉酶血癥的重要措施，安置臨時胰管支架雖可有效引流，但操作難度較大，臨床推廣困難。ENBD是基于ERCP發展起來的內鏡膽道引流方法，其一端位于膽管，經胃、食管、一側鼻腔引出，操作簡單、安全，引流效果顯著。

鼻膽管在體內走行距離長，異物刺激、鼻膽管移動對咽喉部產生摩擦刺激，易導致鼻導管扭曲、滑脫、咽喉部不適。鼻膽管管徑細、膽汁黏稠，易致管腔堵塞；脫落后再次置管、日常護理不當易致急性胰腺炎與高淀粉酶血癥、膽道感染，出血、穿孔等并發癥[4]。有臨床統計顯示，ENBD患者咽痛發生率約40%，鼻膽管阻塞發生率為5.13%，鼻膽管脫落發生率1.28%，膽管炎發生率約1.28%[5-6]。一旦并發癥發生，增加患者痛苦，影響治療效果，因此ENBD患者應加強臨床護理以降低相關并發癥的發生。

預見性護理[7]屬超前護理模式，針對并發癥的高危因素采取相應的護理干預措施，使護理干預措施有的放矢，提高護理效果。鼻導管的護理是預防ENBD并發癥的關鍵，本組64例ENBD術患者在分析ENBD并發癥原因的基礎上，從鼻導管的固定及預防扭曲、滑脫、沖洗等方面采取預見性護理干預措施后，咽部不適與膽管炎、膽管滑脫等并發癥發生率均明顯降低(P<0.05)。同樣羅永紅等[8]對50例ENBD患者實施預見性護理后，胰腺炎、出血膽道感染等并發癥總發生率為6.0%，明顯低于常規護理組20.0%(P<0.05)；護理滿意度達98%，明顯高于對照組88.0%(P<0.05)；焦慮SDS與抑郁SAS評分較干預前及常規護理組明顯降低，提示預見性護理降低ENBD并發癥的同時，可以改善患者不良情緒，提高護理滿意度。

綜上所述，預見性護理可以降低ERCP術后ENBD并發癥，提高治療效果，對于改善疾病預后具有積極意義。