針灸臨床教學中醫療安全教育的意義、內容與方法*

劉志丹 李曉燕 錢舜斌 樊雯珺 梁 薇

1 上海市寶山區中西醫結合醫院針推骨傷康復教研室 201999； 2 上海中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院

針灸作為中醫治療技術之一，在中華大地應用多年并已傳播到世界一百多個國家。和任何一個專業領域一樣，針灸治療本身也存在醫療風險。隨著針灸在全球的應用、普及，越來越多的人士加入針灸醫師的隊伍，針灸治療過程中的各種意外和事故也時有報道[1-7]，某些媒體卻還“熱衷于”傳播[8-9]這些負面事件，對中醫藥的行業形象和推廣應用產生負面影響。因此，呼吁提高從業者素質和警惕性的聲音不斷[10]。

當今社會，人權得到充分的保障，醫療安全更加理所應當放在醫療衛生行業的首要位置。因此，為了提高針灸臨床應用的安全性，為針灸療法樹立良好的專業形象，針灸教學中的醫療安全教育顯得尤為重要。本文結合目前中醫藥高等教育針灸專業相關內容和臨床實際，論述了保障針灸醫療安全的重要性，簡述了針灸醫療安全教育的教學內容及相應的教學方法，現報道如下。

1 針灸臨床中重視醫療安全的意義

1.1 醫療安全是臨床治療的前提和保障 隨著社會的發展、進步和人們生活質量的提高，健康意識和保護意識也逐步增強，在醫療活動中的感受和安全意識也逐漸增加。醫療提供方越來越注重醫療安全和質量，醫療接受方也要求得到更多的尊重和保護；雙方的維權意識也不斷加強。在此背景下，醫療風險的防控被提到前所未有的高度。重視防范針灸意外和事故，毋庸置疑地成為針灸診療活動的頭條準則。對醫學生、初入行的從業者進行防范針灸意外和事故的教育、培訓顯得尤為重要，成了入門級課程的首要任務。

張仁教授在《針灸意外事故的歷史與現狀》[11]中指出，秦漢時期的《黃帝內經》即提出防范針灸事故、意外的內容，如《靈樞·九針十二原》：“損不足而益有余，是謂甚病。病益甚取,五脈者死，取三脈者恇，奪陰者死，奪陽者狂，針害畢矣。”為了防止醫療安全事故的發生，《內經》中多處指出針灸禁忌的內容。作為針灸學綱領性指導典籍且重視針灸醫療風險，可見醫療安全是針灸治療實施的前提和保障。

1.2 重視醫療安全有利于進一步規范針灸臨床操作 醫療事故的發生，往往是醫療提供方主觀上不夠重視、沒有嚴格執行各項規定和操作規程造成的[12]。明辨了事故的發生是源于主觀過錯的道理，有助于督促醫務工作者主觀上重視，并嚴格按照醫學規律、操作規程開展診療活動。因此，重視和開展防范針灸意外和事故的教育，有利于規范針灸從業者按照針灸臨床操作的要求規范地開展針灸診療服務。

有部分針灸醫師不洗手、不消毒就直接接觸患者或持針進行針刺。實際情況顯示，大多數情況下并未發現交叉感染等情況的發生，但一旦發生此類事件，追根溯源，就是醫師未遵守接觸患者、開始治療前應洗手、消毒的基本原則的原因。若從學習之始即遵守這個原則并一如既往地貫徹執行，從這個環節來說，這類事件完全都可以避免。

1.3 保證醫療安全，有助于維護針灸行業形象 針灸醫療具有千年歷史，在國內外享有較好的聲譽，但仍然有針刺不良反應、針刺意外、針刺并發癥、針刺不良事件、針刺差錯、針刺事故等威脅醫療安全的事件發生，經過不合理的傳播、渲染，往往對針灸的行業形象帶來很大的負面影響。對針灸醫學從業者及普通民眾進行針灸醫療安全的宣傳、教育，有助于豐富人們對針灸醫學的認知，接受可能發生的風險和意外，從而減少對意外事件的過分解讀以及失實傳播。這將有助提高針灸醫學的行業形象，為針灸走向大眾、走向世界減少障礙。

