RT-3D-TTE與X線引導下經(jīng)皮封堵術治療繼發(fā)孔房間隔缺損的臨床效果對比

陳銀海 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科,福建省福州市 350001

房間隔缺損發(fā)病率占先天性心臟病的6%，屬于臨床常見的先天性心臟病之一，若未早發(fā)現(xiàn)、早治療，極易造成嚴重后果[1]。目前常選擇經(jīng)皮封堵術、經(jīng)胸封堵術治療，相比于經(jīng)胸術，經(jīng)皮封堵術更具有美觀性、創(chuàng)傷小、安全性高，且無須胸部切口，更好達到封堵效果。但隨著相關研究增多，學者發(fā)現(xiàn)不同引導方式，可影響手術效果[2]。目前常用的兩種引導方案為X線經(jīng)皮封堵術和RT-3D-TTE經(jīng)皮封堵術，其中X線經(jīng)皮封堵術雖具有診療作用，但存在影像局限性，且輻射性較大，故不作為首推方案。隨著后續(xù)影像技術的完善，實時三維超聲心動圖(Real-time 3-dimensionaleehocardiography，RT-3DE)開始廣泛推廣于臨床，其不具有輔助性，運用于術中引導中，能夠在同一視野立體顯示缺損形態(tài)、部位以及與周圍結構關系，為手術治療提供更加真實準確的影像，從而減輕對周圍組織損傷，提高手術安全性[3]。而本文分別對比了X線引導和RT-3D-TTE引導下完成經(jīng)皮封堵術優(yōu)勢以及對術前預測、手術效果的作用性，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月—2020年8月216例繼發(fā)孔房間隔缺損患者作為觀察對象，選擇單雙號隨機劃分為觀察組和對照組，觀察組108例中，男49例，女59例，年齡3～64歲，平均年齡(35.46±20.15)歲；NYHA分級：Ⅲ級25例，Ⅱ級41例，Ⅰ級42例。對照組108例中，男47例，女61例，年齡3～64歲，平均年齡(35.52±20.13)歲；NYHA分級：Ⅲ級23例，Ⅱ級42例，Ⅰ級43例。兩組一般資料不具備統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究已經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 符合《先天性心臟病外科治療中國專家共識(六)》[4]中關于房間隔缺損臨床診斷標準。瘤壁突出至房間隔水平的左右向的最大活動幅度或垂直距離≥10mm，瘤體基底部寬度≥15mm。

1.3 選擇標準 (1)納入標準：①肺動脈收縮壓<80mmHg(1mmHg=0.133kPa)；②左向右分流；③各項資料齊全，簽署書面知情同意書。(2)排除標準：①合并其他心內(nèi)畸形；②嚴重肺動脈高壓導致右向左分流；③導管插入處有靜脈血栓形成；④封堵器安置處有血栓存在；⑤存在出血性疾病或心內(nèi)膜炎者；⑥靜脈竇型、原發(fā)孔型ASD。

1.4 治療方法 觀察組在RT-3D-TTE引導下經(jīng)皮封堵術治療。術前使用PHILIPS EPIQ 7C型號超聲顯像儀檢測，探頭X7-2t，頻率2～7MHz。首先常規(guī)對劍突下上下腔靜脈切面、劍突下雙房切面、胸骨旁四腔心切面掃描，測量右心室、左心室舒張末期內(nèi)徑以及左心房、右心房橫徑，多切面測量房間隔缺損最大徑。術前常規(guī)消毒，麻醉后，取平臥位。經(jīng)食管探頭沿食道插入距門齒30cm處，通過晶電旋轉、插撤管、旋轉等方式獲取滿意圖像，利用放大功能觀察缺陷形態(tài)與鄰近關系。在超聲引導下，將導絲送過ASD，抵達左心房，調整彎鞘，將鞘管內(nèi)芯和導絲拔出，調整頭端，旋轉鞘管，與房間隔平面垂直。同時在超聲引導下，釋放封堵器左盤傘，隨后將鞘管和輸送系統(tǒng)撤除，加壓包扎。對照組在X線引導下經(jīng)皮封堵術治療。術前進行AXGQ620型號的X線攝影機掃描，并根據(jù)掃描結果制定手術方案。在X線引導下確定房間隔缺損部位以及大小，應用TTE多切面掃查，準確測量ASD最大徑，選擇22mm AMPLATZER ASD封堵器，并在X線透視下監(jiān)視，釋放封堵器左盤傘，撤出引導裝置，結束手術。

