探討中醫“肝”的本義與肝脾相關的臨床意義

呂萍 胡煒 鮑建敏 牟重臨

臺州市第一人民醫院 浙江，臺州 318020

中醫研究和臨床實踐都需要對中醫的臟腑理論有深切的認識，而認識中醫臟腑理論首先需要追本溯源。目前臨床上最易混淆的是中醫的肝與西醫的肝臟的概念，進而導致臨床用藥與研究導向的偏差。牟重臨主任是第六批全國老中醫藥專家學術經驗帶教老師、浙江省名中醫，對中醫臟腑理論有獨特的見解。牟師認為探討中醫的肝本質，要從源頭認識，再結合臨床特征。肝的主要功能在于調節，其功能類似于現代醫學的神經-體液調節系統。從臟腑生成而言，肝衍生于脾；從臟腑關系而論，以肝脾最為密切，肝輔助脾的運化，延伸與完善了脾的功能。對肝的本義與肝脾相關進行探討，有助于臟腑理論研究與臨床診治水平的提高。本文擬對中醫“肝”的本義、肝病治法以及肝脾相關的臨床意義作一探討，以期為臨床提供借鑒。

1 中醫肝的概念

探討肝的概念，應上溯至《黃帝內經》。自明清以降，有些中醫術語，滲雜了西醫概念，譬如“疏肝利膽”“利膽退黃”，顯然受到現代醫學的影響，與傳統中醫思維難以融合。中醫言肝，其起源雖與解剖相關，但論其功能卻與之沒有直接聯系。中醫論五臟，稱“藏象”，是從形于外之“象”來推求內在臟腑功能。

1.1 肝為“罷極之本”與肝主疏泄 關于肝的功能，《黃帝內經》提出肝是“罷極之本”。對于“罷極”的含義，有多種解釋，張介賓[1]《類經》注曰：“人之運動，由乎筋力，運動過勞，筋必罷極?！贝恕傲T極”作疲勞解，言人體各種操勞均關乎肝，肝有耐受與消除疲勞的功能。疲勞有體力性、心因性和病理性，皆與肝有關。肝主筋、藏血，過勞則傷筋耗血，故肝與體力性疲勞有關；由于精神負擔過重，影響肝的“疏泄”功能，出現心煩易躁、頭昏失眠、精神不振等，則為心因性疲勞；病理性疲勞則是因疾病所致，《素問·舉痛論》言“百病皆生于氣”，丹溪[2]提出“一有怫郁，百病生焉”，許多疾病的發生與肝氣郁結有關。

五行學說謂肝屬木，《黃帝內經》未言肝主疏泄，是后人由肝屬木推導出來?！渡袝ず榉丁吩啤澳驹磺薄盵3]，中醫以取象比類法來理解肝有類似自然界樹木的屬性。《素問·五常政大論》中論肝木之性：“木德周行，陽舒陰布，五化宣平，其氣端，其性隨，其用曲直，其化生榮，其類草木，其政發散……其病里急支滿。”形象地論述了肝喜條達，也就說明了肝具備疏泄功能，如春天樹木枝條暢達，具宣行舒達、隨順條暢之性，如肝失疏達則易出現里急支滿。肝主疏泄的功能主要表現在兩方面：一是暢達情緒與精神；二是調控氣機活動。肝與人體精神及臟腑機能的調節相關，肝之疏泄，功在升發陽氣，與肺之肅降，相輔于人體左右，協助中土脾胃運化功能，以協調全身之氣機。陳士鐸[4]言：“人身之心腎，無刻不交。心不交于腎，則夢不安；腎不交于心，則神發躁……心欲交于腎，而肝通其氣，腎欲交于心，而肝導其津，自然魂定而神安?！睆默F代醫學的概念理解，肝能交通心腎，其功能類似于神經系統的調控功能。