2 針灸醫療安全教育的主要內容

2.1 界定事故與意外：明辨主觀過錯和客觀意外 自《內經》時代起，古人就給出意外和事故的例證，如《素問·刺禁論》中就有明確提及事故的例子“刺中心，一日死，其動為噫。刺中肝，五日死，其動為語……刺頭，中腦戶，人腦立死。”；《普濟方·卷四百十一(針灸門)》中也明確指出“胸前諸穴不可傷，傷即令人悶倒”。

而在當代，經常被提及的醫療風險事件，常有針灸治療時發生的意外、事故、不良反應甚至是“異常情況”。從字面上看，異常情況包含了意外、事故、不良反應，過于含糊，屬于一個不確定的概念；意外和事故則都是不良后果，但有著本質上的區別，即前者非人為故意所致，是非主觀過錯造成的；而后者是主觀上的過錯造成的，是人為因素造成的。有學者[13-15]參照藥物不良反應的概念將不良反應定義為：“在正確辨證施治、 正確運用針灸技術的基礎上，出現于針灸操作過程中或針灸操作結束后,與針灸相關但與治療目的無關或相違背的各種不適反應。”所以是包含了“意外”的。但對于這些概念，仍有很多不同的看法，甚至還有“并發癥”“差錯”的提法[16]。顯而易見，差錯一定是主觀造成的，其結果一定是“事故”；并發癥，是“與針灸相關但與治療目的無關或相違背的”不適反應，理所應當包含在“不良反應”里。

以上概念的產生，是不同的人對上述事件的不同廣度和深度的理解造成的。在此，筆者提出：不必過于糾結這些概念字面的意思和所包含的范圍，不需要細究并發癥、不良反應、差錯、意外和事故的相同與不同，只要分清主觀過錯和客觀意外的差別即可，提高防范意識，杜絕人為造成的事故，才是抓住了矛盾的主要方面。

針灸臨床安全教育中首要提及界定事故與意外，是要教導學生明辨主觀過錯和客觀意外，目的是讓學生明確責任，遇事不要慌張，冷靜、規范處理，必要時運用法律武器；同時嚴格要求自己，按照臨床診療規范和學科內的操作規范進行診療活動，杜絕事故、嚴防意外。

2.2 防范安全隱患的教學內容 針灸專業的不安全事件具體防范措施在《刺法灸法學》《針灸治療學》教材中均有講述，但是散落在各個章節，具體到了某種治療方法或疾病，有實用性但缺乏一定的系統性。為了讓學生系統、全面地掌握針灸學領域所涉及的不安全事件防范措施，筆者建議今后的教材編寫中，可以將此部分內容通過圖文并茂的方式集中梳理、歸納、總結。其中，概要內容如下：

