汪受傳教授從足三陰經辨證論治小兒水疝臨證經驗

樊惠子 劉莉 汪受傳

南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210029

水疝是指睪丸精索鞘膜水液積聚所引起的陰囊腫大，其特點是陰囊出現無痛無熱、皮色正常、內有囊性感的卵圓形腫物，相當于西醫學的睪丸鞘膜積液[1]。西醫治療本病通常采用外科手術、局部注射、穿刺抽液等方法，存在手術并發癥較多、術后容易復發以及住院費用較高等問題，且手術治療需行全身麻醉，患兒家屬較難接受。汪受傳教授系全國著名兒科專家，首屆全國名中醫，第四、五批老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，國家級重點學科南京中醫藥大學中醫兒科學學科帶頭人，世界中醫藥學會聯合會兒科專業委員會會長，從事中醫兒科臨床工作已五十載，融匯古今，勤于臨證，學術觀點獨到。筆者有幸跟師臨證，見汪師從足三陰經辨證治療小兒水疝，循經用藥，臨床收效良好?，F將其經驗介紹如下，以饗同道。

1 寒濕水氣留阻論病因

鞘膜積液在中醫學屬“水疝”“偏墜”范疇，病名首見于 《儒門事親·疝本肝經宜通勿塞狀十九》：“水疝，其狀腎囊腫脹，陰汗時出，或囊腫而狀如水晶，或囊癢而燥出黃水，或少腹中按之如水聲……得于飲水醉酒，使內過勞，汗出而遇風寒濕之氣，聚于囊中，故水多，令人為卒疝。”[2]76其中提到每遇風寒濕氣，聚于陰囊而發病。小兒稚陰稚陽之體，藩籬稀疏，衛陽不足，更易為風寒濕氣所傷。《諸病源候論·疝諸病》亦云：“諸疝者，陰氣積于內，復為寒氣所加，使榮衛不調，血氣虛弱，故風冷入其腹內，而成疝也?！盵3]115《三因極一病證方論·陰頹敘論》中有云：“病著久坐冷濕，濕氣下襲，致陰腫脹，名曰水頹?！盵4]汪師認為，小兒脾常不足，肝腎未充，寒濕水氣流注陰經，從而發為水疝。

2 辨證論治不離足三陰

《傷寒類證活人書·卷第一》曰：“不識經絡，觸途冥行，不知邪氣之所在。 ”[5]《靈樞·經別》亦云：“十二經脈者，人之所以生，病之所以起?！蓖魩熣J為，辨治小兒水疝應重視經絡辨證，尤重足厥陰肝經，而不離足太陰脾經和足少陰腎經。

2.1 氣滯寒濕停留，疏足厥陰肝經 《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹。”《儒門事親·疝本肝經宜通勿塞狀十九》亦載：“豈知諸疝，皆歸肝經……蓋環陰器而上入小腹者，足厥陰肝經也?！盵2]71-72足厥陰肝經繞陰器，“經脈所過，主治所及”，因此汪師認為本病與足厥陰肝經密切相關。肝主疏泄，調暢氣機，若肝郁氣滯，水道不利，氣滯則水停，水濕循經流注睪丸，可發為本病。

張景岳[6]在《景岳全書·雜證謨》中指出：“治疝必先治氣……寒有寒氣，熱有熱氣，濕有濕氣，逆有逆氣，氣在陽分則有氣中之氣，氣在陰分則有血中之氣，凡氣實者必須破氣，氣虛者必須補氣，故治疝氣者，必于諸證之中，俱當兼用氣藥。”汪師亦重理氣之法應用，臨證多選取歸足三陰經的藥物。如疏肝散寒藥茴香，《雷公炮制藥性解》中言之“氣味稍薄，然治膀胱冷痛疝氣尤奇”[7]；吳茱萸入脾、肝經，溫經散寒理氣；荔枝核，歸肝腎經，為頹疝囊腫專藥，功專祛除寒邪、行滯散氣；橘核入足厥陰肝經，功專行肝氣；木香、川楝子、柴胡能提下元清氣上升；川芎入肝而辛溫，治諸寒冷氣。