1.2 肝為將軍之官與肝主藏血藏魂 《素問·調經論》言“肝藏血”，與心主血相輔。藏血，必然內斂，與肝的升發特性相左?！端貑枴れ`蘭秘典論》言“肝為將軍之官，謀慮出焉”，此言將軍有勇有謀，是對肝的體用進行的高度概括。肝的特性是“曲直”，即剛柔相濟，有勇武之剛，亦有謀劃之曲，說明肝有強大的調節能力，類似于神經系統興奮與抑制的平衡。《素問·宣明五氣論》言“肝藏魂”，魂乃神之變，“隨神往來”，屬神的一部分，可見人的精神情志活動除了與心相關，與肝也有很密切的關系?！鹅`樞·本神》言：“肝，悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精?！蓖饨缙咔榈拇碳?，易傷肝而出現精神癥狀，如肝血不足，魂不守舍，易見驚駭多夢、臥眠不安、夢游囈語或幻覺等癥，這些疾患多歸咎于肝對精神調節功能的失常。葉天士[5]107《臨證指南醫案》言：“經旨謂肝為剛臟，非柔不和。”所謂“肝常有余”，肝病變易見太過而少見不足，所以肝以克伐他臟為多，受他臟之克者少，故有“肝為五臟之賊”之說?！吨t必辨》說：“人之五臟。惟肝易動而難靜。其他臟有病，不過自病，亦或延及他臟……惟肝一病，即延及他臟?！盵6]臨床常見肝亢侮肺，肝木乘土，肝火擾心，而較少見他臟犯肝致病，這是由于肝為剛臟，并有調節他臟氣機的功能，在病變時容易影響他臟，由此筆者認為，肝能夠調節其他臟腑的功能。

2 肝本質的探討

《金匱要略》論肝脾的關系 “知肝犯脾，當先實脾”，言肝之疏泄障礙，會致脾胃功能失調，說明不良精神因素將影響消化功能。陸淵雷[7]解釋肝的本質與肝脾相關言：“按《內經》之法，以愉悅舒暢為肝德，以憂愁郁怒為肝病，是則古醫書所謂肝，乃大半指神經。愉悅則神經舒緩，憂怒則神經刺激也……近時有生理學教授卡儂氏者（Waltar·B·Cannon）費四年之實驗：證明痛楚恐懼忿怒時，皆因交感神經之刺激。消化為之阻滯，正可為肝傳脾之說下一確解。古人能知憂怒之阻滯消化，此事實之極精當?！币驊n愁郁怒的情緒導致神經癥狀反應，一般有兩種現象：一種是應激反應，腎上腺皮質激素分泌增多，使血糖與血壓上升，而心率與呼吸加速等，從中醫看來，是肝陽、肝火的癥狀；二是當交感-腎上腺系統進入應激狀態，副交感神經系統便受抑制，出現所謂肝病傳脾的癥狀，如消化功能受抑制的脘脹厭食、噯氣吞酸等肝氣郁結癥狀，即肝木克土，如長期不解，會致機體免疫能力下降，易發生瘰疬和乳癌等病。中醫認為肝氣郁結是一重要致病因素，很多資料證明，失望或憂郁憤怒難以自制者，最易發生消化系統疾病，以及性功能障礙、心臟病、癌癥等難治性疾病[8-9]。由此可見，魏玉璜在《柳州醫話》中提及“肝為萬病之賊”[10]，確為經驗之談。

《素問·靈蘭秘典論》言“肝為將軍之官”，能鼓舞與協調臟腑氣化，從而使機體功能保持正常。肝喜條達，肝郁化火，肝火上炎，則易產生眩暈、昏厥等；肝藏魂，肝氣上逆則易導致失眠，與現代醫學認為失眠與神經功能和精神因素有關相類似，所以國內許多學者提出，失眠的治療當從肝入手[11]。張錫純[12]488言：“肝主疏泄……能宣通先天之元氣，以敷布于周身，而周身之氣化，遂無處不流通也?！比绻涡庋\行失職，則五臟之氣郁滯，諸病叢生，肝氣郁滯，則侮肺氣逆；肝木犯土，則脘痞腹痛；肝郁血瘀，則心脈瘀結，或腎絡阻塞。肝為“調節之本”，還能夠調節水液代謝，調控二便，調控生殖，調控寤寐以及筋骨運動等[13]。綜上所述，肝的功能類似于現代醫學之神經-體液調節系統。

