高度近視黃斑劈裂的治療研究

楊娟娟，高榮玉，張 杰，徐鑫彥，劉建東，孫先勇

（濰坊醫學院，山東 濰坊 261053）

高度近視（highly myopia，HM）是指屈光度＞-6.00 D 或眼軸長度＞26.5 mm，并伴有一定程度的眼底改變的近視[1]。黃斑劈裂（myopic foveoschisis，MF）是高度近視最常見的并發癥之一，是指由高度近視引起的黃斑區視網膜神經上皮的外叢狀層或內叢狀層發生層間分離的現象[1，2]。在高度近視人群中，黃斑劈裂的發病率達9%～34%[1，3]。隨著OCT 等其他眼科新技術的不斷發展以及相關領域的不斷深入研究，對MF 的認識以及手術方式也有了更多的選擇和爭議。本文主要從MF 的自然病程及轉歸、發病機制、治療等方面對有關MF 的各種研究以及存在的爭議問題進行總結。

1 MF 的自然病程與轉歸

MF 的自然病程進展緩慢，大部分患者可以在很長一段維持穩定，少部分可以自愈。一旦任其發展，患者后期可能會出現視網膜脫離和黃斑裂孔等并發癥，對視力造成嚴重的損傷[4，5]。因此，對已經確診的MF 患者，應定期行視力及OCT 的檢查，以便盡早發現病情變化，及時手術干預，防止出現進一步的并發癥，對患者的視力造成嚴重的損傷。

2 MF 的發病機制

關于MF 的發病機制，目前仍沒有定論。一般認為內層視網膜及視網膜微血管無法適應不斷擴張的鞏膜產生的內向牽拉力從而導致視網膜層間分離是MF 的重要發病機制[2，6]。玻璃體視網膜界面的異常的結構，如視網膜前膜、內界膜的硬度、厚度的變化造成的對玻璃體視網膜界面的牽拉、黃斑前殘留玻璃體后皮質以及視網膜血管硬化等都是MF 發生的重要眼內因素[3，7-9]。針對這些因素的治療方式如玻璃體切除、殘留玻璃體后皮質的去除、內界膜剝除或保留、氣體填充等大多數都取得了不錯的效果，但是術后部分患者的黃斑劈裂仍然會繼續進展[10]。這說明眼內因素只是導致MF 發生的一部分原因，球壁外因素如脈絡膜視網膜萎縮、眼軸的拉長、后鞏膜葡萄腫等也是MF 的重要致病因素[1，11]。

3 MF 的治療

目前，手術是治療MF 的主要手段。關于MF 的手術指征和手術時機還存在很多爭議，有研究證明，在黃斑區出現異常結構變化之前對MF 的患者進行手術干預，更有利于術后視力恢復[12]。手術的目的主要是解除視網膜表面內外方向的牽拉力。目前，常用的手術方式主要分兩種：①解除內向牽引力的玻璃體切割手術；②解除外向牽引力的后鞏膜加固術。

3.1 玻璃體切除術 玻璃體切除手術（PPV）因為其相對較簡單易操作性成為大多數術者在治療MF 時的首要選擇，也是目前被廣泛認可的手術方式。通過解除玻璃體視網膜界面的牽拉力，包括玻璃體后脫離引起黃斑玻璃體粘連，黃斑前膜，殘留玻璃體后皮質等，使視網膜與后鞏膜葡萄腫相貼附，恢復黃斑的正常結構形態。但是對于術中是否應該剝除內界膜以及給予填充物填充玻璃體腔一直存在很大的爭議。

3.1.1 剝除內界膜或保留內界膜 內界膜（ILM）是存在于視網膜內表面的一層厚約1～2 mm 的無結構均質膜，由MUller 細胞基膜、少量膠質細胞與玻璃體纖維組成[8]。在行玻璃體切除術治療MF 時是否需要聯合剝除內界膜一直存在爭議。主張剝除內界膜的人認為，高度近視眼患者的內界膜是產生后極部視網膜牽引力的主要原因[13，14]，通過剝除內界膜可以盡可能將殘留于黃斑區的玻璃體后皮質以及附著于內界膜上面的膠原纖維和細胞去除，充分解除黃斑區的牽引力[15，16]。同時，剝除僵硬的內界膜還可以增加視網膜順應性，使視網膜更好地與后鞏膜葡萄腫相貼合[17]。很多研究也都證實了內界膜剝除治療MF的有效性[18-20]。但是，MF 患者的視網膜尤其是后極部視網膜很薄，手術鉗的損傷以及內界膜與視網膜分離時的牽拉都可能對已經劈裂的視網膜造成潛在的損傷，使術后并發癥出現幾率大大增加[21]。據報道，內界膜剝除后黃斑裂孔的發生率達10%～20%[15]。也有學者對內界膜剝除的必要性和安全性存在質疑，提出應該保留患者的內界膜。并且有研究也證實保留內界膜與剝除內界膜相比患者術后視力提升和解剖結構改善沒有明顯差別[20，22-24]。但是Meng B等[22]研究發現，剝除內界膜的玻璃體切除術更有利于患者術后恢復。隨著手術技巧的不斷提高，內界膜剝除帶來的并發癥可以逐漸避免。近幾年，又有學者提出保留中央凹的部分內界膜剝除術，主張通過保留中央凹的部分內界膜，減少對中央凹Muller細胞的損傷，從而有利于術后中央凹處視網膜結構和功能的恢復，減少術后黃斑裂孔的發生[23-26]。但是部分研究顯示：完全的內界膜剝除與部分內界膜剝除相比，患者的手術效果和術后黃斑裂孔的發生率沒有明顯的差別[21，27-29]。因此，保留中央凹的內界膜剝除術治療MF 的手術效果還有待進一步研究。