1.5 觀察指標 對比兩組患者手術時間、封堵成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。同時隨訪3個月，了解患者遠期療效。

2 結果

2.1 手術效果 觀察組108例接受治療后，均顯示封堵成功，對照組108例接受治療后，100例顯示成功，2例因封堵器釋放后落位不滿意改為經(jīng)胸封堵術，5例因缺損過大改經(jīng)胸手術，1例因雙側股靜脈偏細，未能夠成功植入，導致手術失敗。兩組對比成功率無明顯差異性。但觀察組手術時間21～74min，平均(49.86±17.42)min，術后1例發(fā)生心內(nèi)感染，無殘余分流、外周靜脈損傷等意外事件。對照組手術時間38～95min，平均(51.65±18.45)min，術后3例出現(xiàn)心內(nèi)感染，2例出現(xiàn)外周靜脈損傷或堵塞，3例出現(xiàn)殘余分流，1例出現(xiàn)溶血，總計9例(8.33%)。觀察組與對照組比較封堵成功率無統(tǒng)計差異性(P>0.05)，但觀察組手術時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

2.2 隨訪結果 觀察組經(jīng)3個月隨訪，未出現(xiàn)死亡、殘疾率。對照組1例出現(xiàn)封堵器移位，經(jīng)相應調整后，無任何異常，且未出現(xiàn)死亡病例。兩組對比無顯著差異性(P>0.05)。

3 討論

房間隔缺損屬于先天性心臟病，主要治療手段為傳統(tǒng)修補術、封堵手術，修補術雖能夠獲取美觀切口，但需借助體外循環(huán)，而封堵術是最佳的微創(chuàng)替代方式[5]。封堵術又分為RT-3D-TTE引導下封堵術、X線經(jīng)皮封堵術。X線引導下經(jīng)皮封堵術能夠引導術者完成手術，但容易損傷生殖、內(nèi)分泌、造血等系統(tǒng)，且X線造成的輻射損傷，可直接破壞機體生物大分子，間接破壞抗氧化功能，故不建議首推[6]。RT-3D-TTE引導下經(jīng)皮封堵術近年來廣泛運用于臨床，因RT-3D-TTE能夠清晰顯示房間隔缺損空間毗鄰關系和立體形態(tài)，獲取較為清晰圖像，以便為臨床方案提供更多有價值信息[7]。

本次結果中，兩組對比封堵成功率無明顯差異性，說明借助影像技術前提下，完成經(jīng)皮封堵術能夠保證治療效果，但對照組存在失敗案例，對此需在術中注意顯像情況，若顯像不明顯時，可經(jīng)聯(lián)合食道超聲或經(jīng)胸超聲，以便為醫(yī)者更好開展手術，提高成功率[8]。但觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)，原因是與X線相比，RT-3D-TTE首先利用TEE成像優(yōu)越性，顯示房間隔缺陷形態(tài)、大小，隨著探頭改進，克服了原本的三維重建弱點，在不同心動周期采集圖像，并經(jīng)過軟件重建，可保證圖像的完整性和清晰性，提高判定準確性，同時經(jīng)皮封堵術治療，更好提供TTE無可比擬的直觀、豐富信息，以便手術操作，縮短手術時間[9]。同時觀察組意外事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明相比于X線引導，RT-3D-TTE能夠更全面顯示缺損形態(tài)，減輕對正常組織損傷，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。主要是因RT-3D-TTE可從任意方向進行切割、旋轉觀察病變區(qū)全貌，更為清晰顯示房間隔缺損大小、數(shù)目、形態(tài)、位置，以便手術進程，減輕對周圍組織損傷，更好提高手術安全性[10]。此外，本次還進行了長期隨訪，結果顯示，兩組對比死亡病例、遠期并發(fā)癥均無差異性，說明經(jīng)皮封堵術具有一定的療效性。

綜上所述，RT-3D-TTE和X線引導下完成經(jīng)皮房間隔術具有一定療效性，但相比于X線引導，RT-3D-TTE更能夠任意角度觀察房間隔缺損數(shù)目、大小，從而確定病變位置，減輕對正常組織損傷，更好縮短手術時間，降低并發(fā)癥。