3 中醫肝病與治則

3.1 肝病多與不良情緒相關 王孟英[10]按《柳洲醫話》語：“七情之病，必由肝起?！备沃∽?，大都與不良情緒相關，疏泄不利則出現各種病變。肝喜條達，肝氣失疏則氣郁，郁結化火，易傷肝陰，導致肝陽化風等一系列病變。肝氣郁結，易引發情志病變，脅為肝之分野，故表現為胸悶脅痛，走竄不定，噯氣，喜太息，憂郁憤怒，遇情緒波動加劇等，當屬于現代醫學之精神病癥。肝氣郁滯影響血行，常見脘脅脹痛，久痛則氣滯血瘀。肝郁化火則肝火上炎，出現血證、頭痛、精神錯亂、吐酸、失眠、易驚和亂經。肝為風木之臟，實則肝火生風，虛則陰虛陽旺，肝風內動。肝氣升發太過，可致肝不藏血而吐衄，氣有余便是火，因肝藏陰血，故肝火易傷陰；反之，肝氣不及，不能疏泄，則清陽不升，致水谷不化，泄瀉中滿等。肝氣郁結的施治，應注重疏肝解郁，使肝氣條達，緊張情緒平息，從而緩解病證。從治未病的角度上看，即精神內守，則病安從來。

3.2 王旭高論治肝之法 若論治肝，最精辟的莫若王旭高?！段飨獣菀乖掍洝烽_頭說：“肝氣，肝風，肝火，三者同出異名，其中侮脾乘胃，沖心犯肺，挾寒挾痰，本虛標實，種種不同，故肝病最雜而治法最廣……”[14]全文載三十法，包括疏肝、柔肝、緩肝、泄肝、抑肝、熄風、寧風、養肝、清肝、瀉肝、化肝、溫肝、鎮肝、斂肝、平肝、搜肝、補肝；還有從他臟治肝之法，如暖土以御寒風、清金制木、瀉子、補母等。各種治法環環相扣，如疏肝不應，用疏肝通絡；如疏之更甚，用柔肝；如肝風初起，用熄風和陽，不效則以熄風潛陽，即滋肝法；若肝病影響他臟，肝氣乘脾用培土泄木，肝氣沖心用泄肝，肝氣沖肺宜抑肝，補肝法又根據陰、陽、氣、血各有不同。程門雪稱其治肝法極為詳備，條條皆是實用之方，非鑿空談玄者比也。王氏所論大都出于葉氏醫案，《臨證指南醫案·脅痛》謂肝病治法：“《內經》肝病，不越三條，辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝。宜辛甘潤溫之補，蓋肝為剛臟，必柔以濟之?！盵5]328所述皆宗經典之說。王旭高是清代醫家，論肝出名，未言及黃疸；而閱《王旭高醫案》中治“黃疸”諸案，其治均不在肝，是尊仲景之說，治在脾胃，以除濕熱為主，由此可見中醫臨床論治肝病，須與西醫之肝膽病分清。

3.3 疏肝與平肝的相關性 肝病最常見的證型是肝氣郁結與肝陽上亢，這兩者又相互關聯?，F今診冶高血壓病，許多醫家從肝陽上亢證論治，獲得一定效果，但如果將肝陽上亢與高血壓等同起來，不加辨證地盲目治療，思路就會被束縛，反而影響療效。因為中醫論治，是從病機與辨證上入手，有的高血壓患者常因焦慮、憤怒等情緒因素導致發病，只要情緒穩定，血壓便會恢復正常，如果反復緊張，肝氣轉入郁滯狀態，就會導致血壓升高，治療應從疏肝解郁著手，若肝郁不解，血壓很難下降，張氏鎮肝熄風湯用川楝子、麥芽、茵陳舒肝解郁正是此理。不少醫生治療高血壓，不敢輕易使用柴、葛、歸、芎等辛溫燥熱之品，實際上辛溫能舒達肝郁，有助于病癥改善，經臨床觀察證實只要辨證無誤，并不會引起血壓升高。牟師昔治一中年女性患者，因操勞過度，煩惱憂慮，長期不解，右側頭痛頗劇，近幾年血壓時達220～190/120～100mmHg，迭進中西醫降壓藥乏效，時有脘悶噯氣，舌苔無異常，脈微弦，牟師辨證屬肝氣郁結，并無肝陽上亢之象，遂治以疏肝理氣，方選逍遙散加減，連服10余劑，宿恙頓除，迄未復發。類此之高血壓病屬肝氣郁結，用疏肝解郁治療有效者，臨床并不少見。