2.2 水濕水液潴留，實足太陰脾經 《靈樞·經筋》云：“足太陰之筋，起于大指之端內側，上結于內踝；其直者，絡于膝內輔骨，上循陰股，結于髀，聚于陰器……陰股引髀而痛，陰器紐痛?！币虼耍闾幤⒔浺嘀髑瓣幉?。汪師認為本病與脾陽不振、氣不化水，氣滯不行，水液下注有關。脾屬陰土，濕邪侵犯，脾陽易傷，脾陽虛弱，無力運化，則水濕潴留。小兒又有脾常不足的生理特點，父母常喂養不當、小兒易飲食不節，正如《靈樞·刺節真邪》所述：“飲食不節，喜怒不時，津液內溢，乃下留于睪，水道不通，日大不休，俯仰不便，趨翔不能，此病滎然有水，不上不下。”因此脾失健運而致水濕內生，陽不化氣，水濕內?？砂l為本病。因小兒為稚陰稚陽之體，生理特點為 “肉脆、血少、氣弱”，且當今小兒嗜寒涼食物者較多，因此汪師臨證常重視溫脾陽法的應用。汪師對于脾虛濕聚、脾陽不振證，治以健脾利水、溫陽化氣，方選仲景治傷寒蓄水證之五苓散。五苓散方中澤瀉直達腎與膀胱，利水滲濕之力較強；茯苓、豬苓甘淡滲利，增強利水滲濕之力；白術合茯苓健脾布津，寓實脾制水之意；桂枝可通陽化氣以恢復三焦、膀胱氣化功能?，F代研究表明，五苓散能夠調節水液代謝，可用于多系統疾病的治療[8]。此外，汪師還常用路路通、絲瓜絡、車前子、生姜皮、陳葫蘆通絡利水。若臨證時見脾虛納少、食欲不振者，則加用太子參、陳皮、焦山楂、炒谷芽等藥健脾消食。

2.3 陽虛氣化失司，溫足少陰腎經 《靈樞·經筋》曰：“足少陰之筋，起于小指之下，并足太陰之筋，邪走內踝之下，結于踵，與太陽之筋合，而上結于內輔之下，并太陰之筋，而上循陰股，結于陰器……與足太陽之筋合?！辈G丸屬腎，腎主水，前陰為腎所主，腎虛氣化失司，則水濕停聚?！端貑枴つ嬲{論》云：“腎乃水臟，主津液也。”《諸病源候論·小兒雜病三》有云：“足少陰為腎之經，其氣下通于陰。小兒有少陰之經虛而受風邪者，邪氣沖于陰，與血氣相搏結，則陰腫也?！盵3]260指明小兒先天腎氣虧虛，感邪而易發為本病。正如《醫方考·七疝門第五十九》所說：“水疝者，……腎氣虛，則濕勝而流坎者勢也，故令腎囊腫大如水晶，陰汗不絕如罅漏也。”[9]本病發病與足少陰腎經密切相關。小兒腎常不足，臟腑嬌嫩，形氣未充，寒濕之邪易于侵襲，腎陽不足，火不暖土，氣化失司，三焦氣化不利則發為本病。汪師尊崇兒科溫陽學派陳文中“固養元陽”的學術觀點[10]，因此治療小兒水疝時尤重溫補腎陽，腎陽充足則水氣得溫而消。臨證時，汪師常選用烏藥、茴香、吳茱萸、附子等溫經散寒，桂枝溫命門之火，促進氣津重新輸布。

3 病案舉隅

3.1 濕聚足太陰脾經案 吳某某，男，6歲，2018年5月19日初診。主訴：發現右側陰囊腫大1周余。現病史：患兒1周前無明顯誘因下出現右側陰囊腫大，左側正常，無尿頻、尿急、尿痛。近日無外感，既往有鼻鼽病史，目前無鼻塞、流涕、噴嚏。精神欠佳，少氣懶言，不愛運動，語聲輕微，納食欠佳，二便正常，盜汗較多，四肢欠溫，咽淡紅，舌苔薄白。體檢：體重20kg。右側陰囊腫脹，大小40mm×15mm，質軟波動。2018年5月14日南京某醫院B超檢查：右側陰囊內探及40mm×15mm透聲暗區，邊界清，暗區中睪丸大小約14mm×7mm，形態正常；雙側附睪大小形態尚可。建議手術治療，家長未接受，遂來本院門診治療。西醫診斷：右側睪丸鞘膜積液；中醫診斷：水疝，辨證為脾虛水濕不化。治以健脾化濕利水，予五苓散加味。處方：炙黃芪15g，連皮苓10g，白術10g，桂枝5g，澤瀉10g，豬苓10g，車前子10g（包煎），太子參10g，炙雞內金6g，青皮3g，陳皮3g，荔枝草12g，焦山楂15g。 共14劑，水煎服，日服3次。

6月2日二診。患兒服上藥后，右側陰囊腫大減輕，無尿頻、尿急、尿痛，近日無外感，精神好轉，納食改善，大便間日一行，質地稍干，小便正常，夜寐尚可，出汗減少，咽部淡紅，舌苔薄白。體檢：右側睪丸可觸及，已無明顯液化區，睪丸約13mm×11mm大小?；純核抟哑?，繼予前方鞏固。共12劑，水煎服，日服3次。

