區域神經阻滯在腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛的應用

黃雪薇，尹 泓，趙 聰，易明亮

（1.川北醫學院麻醉學系，四川 南充 637000；2.成都市第五人民醫院麻醉科，四川 成都 611130）

作為目前臨床應用最廣泛的微創手術之一，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療良性膽囊病變的金標準。與傳統開腹膽囊切除術相比，LC 創傷較小，但急性疼痛仍然是LC術后最常見的問題[1]。術后疼痛可能誘發炎癥應激反應，不利于機體恢復。目前，臨床上多采用靜脈鎮痛藥物及區域神經阻滯來緩解LC 患者術后疼痛。使用靜脈鎮痛藥物是控制術后疼痛的基礎，但存在惡心嘔吐發生率高、呼吸抑制、影響胃腸道功能恢復等缺點[2]。近年來，在快速康復外科理念下，超聲技術日益普及，阻滯成功率的增加以及并發癥的減少使得區域神經阻滯成為術后鎮痛的理想選擇，應用比例迅速提升。本文就區域神經阻滯用于LC 術后鎮痛的國內外研究進行綜述，總結各技術的優劣性，為臨床應用提供參考。

1 LC 術后疼痛特點

LC 術后疼痛主要分為三類，即腹壁切口疼痛、內臟疼痛、牽涉性肩部疼痛。在LC 術后24 h 內，腹壁切口疼痛最嚴重，是術后疼痛的主要組成部分[3]。目前LC 常選用三孔技術，切口分別位于劍突下、右側肋緣下、臍下。臨床上通常經劍突下穿刺孔取出膽囊，有時需用止血鉗等鈍性擴開切口取出較大結石，并且由于上腹部皮膚痛覺較敏感、患者呼吸運動牽拉等因素，劍突下穿刺孔術后疼痛最為明顯[3]。內臟牽拉損傷、膽囊切除、腹腔內炎癥反應及電刀燒灼損傷等因素會引起內臟疼痛。肩部疼痛通常發生在術后24 h 后，多為右肩，疼痛程度較輕，其機制可能與CO2氣腹壓力過高、殘留CO2刺激膈肌有關[4]。因此，LC 術后疼痛組成復雜，單一的靜脈鎮痛藥物難以有效控制。

2 區域神經阻滯

2.1 硬膜外阻滯 硬膜外阻滯即在棘突間隙內行硬膜外腔穿刺，穿刺針到達硬膜外間隙后留置導管，通過注入局麻藥物阻滯脊神經，以此提供鎮痛。LC 常用的硬膜外穿刺間隙為T8～9或T9～10。硬膜外阻滯鎮痛被認為是腹部手術術后鎮痛的金標準，曾在臨床上廣泛使用。硬膜外阻滯復合全身麻醉進行LC，能夠減少阿片類藥物用量，減輕術中應激反應，鎮痛效果確切[5]。但硬膜外阻滯操作繁瑣，有可能發生硬膜外血腫、空氣栓塞、脊髓損傷等嚴重不良反應。隨著超聲引導下軀干筋膜平面阻滯技術的發展，在提供有效術后鎮痛的同時，其可視化的特點可明顯減少不良反應的發生率[6]，因此目前硬膜外阻滯在LC 術后鎮痛中的應用逐漸減少。

2.2 腹橫肌平面阻滯（TAPB）腹前外側壁由腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及其筋膜鞘組成。腹橫肌平面是一個包含T6～L1胸腰椎神經的解剖平面，位于腹內斜肌筋膜和腹橫肌筋膜之間。TAPB 就是將局麻藥物注入腹橫肌平面內，阻滯T6～L1神經前支，為前腹壁提供鎮痛。TAPB 可分為肋下入路、側面入路、后部入路、斜肋下入路[7]。