4 肝脾相關

中醫的臟腑形成學說遵循了“天人相應”思想，認為人之初最先形成脾（土為萬物之母），經陽升陰降運動，生出肝、肺兩儀，再衍生心、腎成四象，最終形成五臟[15]。肝由脾衍生，輔佐并延伸了脾的功能，故五臟中肝脾關系最為密切，肝的營養，需由脾供給；脾的活動，需要肝促進。東垣[16]31謂“辛甘發散，以助春夏生長之用”，正說明了肝脾同氣相求。

4.1 肝脾在生理上相互為用 肝脾的協調關系，主要表現在肝主疏泄與脾主運化的相關性。肝主疏泄，通利氣機，促進脾的納運功能，《素問·寶命全形論》言“土得木而達”，脾為陰土，其性易壅易郁，所以脾的運化功能須借助肝的疏泄，才能保持生化不息的狀態。《素問·經脈別論》言：“食氣入胃，散精于肝。”胃為水谷之海，肝為血海；水谷入胃，由脾吸取其精微，化為血藏于肝，脾氣健旺，運化正常，氣血生化有源，肝體得養，則利于疏泄。程杏軒[17]說：“無土之處，則無木生，是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰。一培其土，則根本堅固，津汁上升，布達周流，木欣欣以向榮矣。”可見肝的疏泄功能有賴于脾胃的滋養，肝脾之間的有余與不足相互關聯。

4.2 肝脾在病理上相互影響 肝失疏泄與脾運失司常相互影響，即精神情志不良與消化功能失調經?；ヒ姟８螝庥魷?，常見精神抑郁，胸悶太息，易致脾失健運，而見納呆腹脹、腸鳴泄瀉等，此為“木不疏土”。肝氣郁結與脾失健運相關性疾病較常見者如腸易激綜合征，研究表明情緒、胃痛、免疫調節具有相關性[18]，也證實了情緒因素、大腦、胃腸道功能之間的關聯，治療腸易激綜合征常用痛瀉要方，即意在調和肝脾。李東垣[16]5言：“膽氣不升，則飱瀉腸澼，不一而起矣?！笨梢姼问枥?，膽氣不升，易致脾運障礙，出現腹瀉下痢等?。环粗?，脾胃不和，化源不足，會致肝失滋養，使肝膽失疏，導致土壅木郁。清代周學海[19]說：“土虛不運，則木氣滿悶?！闭f明脾失健運，清陽不升，易致肝失疏泄，出現腹脹、納呆、便溏，而伴見眩暈、胸脅滿悶、精神抑郁等病癥。

5 調肝理脾的臨床運用

肝脾的病變，在治療上相輔相成?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸皻馕缎粮拾l散為陽……”辛味通肝木，甘味通脾土，辛甘配合，同氣相求，相得益彰，有助肝脾之氣升發及全身陽氣生長。李東垣[16]8言：“用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺……為助陽也?！庇衷疲骸耙灾T風藥升發陽氣，以滋肝、膽之用，是令陽氣生?！盵16]12可見，升陽風藥既能助長脾之陽氣，又能升發肝膽之氣，將疏肝與升陽統一，也體現了治肝助脾的治則[20]。