2.2.1 掌握針灸醫療不安全事件的表現形式及其主要原因：(1)死亡：針灸醫療中的死亡事件，往往是刺中主要臟器，如心臟、延髓等，或延誤病情所致。因此，學好解剖、掌握常見的急救知識，嚴守各項醫療禁忌，特別是危險穴位的針刺禁忌，遵守醫療規程，把握“先急后緩，保命第一”的原則非常重要。教材的編寫應將此部分著重提出，并系統化，重要器官的誤傷風險和情況逐一介紹，使學習者有更深刻的認識并牢記。(2)傷殘：針灸醫療中的死亡事件并不多見，往往也是刺中中樞神經或重要的外周神經、臟器所致，因此預防措施還是遵守危險穴位的針刺禁忌，做好治療時針刺的深度、角度以及電針強度等“量”方面的把控。此部分內容宜遵從上一條中的原則。(3)出血：針灸醫療中的出血及出血過多非常常見，一般是與失誤刺中血管或重要器官，出針時未按壓到位，放血的量把握失當，未掌握患者的凝血障礙情況等有關。教學內容的編寫應比現行教材中更詳細一些，具體如何掌握患者的凝血障礙情況、刺中/傷哪些血管應如何處理、出血與放血如何區別對待等。(4)疼痛、暈厥：針灸醫療中的疼痛、暈厥也非常常見，一方面與施治者操作不當或未掌握患者病史有關，另一方面與患者過于緊張、治療過程中變換體位或個體差異有關。教學內容中應全面介紹暈針的預防、解救、病生理過程，使學習者高度重視、系統掌握、靈活應對。(5)燒、燙、劃傷：燒、燙、劃傷主要發生在實施拔罐、艾灸、刮痧、烤燈等大“針灸”學科范圍內的一些治療方法時。主要與工具溫度過高、不慎與火焰直接接觸、用力過大等有關，均屬可控事項。教學內容中應集中、系統、全面介紹和列舉實例，將拔罐、艾灸、刮痧、烤燈、用電等可能涉及的傷害、意外的防范措施一一講授。(6)感染：針灸醫療中出現感染并不十分多見，患者間的感染常因為針刺、放血、拔罐等穿透皮膚或有血液、體液流出的治療方法中交叉使用。醫患間的感染則發生在醫者沒有采取保護措施或保護措施失效的情況下，也屬于人為可控事項。此處，教材中應該聯系院內感染的有關防控知識進行編排、講授，使學習者對針灸醫療相關的感染給予足夠的認識和學習。(7)滯針、折針、斷針：常因為患者變換體位或醫生操作不當造成，前者屬患者的主觀過錯，后者屬醫者人為過錯。部分滯針情況是行針手法的結果，無法避免，但可妥善處理。教材中應該舉例說明幾種滯針、折針、斷針的表現形式、原因、處理辦法，使得此部分內容更真實、更具有實際操作性。(8)氣胸：針灸醫療中出現氣胸較為常見，但需辨別是否與治療有因果關系。如果是治療造成的，則與醫生的操作不當或針灸治療過程中患者體位變化，針尖刺穿或誤入胸膜腔有關；如并非治療直接造成，則屬意外，無法預防。此處應結合解剖學和胸腔穿刺的有關知識進行編排講授，讓學習者不僅掌握臨床表現，還要學會處理辦法，而不僅僅是只會將患者轉診到呼吸科、胸外科。(9)漏針：漏針事件時有發生，非常普遍，而且容易造成二次事故，如斷針或刺傷臟器[17]，應極力避免。此處無特別方法，只需著重叮囑，認真核對，學習護理學中的“三查七對”。

2.2.2 幾種主要治療方法相關的不安全事件防范措施。

2.2.2.1 針刺、針刀：針刺和針刀的主要意外為暈針、出血、斷針，而漏針、刺傷臟器則應該屬于事故范疇。暈針多為患者體弱、膽小、緊張或饑餓引起的，呈現心慌、胸悶、頭暈、出冷汗、昏厥等休克癥狀，一般是短暫的、可逆的。給予平臥、通風、補充糖分、飲水后均能緩解。這部分的教學可采取情景式、表演式教學方法，設計一個模擬的情景片段，通過生動、鮮活的例子讓學生非常形象的記住暈針的表現和解決方法，再通過講解暈針背后的生理病理機制，讓學生理解知其然且知其所以然，訓練學生警覺、沉著、冷靜、正確地應對突發事件。另外還有一種意外就是醫者的針刺傷，即醫生自己不小心被使用過的針具刺中。針對這一問題，一方面要做好預防的教育，即注意高危患者，也就是身患傳染性疾病的患者，要么避免給他們治療，要么特別注意處理他們已使用過的針具；即便是普通患者，取針時針尖不要對著自己和旁人，一只手不要拿過多的針，取下的針盡快投放到利器盒里，而不要在手上停留。另外一方面，做好刺傷后的處理和傳報工作，即“一擠、二沖、三消毒、四上報、五打針”的處置步驟。

2.2.2.2 電針：電針治療的主要意外為疼痛，而事故則通常是造成心臟、神經損傷。在非主觀過錯的情況下，一般只會因為施治者開電過猛，而造成電擊樣疼痛；而在不了解低頻電會對心臟、神經造成損傷或追求“跳動感”的主觀過錯下，會因操作失當對心肌、神經造成損傷。因此我們教學時，要主要提醒學習者避免將電極防止在靠近心臟、神經主干的地方；使用電針時電流不宜過大，要以患者舒適、能耐受為度；打開和調節電流大小時，應緩慢加大，并觀察患者的反應，詢問患者的感受，不能主觀臆斷電流大小，也不應刻意追求肌肉的跳動。

