心臟康復的發展現況及前景

王建茹，劉天惟

（天津市南開醫院急診科，天津 300100）

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是目前全世界關注度最高的公共衛生問題之一。據報道[1，2]，我國心血管疾病病死率高達40%以上，是居民首位死亡原因。循證醫學數據表明[3]，心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）能夠有效糾正心血管疾病危險因素、預防和降低心血管病死率，改善患者生活質量，促進良好預后的形成。研究表明[4]，介入治療后心臟康復綜合治療可提高冠心病患者1 年無進展生存率，降低1 年內再住院率23%，且實施心臟康復后，心血管疾病患者生活質量顯著提高[5]。本文就心臟康復概述、心臟康復方法以及心臟康復發展前景作一綜述，以期為心血管疾病良好預后提供有利條件。

1 心臟康復概述

1.1 定義 心臟康復是通過醫學評價、運動、心臟危險因素控制、營養等干預使心血管疾病患者心功能得到一定改善，機體抵抗力得到一定提高，而控制危險因素，可減少患者再次發生心臟不良事件（猝死、心肌梗死）的風險。同時，通過運動、營養等指導，患者生活質量得到顯著改善[6]。有研究指出[7]，心臟康復是綜合性心血管疾病管理的醫療模式，涵蓋心血管疾病整個范圍，即發布前預防和發病后康復，可實現從心理-生理-社會的綜合醫療保健，是心血管疾病整個管理過程中的重要組成部分。

1.2 心臟康復的發展 目前，我國的診療體系中心臟康復這一環節與國外相比差之甚遠，究其主要原因在于心血管病的預防和康復環節尚未引起重視，致使患者病情遷延不愈，反復發作住院，一定程度造成治療經濟負擔加重。因此，心臟康復、二級預防是當前發展趨勢和需求。我國心臟康復發展于60 年代，當時主要開展風濕性心臟病運動鍛煉，之后80 年代開始發展慢性冠心病康復，90 年代開展心臟康復專家共識，21 世紀啟動心臟康復處方快速發展。據統計[8]，我國目前心臟康復中心已突破500 家，2017 年底中國康復醫學會認證的具有示范作用的心臟康復培訓基地已有44 家。

1.3 心臟康復分期 心臟康復主要分為3 期：院內康復期（第1 期）、院外早期康復或門診康復期（第2期）、院外長期康復（第3 期）[9]。心臟康復在心臟出現疾病癥狀啟動，并且貫穿整個康復過程，但每個階段都有各自的側重點。

1.3.1 院內康復期 院內康復期是住院期間為患者提供康復和預防的相關服務，該階段以縮短住院時間、提高日常生活能力、改善運動功能為主要目的，同時加強對患者心理疏導，增強患者自信心，減輕心理負擔，保持積極樂觀的治療心態，配合護理和治療。同時，該期間內提醒患者戒煙，鼓勵患者下床活動，為第2 期心臟康復提供全面完整的病情準備[7]，如早期病情評估、患者健康宣教、運動康復及日常生活指導和預見性出院計劃。

1.3.2 院外早期康復或門診康復期 出院1～6 個月或PCI、CABG 后常規2～5 周可開展第2 期心臟康復，該階段康復與第1 期康復階段不同，在病情評估、教育、日常生活指導、心理支持基礎上，增加每周3～5次血壓和心電監護下的中等強度運動，主要為有氧、阻抗以及柔韌性運動，每次持續30～60 min，連續進行3 個月。目前，我國冠心病患者平均住院時間為7 d，故第1 期康復時間有限，第2 期康復為冠心病康復核心階段，即作為第1 期康復的延續，也作為第3 期康復的基礎[7]。第2 期心臟康復主要進行運動負荷試驗、糾正不良生活方式，冠心病常規運動康復程序、日常生活指導以及其他康復方法。

1.3.3 院外長期康復 第3 期也稱為家庭康復期，是第2 期康復的延續，為心血管事件1 年后額外提供預防和康復服務。該時期部分患者已經恢復正常工作和日常活動，但為了減少心肌梗死或其他心血管疾病不良事件發生風險，強化健康生活方式，進一步運動康復是必須的。家庭康復期的關鍵是維持已形成的生活方式和運動習慣，并因個體差異進行針對性低危運動。對于中、高危運動康復仍然需要進行醫學監護。因此，該階段對患者的評估具有重要的價值，低危和中危部分患者可進一步進行第3 期康復，高危及部分中危患者應轉上級醫院繼續康復。此外，該時期仍然需要糾正危險因素和心理負性情緒[7]。

2 心臟康復方法

心臟康復方法是心血管疾病一級預防的重要組成部分，以評估為前提，通過藥物、運動、營養、心理、戒煙控煙（包括不接受二手煙的危害）的綜合干預，實現對心血管疾病患者各個時期的全程康復管理[10，11]。

2.1 藥物 藥物是心臟康復開展的基礎，臨床常規藥物包括β 受體阻滯劑、他汀類、抗血小板藥物等。藥物可干預心血管疾病危險因素，改善預后，并依據個體差異實施針對性藥物處方[12]。相關研究顯示，藥物治療依從性與治療效果密切相關，且呈正相關。楊彥萍等[13]研究表明，給予患者針對性的咨詢、健康指導、動機訪談以及監督，可提高患者治療依從性及自我效能，降低心血管事件發生率。因此，臨床應加強對患者藥物治療相關知識的宣教，以提高治療依從性，進一步促進良好治療效果的形成。