5.1 調和肝脾之要在脾 肝脾不和的治法頗多，其要在脾，正如《素問·藏氣法時論》謂肝病治則：“甘以緩之”“辛以散之，酸瀉之”，如果用之不應，須加補脾藥。仲景言：“故實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也。”后人常不解此意，治肝拘于養血滋陰、滋水涵木，不知補脾能速效?！夺t宗金鑒》之舒肝理脾湯由人參、桂枝、茯苓、白術、陳皮、白芍、山藥、扁豆、煨姜、大棗、甘草組成，主治小兒脾虛肝旺，慢驚抽搐無力，時作時休，或昏睡露睛，便色青，脈遲緩。這種虛風內動之證，以益脾法養肝熄風，正體現了治脾愈肝之妙。

5.2 補脾治肝的相關運用 肝氣郁結與脾陽不升的病變常交互出現，治療則相輔相成。如常見的肝郁脾虛證，須辨明肝郁與脾虛孰重孰輕，治療時分清主次，如肝郁為主而致脾虛，治以逍遙散加減；如脾虛為重兼肝郁，則以補中益氣湯加減調治。比較逍遙散與補中益氣湯組方，不難看出其中的關聯，臨床研究報道，逍遙散可用于治療許多脾胃疾病[21]，而補中益氣湯可用來調養肝病[22]。肝木可因虛而失條達之性，傷其生發之機。東垣獨悟此理，以補中益氣之劑升發清陽之氣于至陰之下，以救千載之弊?？虑僬撗a中益氣湯：“亦可以補肝，郁則達之也。”[23]臨床如見肝郁久治不解，從脾土調治實為良法?！督饏T要略》言：“故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也，肝虛則用此法，實則不在用之。”此補脾以益肝，張錫純[12]234言：“‘見肝之病，當先實脾’二句，從來解釋者，謂肝病當傳脾，實之所以防其相傳，如此解法固是，而實不知實脾即所以理肝也?！庇纱丝梢姡灰⒔⊥?，則肝木枯自然得以改善。

5.3 調脾胃升降療中風 經云 “諸風掉眩，皆屬于肝”，治風大都責之于肝。宋代以前論中風，都謂外風所中，故用藥不忌辛溫。金元以后，出現“非風類中”之說，現代張山雷[24]在《中風斠詮》提出：“猝中之病，今既知氣血并走于上之真理，則治法必以潛陽降逆?！币驗楦蔚牟∽兣c脾胃的升降密切相關，故治療中風不可忽視脾胃之癥，不少醫家運用張氏之法，在臨床取得效果。中風患者如為脾虛而清陽不升者，可用風藥配合益氣治療；如屬腑實而濁陰不降，則治以祛風通腑泄濁。肝郁從實轉化，化熱傷陰，肝陽化火、化風，若致胃氣通降，出現陽明腑實證，即治以通腑法。葉天士[5]16《臨證指南醫案·肝風門》言：“肝風內擾，陽明最當其沖犯?！备物L犯胃，常見面赤、眩暈、頭痛，伴惡心嘔吐、便秘、肢麻震顫。《醫學入門》言：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸?！盵25]臨床見肝經熱盛，伴見胃腑實證，大便秘結，往往胃腑通降，肝火肝風便能隨之平熄。

6 結語

中醫的臟腑概念產生于原始思維，與易學思想有關。中醫臟腑理論的核心是脾，臟腑演化過程中脾衍生出肝，肝輔助與完善了脾的功能。從中醫臟腑理論的源頭探討肝的實質，再結合臨床診治，有助于避免臨床用藥與研究導向的偏差。從歷代醫家王旭高等的論述可見，中醫所謂的肝與西醫解剖學的肝，完全是兩個概念。從本質上講，肝為人體的“調節之本”，其功能與現代醫學中神經-體液調節功能相類似，對機體各種功能起著調節作用，并協調各臟腑之間的功能。肝的發病極易影響他臟致病，在各臟腑的相關之中，以肝脾相關尤其密切，在生理上相互影響，在病理上密切相關，肝脾不和的病證在臨床最為多見，臨床常用調肝方逍遙散治脾病，而理脾方補中益氣湯可以治肝病。充分認識肝的本義以及肝脾之間的關系，對于中醫臟腑理論的研究與臨床發展具有重要指導意義。