3.1.2 填充物的選擇 在行玻璃體切除手術治療MF時，術中常給予長效氣體填充玻璃體腔。很多研究證明，PPV 聯合氣體填充可以縮短MF 患者視網膜復位的時間。Ma IH 等[30]的研究顯示，玻璃體切除聯合長效氣體填充可以縮短MF 患者視網膜恢復時間。Yun LN 等[31]的研究指出，盡管玻璃體切割術聯合與不聯合長效氣體填充對于患者術后效果沒有明顯差別，但是聯合長效氣體填充可以縮短MF 患者的視網膜復位時間。另外，也有很多研究證實有無氣體填充對視網膜復位率并沒有明顯的影響[32-35]。研究顯示[21]，氣體填充對于治療MF 的意義不大，和無氣體填充相比，其術后發生并發癥的幾率反而增加了。玻璃體切除聯合或者不聯合長效氣體填充到底哪一種方式更有利于患者術后長期視力的提升以及避免術后并發癥，目前國內外都缺乏相關的大樣本研究。另外，還有一些術者會選擇硅油作為填充物，Al-Badawi AH 等[23]對伴和不伴有黃斑裂孔的MF 患者分別行保留內界膜的玻璃體切割聯合長效氣體和硅油填充，長效氣體填充的患者術后需要在很長一段時間保持俯臥位的姿勢，而硅油填充的患者術后保持正常體位，最終兩組患者視網膜均得到復位，黃斑裂孔完全封閉，證明了無體位要求的硅油填充治療MF 的可行性。關于玻璃體切除手術的填充物應該如何選擇還缺乏大樣本研究，大多數手術者主要根據自己的習慣和經驗來選擇。

3.2 后鞏膜加固術 雖然玻璃體切除術治療MF 的效果良好，但是無論哪種玻璃體切除術，都無法阻止患者眼軸不斷增長所造成的視網膜脈絡膜的持續牽拉。單純的玻璃體切除術雖然解除了患者的內向牽拉力，但是鞏膜擴張、眼軸增長的情況仍然沒有得到解決，長遠來看并不能阻止MF 的進展。因此近幾年，有學者提出后鞏膜加固術來治療MF。通過對后鞏膜適量拉緊縫合，使眼軸縮短，緩解后極部玻璃體和后鞏膜葡萄腫對后極部視網膜的牽拉力，從而減緩MF 的進展。Cacciamani A 等[36]對18 眼伴有黃斑裂孔的MF 行單純后鞏膜加固術，術后患眼視網膜復位，黃斑裂孔得到封閉，其中16 眼（86.7%）視力較術前有明顯提高，另外2 眼（13.3%）視力保持穩定。也有研究證明后鞏膜加固術的患者術后出現黃斑裂孔、視網膜脫離等并發癥的可能性比玻璃體切除術低[37]。有學者提出將玻璃體切除術與后鞏膜加固術聯合起來，從內外兩個方面同時對MF 進行治療。Li XJ 等[38]的研究表明玻璃體切除聯合鞏膜外加壓術的安全性和有效性。Xiong SQ 等[39]的研究也得出聯合手術對患者視力以及解剖結構恢復的有效性。但是，Parolini B 等[40]研究提出：聯合手術較復雜，對術者要求比較高，而且手術所需的時間長，會導致更多的并發癥出現，因此對高度近視黃斑劈裂的患者，盡量選擇單純的后鞏膜加固術而不是聯合手術，對已經出現了黃斑區視網膜牽拉的患者應聯合行玻璃體切除術。據報道，后鞏膜加固術治療MF的有效率達25%～100%，劈裂的視網膜再復位的概率達66%～100%，患者術后視力提升，眼軸長度縮短[39-41]，但是術中如何對黃斑劈裂的位置進行精準的墊壓以及如何處理墊壓以后出現的屈光狀態的不規則變化仍然是需要解決的問題。

4 總結

黃斑劈裂是伴后鞏膜葡萄腫的高度近視患者最常見的并發癥之一。雖然通過OCT 掃描很容易診斷MF，但是由于大多數患者發病初期并不會出現視力下降等臨床癥狀，早期診斷比較困難。作為一種慢性進展性疾病，對已經確診的無癥狀患者應該密切觀察、定期隨訪，當患者出現視力下降明顯或視物變形等癥狀時應及時手術，防止出現嚴重的視力損傷。隨著臨床對MF 的發生機制以及影響預后的因素（內界膜剝除導致神經纖維層的損傷、MF 的發生伴隨黃斑裂孔的出現、周邊部或者后極部的視網膜劈裂導致的術后視網膜脫離）認識不斷加深，治療該病的手術方式和技巧也在不斷改善。但是目前依然還存在著很多問題，期待隨著相關研究的不斷深入，其治療手段也不斷完善，最終為患者的康復帶來幫助。