TAPB 是目前LC 患者應用最廣泛的區域神經阻滯方式[7]。研究表明[8]，TAPB 可緩解切口疼痛，減少術后阿片類藥物的使用，與患者自控靜脈鎮痛相比，TAPB 能夠為LC 患者提供更為理想的術后鎮痛，并且在納入的研究中均未報告與TAPB 有關的并發癥。有研究比較了在LC 患者中使用不同入路TAPB 的鎮痛效果[9]，發現肋下TAPB 較后部TAPB術后疼痛評分更低，說明肋下TAPB 術后鎮痛效果較好，這可能是因為肋下TAPB 能夠提供T6～T10節段的阻滯，對于切口主要在上腹部的LC 來說更加適用。但TAPB 單點注射阻滯范圍有限，對前腹壁鎮痛效果好，而對于外側壁及后腹壁效果較差[10]，由于側方阻滯范圍的不足，可能造成LC 患者術后不適、鎮痛滿意度降低。在LC 術前或是術后進行TAPB存在爭議，術前實施TAPB 可以減少應激反應，因此其鎮痛效果可能會較術后TAPB 更好[11]；然而，術后實施神經阻滯也可能因為鎮痛時間更長，優于術前。因此，還需進行更多的研究來明確實施TAPB 的最佳時間。在TAPB 局麻藥物的濃度方面，使用0.375%和0.250%的羅哌卡因進行TAPB 均能為LC患者提供有效的術后鎮痛，更推薦使用0.250%的羅哌卡因以提高阻滯安全性[12]。單純使用局麻藥物進行神經阻滯，持續時間較短，在局麻藥物中加入右美托咪定進行TAPB，可作用于血管平滑肌細胞的α2B受體，延長局麻藥物的作用時間[13]，但應警惕心動過緩等副作用的發生。總之，TAPB 能為LC 患者提供腹壁切口鎮痛，但對于膽囊切除創面的內臟痛、肩部牽涉痛效果欠佳，具有局限性。

2.3 腹直肌鞘阻滯（RSB）腹直肌被腹直肌鞘包裹，是位于腹部正中矢狀線上橢圓形的肌肉。T6～T11神經前支經過腹內斜肌與腹橫肌間的腹橫肌平面斜向下進入腹直肌后鞘與腹直肌之間的空隙，穿腹直肌分布于前腹壁。RSB 是將局麻藥物注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，阻滯在其間走行的神經，為正中前腹壁區域提供鎮痛[14]。

RSB 能夠阻滯腹壁雙側的感覺傳入，對于上至劍突、下至臍下弓狀線的腹壁正中區域阻滯效果好，并且腹直肌鞘內的血管相對較少，局麻藥物注入后吸收速度較慢，可以延長阻滯鎮痛的時間。Jeong HW 等[15]的試驗結果顯示，RSB 能夠為LC 患者提供有效鎮痛，并且術前實施較術后實施鎮痛效果更好。與腹腔內灌注局麻藥物相比，RSB 能夠更好地改善LC 術后疼痛[16]。RSB 操作較簡單，但由于后腹直肌鞘不好辨認，并且在劍突和臍下最薄，因此在RSB操作過程中有可能出現腹膜意外損傷[14]。RSB 聯合TAPB 多點注射阻滯能為LC 術后疼痛最嚴重的劍突下切口提供鎮痛作用[17]，其范圍廣泛，能夠彌補單獨使用TAPB 鎮痛不足的問題，而在局麻藥物中復合右美托咪定，還可以進一步增加聯合阻滯的鎮痛效果，延長阻滯持續時間[18]。因此，RSB 與TAPB 聯合多點阻滯是LC 患者較為理想的鎮痛方式，但其穿刺點較多，局麻藥用量較大，有可能增加組織損傷、局麻藥物中毒等并發癥的發生率。

2.4 豎脊肌平面阻滯（ESPB）豎脊肌是脊柱后方的一組長肌，由棘肌、最長肌、髂肋肌組成，位于斜方肌、菱形肌的深面，覆蓋背部脊柱的外側，與橫突及椎間孔相鄰。ESPB 是將局麻藥物注射到豎脊肌深面與橫突之間，局麻藥物可直接擴散至胸椎旁間隙，對脊神經的背側支、腹側支產生阻滯效果[19]。

