從脾腎論治多囊卵巢綜合征合并復發性流產1則

王夢瑤 趙志梅 樊李根 天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津市 300193

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期婦女常見的生殖障礙及代謝功能紊亂性疾病，在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現(多毛、痤瘡、黑棘皮癥以及雄激素性脫發)、持續性無排卵、卵巢多囊樣改變等為主要特征，PCOS是造成排卵障礙性不孕癥的主要原因。目前，藥物誘導排卵為一線治療方案，然而PCOS患者常合并高胰島素血癥、高雄激素、血脂異常、肥胖等內分泌問題，致誘導排卵過程中卵泡數量多、卵泡質量差、卵泡大小不一的特點，且PCOS患者促排卵過程中內膜和卵泡發育不同步，內膜狀態不佳，致患者妊娠結局不佳，復發性流產概率增加[1]，給患者的生理和心理帶來巨大的影響，本文探討了中醫脾腎論治的療效，現報道如下。

1 驗案舉隅

患者女，29歲，2018年4月17日初診。自述月經稀發10余年，自然流產2次。既往月經5～6d/2～3個月，經量少，近3年體重增加15kg。2016年于外院診斷為PCOS，2016年孕40余天自然流產，術后服用炔雌醇環丙孕酮片及二甲雙胍7個周期預處理后，克羅米芬誘導排卵妊娠，孕40余天自然流產，行清宮術。現癥：神疲乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，四肢不溫，畏寒，納少,喜食甜食，大便黏膩不爽，舌淡胖，苔黃厚膩，脈沉無力。既往檢查：基礎性激素水平：睪酮水平偏高；糖耐量及胰島素釋放試驗提示胰島素抵抗；男方精液常規正常。LMP：2018年4月7日。查體：身高1.58m，體重70kg，BMI 28.04；雙合診未見明顯異常；經陰道超聲：子宮大小正常，子宮內膜：3.6mm/C型，雙側卵巢內竇卵泡>12個，未見優勢卵泡。中醫診斷為月經后期；滑胎，辨證屬脾腎陽虛，痰濕阻滯證。治以健脾補腎、祛濕化濁之法，方以蒼附導痰湯合右歸丸加減，藥用蒼術10g、香附15g、法半夏10g、茯苓20g、山藥30g、炒薏苡仁20g、枳殼10g、當歸10g、菟絲子30g、鹿角霜20g、巴戟天10g、黃連5g、芡實20g、藿香10g、六神曲10g。14劑，水煎服, 每日1劑, 分2次溫服。注意節食運動、減輕體重。2018年5月1日二診：患者腰膝酸軟較前好轉，余癥同前，納可，夜寐欠安，入睡困難，大便黏膩不爽，舌淡胖，苔厚膩，脈沉。上方加黃芪20g、川芎10g、酸棗仁15g，14劑，服法同前。2018年5月15日三診：患者神清，精神可，諸證好轉，舌苔轉白，納寐可，大便質黏，較前改善，繼以當前方案治療，囑節飲食，減體重。治療4個月后，共減重12kg，BMI：23.2。查睪酮水平在正常范圍內；經陰道超聲提示：內膜：5.2mm/A型，雙側卵巢內未見優勢卵泡，故予中藥湯劑聯合來曲唑治療。促排后成功妊娠，孕后服中藥健脾補腎，固沖安胎，聯合地屈孕酮保胎，直至孕2個月停藥。后隨訪，患者于2019年7月31日生產一男嬰，體健。

2 討論

中醫認為本病可歸屬于“月經后期”、“閉經”、“滑胎”等范疇。中醫認為，百病皆由痰作祟，痰生怪證。明代繆希雍亦云：“種種怪證，皆痰之所為。”《傅青主女科》:“脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生……補先后二天之脾與腎,正所以固胞胎之氣與血。”《景岳全書·痰飲》云：“五臟之病，雖具能生痰，然無由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”，脾為后天之本，氣血生化之源，胎元之莖；脾屬土，土乘坤靜之德，化生萬物，為萬物扎根之基，可承載胎元[2]；脾失健運，水濕不化，聚而成痰，痰聚胞宮，脂痰凝滯，血脈不通，氣血灌溉不周，胎兒生長發育受限，易致滑胎。《素問·奇病論》云:“胞絡者, 系于腎。”腎為先天之本、封藏之本、胎元之根，主藏精、生殖及生長發育。胎孕之成，源于腎精，胎孕之固，賴于腎氣，腎氣不充，則胎元不固而致滑胎；脾虛日久及腎, 脾腎兩虛，不能化氣行水，水聚成痰，痰濕下注，則胞宮失養，不能主行月經或不能攝精成孕，故趙志梅老師認為本病的病機關鍵為脾腎不足、痰濕阻滯，方用蒼附導痰湯合右歸丸療效顯著。

患者以自然流產2次就診，癥見形體肥胖，少氣懶動，神疲乏力、腰膝酸軟，時有腹脹，大便黏膩不爽，舌淡胖，苔白膩，脈沉弦滑。辨證為脾腎陽虛、痰濕阻滯證，方用蒼附導痰湯合右歸丸加減。蒼附導痰湯出自《葉氏女科》，由蒼術、香附、枳殼、陳皮、茯苓、膽南星、甘草組成，方中蒼術辛香燥烈，長于健脾燥濕，諸濕腫非此不能除；膽南星性寒涼,能豁痰清熱,和蒼術配伍能加強燥濕化痰功效；茯苓、炒薏苡、山藥、芡實淡能利竅，甘以助陽，健脾以絕生痰之源，利濕從小便而去；佩蘭、藿香理氣燥濕，芳香滌濁；香附芳香辛散，調暢氣機，行氣化痰；枳殼、陳皮配伍具有行氣寬胸、消積導滯、理氣化痰的功效；當歸、川芎養血調沖任，既可益氣活血化瘀,又有引血歸經之效，理氣活血藥與燥濕化痰藥配伍取溫燥而不傷陰,補血而不傷脾胃[3]；菟絲子、鹿角霜、巴戟天、山萸肉補腎調沖任；黃柏、黃連反佐燥濕。通過中藥配合減重調整一段時間后，體重恢復至正常范圍，諸癥好轉，患者進入備孕周期行卵泡監測，卵泡生長欠佳，故配合西藥誘導排卵，中藥健脾補腎益精，促進卵泡生長發育，方得順利妊娠。

趙志梅老師在臨床上從脾腎論治多囊卵巢綜合征合并復發性流產療效顯著，強調治療本病以健脾補腎之法貫穿始終，同時強調堅持低熱量、低脂飲食，適度體格鍛煉，保持充足的睡眠，養成良好的生活習慣，方收良效。