6月14日三診。患兒服上藥后，鞘膜腔積液已基本吸收。白天活動后易汗，夜間盜汗明顯，食欲時好時差，大便間日一行，質地稍干，小便正常，寐時露睛，四肢欠溫，嘆氣時作，面色少華，形體消瘦，咽部稍紅，舌苔薄白，右側睪丸13mm×10mm，鞘膜內無明顯波動。證候如前，水疝已痊，但脾陽不振，繼予前方加減鞏固。 處方：炙黃芪15g，桂枝6g，白芍10g，炙甘草3g，茯苓10g，白術10g，澤瀉10g，豬苓10g，炙雞內金6g，烏藥3g，炒棗仁10g，焦山楂15g。 共28劑，水煎服，日服3次。

7月8日四診?；純呵誓で环e液已消。精神轉振，白天活動后易汗，夜間盜汗明顯，汗出身涼，平素四肢欠溫，納可，眠安，大便間日一行，質地稍干，小便正常，寐時露睛，咽稍紅，舌苔薄白，外陰睪丸正常。證候如前，繼予溫通陽氣為主治之鞏固。10月21日因感冒咳嗽再次就診，鞘膜腔積液完全吸收后未曾再發，改治外感咳嗽。

按：患兒平素少氣懶言、四肢不溫，納食欠佳，濕邪侵犯太陰脾土，正如《儒門事親·疝本肝經宜通勿塞狀十九》所說：“太陰受寒，氣聚為疝。”[2]73汪師臨證立足于足三陰經辨證，此案辨為足太陰脾經受寒濕邪氣侵襲，脾虛水濕不化，當實太陰脾經，擬方五苓散加減。方中茯苓、白術、豬苓、澤瀉滲濕利水，以健脾利水，正如《醫學正傳·濕證》所說“治濕不理脾非其治也”[11]。脾氣充足，氣行則水消，服藥14劑后鞘膜積液有所吸收。二診患兒有脾陽不振之證，方取黃芪桂枝五物湯加減以溫振脾陽，陽氣充足則氣行而水消。

3.2 寒凝足厥陰肝經、足少陰腎經案 王某某，男，7歲，1999年9月24日初診。主訴：右側陰囊腫脹1年余。現病史：患兒右側陰囊腫脹、偏墜，睪丸腫大，在南京某醫院診斷為“右側睪丸鞘膜積液”，囑其手術，家長要求保守治療，故來我院診治?；純簳r有小腹疼痛，納呆，小便少。體檢：心肺無異常，右側陰囊腫脹、偏墜，睪丸腫大如雞蛋，質軟，透光試驗陽性，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。西醫診斷：右側睪丸鞘膜積液；中醫診斷：水疝，辨證為寒凝足厥陰肝經、足少陰腎經，氣不化水。治以溫經散寒、行氣利水。處方：吳茱萸5g，川楝子10g，炒茴香30g，木香10g，豬苓10g，澤瀉10g，路路通10g，絲瓜絡10g。 共7劑，水煎服，日服3次。

9月30日二診。藥后陰囊較前縮小，無腹痛，納增，小便仍少，舌淡紅、苔白，脈滑。原方加車前子10g。共7劑，水煎服，日服3次。

10月8日三診。右側陰囊、睪丸已基本恢復正常，納可，小便正常，前方減其劑以鞏固療效。處方：豬苓10g，澤瀉10g，川楝子5g，炒茴香10g，木香3g。 共7劑，水煎服，隔日1劑。再服20余劑，疾病痊愈。2個月后隨訪未見復發。

按：本案患兒病程日久，由寒濕邪氣侵襲足厥陰肝經、足少陰腎經。肝絡失和，腎氣不化，氣滯不行，水液下注，而成水疝。汪師以吳茱萸、茴香溫經散寒，川楝子、木香行氣疏肝，豬苓、澤瀉、路路通、絲瓜絡通絡利水，諸藥共用，溫經散寒、行氣利水而取效。

4 結語

水疝是小兒常見泌尿系統疾病之一，長期的鞘膜積液會影響睪丸的血供，進而影響患兒的生育能力，中醫藥早期干預可取得良好療效[12]。汪師認為，本病病機為寒濕水氣留阻陰器，寒為陰邪，易傷陽氣，濕性趨下，寒濕邪氣互結蓄于陰器而發為本??；病位涉及肝、脾、腎；病性為本虛標實。汪師治療本病執簡馭繁，從經絡辨證入手，經絡所過，主治所及，足三陰經皆循行陰器，因此從足三陰經辨證論治。足厥陰肝經絡陰器，肝主疏泄，肝臟經絡失和，發為本病，因此治療上重疏肝理氣，使全身氣機調暢，氣行則水行，則局部水液積聚得消；治濕又不離足太陰脾經，健脾助運化濕，脾運健則體內水液得以重新輸布；汪師還結合小兒的生理特點，脾腎未充，稚陽之體，腎陽為一身陽氣根本，治寒則重溫腎中陽氣，陽氣充足則能化氣行水，水氣得消。汪師辨治小兒水疝從足三陰經辨證出發，治以疏肝健脾、溫陽利水，辨證得當，藥簡效宏，值得推廣應用。