Forero M 等[20]在2016 年首次提出ESPB，他們發現在T5 水平進行ESPB，能夠為慢性胸部疼痛患者提供良好鎮痛效果。在此基礎上，有研究者在T7水平進行ESPB，影像學顯示局麻藥物擴散范圍廣泛，向上可至胸廓上方，向下可至L2～L3橫突，通過單次注射就能提供廣泛的阻滯范圍，適用于腹部手術[21]。最近的一項Meta 分析提示，實施ESPB 能夠為LC 患者降低術后疼痛評分，減少術后鎮痛藥物的需求[22]。在T7水平行ESPB，阻滯平面會相應下降，并且能夠阻滯交感神經纖維的交通支，因此ESPB 為LC 患者提供切口疼痛的鎮痛時，可以明顯緩解內臟疼痛[23]。然而，ESPB 能否緩解LC 術后慢性疼痛仍有待證明，需進一步的研究以及更長的隨訪時間來明確。ESPB 鎮痛機制與硬膜外阻滯相似，但ESPB 不影響下肢運動，不易發生低血壓，并且由于ESPB 穿刺位點在豎脊肌與脊柱橫突之間，無神經、血管及重要臟器經過，可以降低并發癥的發生風險，因此，ESPB 可作為硬膜外阻滯良好的替代選擇。一項研究[24]比較了ESPB 與腰方肌后路阻滯用于LC 患者術后鎮痛的效果，結果表明兩者的鎮痛效果相似，但是腰方肌后路阻滯的操作時間比ESPB 增加了近兩倍，說明ESPB 操作簡單，初學者易于掌握。與其他在腹壁進行的神經阻滯操作不同，ESPB 進針部位在背部，因此不會受到傷口輔料或手術對組織的破壞等因素的限制，在術后實施也十分方便。有研究表明[25]，在LC 患者進行右側ESPB 與雙側ESPB 術后疼痛評分與阿片類藥物用量相似，其機制有可能與局麻藥物容量、術中氣腹、LC 術中的左傾位等因素有關，提示患者注射藥物的體積、氣腹壓力及體位變化均有可能影響ESPB 的阻滯效果，可行進一步研究相關因素對ESPB 阻滯效果的影響。目前關于ESPB 在LC 術后鎮痛方面的研究有限，使用的局麻藥物濃度、劑量各不相同，需要進行更多的研究明確最佳局麻藥物濃度及劑量。

2.5 腰方肌阻滯（QLB）腰方肌是起源于髂嵴內側緣的腹壁后肌，附著于腰椎橫突，腰大肌位于其內側，后方為豎脊肌，周圍由胸腰筋膜包裹。胸腰筋膜由腱膜和筋膜層組成，是一連續性筋膜，與局麻藥物的擴散密切相關。QLB 是指通過不同路徑將局麻藥物注入腰方肌周圍的筋膜間隙或是腰方肌內，以此產生不同神經節段的阻滯效果[26]。根據注射位點與腰方肌的解剖關系，可將QLB 分為4 種入路：外路阻滯、后路阻滯、前路阻滯以及肌內阻滯。

外路QLB 與后路QLB 通常用于腹部手術鎮痛，阻滯節段可達到T7～L1。由于后路QLB 擴散至椎旁間隙的局麻藥物更多，其阻滯范圍較外路QLB 更廣，并且穿刺部位更表淺，安全性高[26]。并且后路QLB 操作簡單，患者平臥位下即可完成。將后路QLB 用于LC 患者，可顯著降低術后疼痛評分及曲馬多消耗量，鎮痛效果確切[27]。賀文泉等[28]對老年LC患者實施QLB，出現了一例下肢神經阻滯的不良反應，這可能是因為QLB 藥物擴散范圍較廣，導致局麻藥物擴散到腰叢，阻滯部分腰叢神經，使運動阻滯時間延長，患者術后下肢力弱。夏玉中等[29]將TAPB與后路QLB 進行比較，實施后路QLB 的LC 患者術后嗎啡消耗量更低。QLB 局麻藥物可以阻滯胸腰筋膜上的交感神經，并能通過胸腰筋膜進入椎旁間隙，阻滯持續時間長、范圍廣，所以能夠有效緩解LC 術后內臟疼痛，這可能是其鎮痛效果優于TAPB 的原因。總之，QLB 能為LC 患者提供較為完善的鎮痛，但由于其術后對運動功能的潛在影響，日間LC 患者行QLB 前應權衡利弊。