2.2 運動 運動是心臟康復的核心，常規方式包括有氧運動、阻抗運動、平衡訓練等，需要把控的指標包括強度、時間、頻率以及注意事項。當前常見有氧運動包括快步、慢跑、游泳等，最大強度為50%～80%，運動時間為20～40 min，每周3～5 次最佳。阻抗運動包括俯臥撐、運動器械、彈力帶等，每次30 min。柔韌性訓練提倡上肢、下肢、頸部拉伸，建議強度為有拉伸感覺無明顯疼痛為宜，每次10 min，每個20 s左右。平衡訓練方法包括徒手、平衡墊、器械等，根據由易到難的原則，個體化進行[14]。陳麗娜等[15]研究指出，科學運動可改善冠心病患者心功能，糾正心肌缺血狀態，延緩動脈硬化機制，有效降低心臟的損害，預防冠狀動脈事件的發生。因此，心血管疾病患者應重視科學運動，通過實施個體化的運動干預，以提高心肌缺氧耐受力，預防和減輕心臟動脈損害。

2.3 營養 心血管疾病營養干預總原則為在平衡膳食基礎上，控制總能量的攝入，盡量保持理想體重或使體重逐漸向理想體重靠攏，建議①食物多樣，谷類為主，粗細搭配；②保證充足的優質蛋白攝入；③控制反式脂肪酸的攝入；④保證攝入充足的單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸；⑤控制鈉的攝入量，食鹽不超過6 g，少食用含鈉高的食物；⑥保證充足的膳食纖維攝入；⑦保證充足的維生素、礦物質等微量營養素的攝入。如果由于身體原因，不能保證均衡膳食攝入，可在營養師等專業人員指導下使用醫用食品[16]。郝云霞等[17]給予心血管疾病患者個體化的營養計劃，并同期給予健康營養宣教，糾正患者不健康行為，結果顯示患者營養狀況顯著改善，機體抵抗力提高，生活能力水平提升。由此可見，營養可促進心臟疾病患者機體機能，轉變不良生活方式，預防并發癥的發生。

2.4 心理 隨著醫學模式的不斷轉變，心理健康也在疾病康復中扮演著重要角色。心理方法包括主動與患者溝通、講解成功病例、增強治療自信心、定期隨訪、顧慮家屬給予支持。若患者焦慮、抑郁情緒無改善，應給予抗焦慮、抑郁藥物干預[17]。除此之外，打太極拳、音樂療法、催眠療法等也逐漸應用于臨床。有研究指出[18]，睡眠質量與冠心病病情密切相關，睡眠不足6 h 或者超過9 h，年齡超過35 歲人群為冠心病高危因素。對于存在睡眠障礙的患者，應使用相應量表進行準確評估，明確睡眠障礙原因，實施個性化綜合治療。路明惠[19]對老年冠心病患者予以TTM 的協同護理模式，結果顯示患者焦慮、抑郁評分降低，心理健康知識水平提高，生活質量也得到顯著改善。故，心理干預對心血管疾病患者生活質量以及不良心理具有積極的影響，可為臨床心臟康復順利進行奠定良好基礎。

2.5 戒煙控煙 戒煙處方包括戒煙人群的適應證、識別需戒煙人群、評估患者吸煙情況、戒煙過程中給予適當的心理和行為支持、易復吸者給予藥物輔助治療。吸煙是心臟不良事件的高危因素，戒煙干預成功需要引導患者明確吸煙的不良后果，認識戒煙的重要性等，以提高戒煙的依從性。Chen LN 等[20]研究中對100 例心血管疾病患者進行戒煙干預，結果發現隨訪1 年后患者住院率和死亡率均有所降低。由此表明，戒煙干預，可提高戒煙率，降低患者再住院率和死亡率。

2.6 中西醫心臟康復 中國傳統康復醫學是祖國醫學的重要組成部分，具有悠久的歷史和豐富的理論與實踐經驗[21]。中醫心臟康復主要包括運動康復、藥物康復、情志康復、飲食康復、中醫外治康復、自然環境康復、生活起居康復、中醫綜合康復等[21]。張聰等[22]研究指出，在中醫理論的指導下辨證施治，中藥干預管理具有標本兼治、多途徑、多成分、多靶點等優勢。借鑒西方國家的先進經驗和技術手段，采用科學的康復技術手段，結合中醫特色，創新發展心臟康復外延，突出中醫“未病先防、既病防變”的優勢。孔昭莉[23]采用中醫特色干預技術，包括中醫飲食、生活、心理干預，穴位按摩和針灸，結果顯示患者心功能改善，心臟不良事件發生率降低。由此提示中醫心臟康復效果確切，可預防心臟不良事件，改善患者預后。但研究樣本數量有限，具體的應用可行性有待臨床進一步的研究證實。

3 心臟康復發展前景

在當代中國互聯網、遠程醫療、電子設備、手機軟件等快速發展的環境下，為心臟康復的大發展提供了有利的條件基礎。有研究表明[24]，緊密型醫聯體改革的醫院所獲得的綜合效益最好，有利于在提高醫務人員醫療技術水平和綜合素質的同時，提升治療服務質量，進一步為患者提供優質的治療和護理。同時表明，與初次參與心臟康復的患者相比，參加醫聯體改革心臟康復患者出勤率更高且身體機能更好。故，醫聯體改革可促進心臟康復的實施，具有良好的應用效果，為今后心臟康復發展提供了方向。

4 總結

在我國經濟與科技飛速發展的當下，心臟康復雖然得到一定發展，但仍不滿足中國心臟康復的巨大需求，還需要不斷的完善和優化。藥物、運動、營養、心理、戒煙控煙、中醫等心臟康復干預均可獲得一定效果，但缺乏大樣本、嚴謹的研究設計來證明其有效性。故今后仍然需要嘗試多理論結合對患者實施干預的護理效果。只有結合我國國情，不斷優化和完善康復流程才能打造具有中國特色的心臟康復體系，才能為心血管疾病患者的健康砥礪前行。