2.6 胸椎旁神經阻滯（TPVB）胸椎旁間隙是位于胸椎兩側的楔形間隙，相鄰節段的胸椎旁間隙上下相通，其內有肋間神經及其背側支、交通支、交感神經干分布。TPVB 是將局麻藥注入胸椎旁間隙，藥物通過縱向及橫向擴散，阻滯注射部位同側多節段的軀體神經及交感神經，從而達到鎮痛效果。

TPVB 通常用于胸科手術，可以提供良好的鎮痛，但近年來有薈萃分析表明，TPVB 可用于腹部手術的鎮痛，其鎮痛效果與硬膜外阻滯效果相似[30]。研究表明[31]，LC 患者行TPVB 可以減少鎮痛藥物用量，對LC 術后的切口痛及內臟痛都能提供有效鎮痛，并降低了惡心嘔吐等不良反應發生率。在LC 術前進行TPVB 可以預防中樞痛覺敏化，減輕術后疼痛[32]，并且由于患者為清醒狀態，術前TPVB 相對容易實施。單點大容量注射局麻藥物行TPVB，給藥位置對LC 患者術后效果無明顯差異，然而使用多點小劑量阻滯進行TPVB，注入局麻藥物位置的差別可能會對LC 患者術后鎮痛效果產生影響。有研究比較了在胸椎旁間隙內側點與外側點予以多點小劑量局麻藥物行TPVB 對于LC 患者術后鎮痛的差別[33]，結果提示阻滯位點離脊柱中軸越近，術后鎮痛效果越好，可能是因為在內側點行多點小劑量阻滯時，局麻藥物更多地彌散至硬膜外間隙有關，然而術后低血壓、肛門排氣時間延遲等不良反應的發生率也會增加。TPVB 鎮痛效果好，并且與硬膜外阻滯相比，TPVB 發生并發癥的可能性更小，但仍存在氣胸、神經損傷、穿刺失敗等風險，建議應用超聲技術進行TPVB，可有效減少并發癥的發生。

3 總結

LC 的術后疼痛是不能忽視的問題，安全有效的鎮痛可以減輕患者不適，提高患者滿意度，是加快患者術后康復的重要環節。目前，區域神經阻滯技術已成為LC 術后多模式鎮痛的重要組成部分。硬膜外阻滯因其副作用多，現臨床使用較少。腹橫肌平面阻滯與腹直肌鞘阻滯都能為LC 患者提供有效鎮痛，兩者聯合多點阻滯效果更佳，但兩者對LC術后的內臟痛作用不明顯，術后鎮痛可能不完善。腰方肌阻滯與椎旁神經阻滯的最大優勢在于能夠同時緩解LC 的腹壁切口痛與內臟疼痛，但其操作需謹慎，避免并發癥的發生。豎脊肌平面阻滯作為新穎的區域阻滯技術，操作簡單，已證明可以作為LC 術后鎮痛的選擇，但其安全性以及最佳局麻藥物濃度、劑量仍需進一步研究。LC 術后疼痛由多因素組成，目前暫無單一的區域阻滯技術能夠提供完善的術后鎮痛。在區域神經阻滯的基礎上，聯合使用靜脈鎮痛藥物的多模式鎮痛可能是LC 術后鎮痛的較優選擇。