2.2.2.3 灸：灸法的意外事件主要是起皰，而燙傷則應歸屬事故范疇。起皰并非艾灸時間長或溫度高就一定會出現的現象，經常可見同樣的治療A患者不起皰而B患者起皰。一定要起皰治療才有效的說法不科學，但也沒有證據表明，非燙傷程度情況下出現的皰有顯著的危害；拔罐、敷貼所引起的皰，皰內液體還含有大量抗炎、鎮痛、調節免疫的物質[18-19]。但是目前，對起皰的利弊尚無定論，還是盡量避免明顯起皰所帶來的疼痛、皮膚損害和醫患糾紛較為妥當。因此，通常經過了解患者既往是否有類似經歷、皮膚耐受性如何，以及在灸治過程中不斷詢問患者的感受、觀察皮膚的變化，可以最大限度地避免明顯的起皰現象，以避免傷害和糾紛，對微量、少量的起皰，給予消毒、擠放、抽取等適當處理。

燙傷則是沒考慮患者的個體差異、燃燒物離皮膚太近或掉落到體表造成的事故。因此，要教育學習者了解患者皮膚狀況、觀察治療過程中的變化、控制艾灸的量、做好避免灸物掉落的防護措施。

2.2.2.4 放血：放血的意外主要是出血過多、暈血，而事故則是出血不止、傳染疾病。這就要求學習者掌握好放血治療的要點：(1)選擇合適的器具，避免因用型號過大的針具造成的出血過多及因此產生的疼痛甚至暈厥。(2)注意詢問患者的相關病史，如暈血、出凝血檢查結果、血液病病史。(3)避免擠血、流血過多。(4)做好醫患雙方的消毒、采取戴手套帽子眼罩等隔離措施，特別是面對病原攜帶者的時候。

2.2.2.5 拔罐：罐療的意外主要是摔罐、起皰、出血，而事故主要是燙傷、劃傷。這就要求學習者一方面掌握好治療前的防控，即選擇無破損的罐具、詢問患者起皰、出血的病史；另一方面，在治療過程中，囑咐患者不要活動身體以避免罐具摔落，同時操作時注意酒精擰干、避免燃燒物墜落，落罐后注意觀察罐內變化，防止起皰和大量出血。

2.2.2.6 刮痧：和罐療有些類似，刮痧的意外和事故主要是破皮、出血。為了避免這些問題，學習者需要注意詢問患者刮痧破皮、出血的病史，在治療時，注意詢問患者的感受，觀察皮膚的變化，避免破皮、皮下淤血過多甚至出血。

3 針灸意外和事故防范的教學方式

3.1 授課方式 這部分內容的講授，如果采用傳統的講授方式則過于枯燥。而采取各種互動式教學方法，與傳統講授法互補，則能獲得更好的效果。

3.1.1 三明治教學法：三明治教學法將小組討論、交叉學習、學習匯報等教學形式有節奏、有計劃、有組織地穿插于課堂教學中，使教師與學生、學生與學生之間不斷交流、溝通，從而調動學生的積極性，提高其自主學習、思考以及探索新知識的能力，廣泛應用于醫學教學領域[20-21]。

在安排針灸醫療安全內容的教學時，可以穿插教師講授、學生提問、學生自我授課、圓桌討論、觀點辯論、模擬糾錯等形式，改變傳統理論教學“教師教，學生學”的單一模式，建立了“教師引導—師生討論—共同總結—深化主題”的雙向或多向互動模式，從臨床實際中可能出現狀況為依托，設計與制訂教學計劃，實現一種“動起來”的教學，并一改往日只有考試打分的考核形式，為學生創造了一個主動學習、團隊合作的良好環境，激發學生的求知欲與參與度。在學生講授、匯報、辯論環節，通過反復的討論和交流，還可以培養和鍛煉學生的自學能力、分析能力、總結能力、表達能力、領導力等，可謂一舉多得。

3.1.2 情景教學法：情景教學法原本是指教師根據課文所描繪的情景，創設出形象鮮明的投影圖畫片，輔之生動的文學語言，并借助音樂的藝術感染力，再現課文所描繪的情景表象，使學生如聞其聲，如見其人，仿佛置身其間，如臨其境；師生就在此情此景之中進行著一種情景交融的教學活動及教學形式。情景教學模式是以案例或情景為載體引導學生自主探究性學習，以提高學生分析和解決實際問題的能力。在具有明顯情景交互的醫療活動的教學演示中，應用廣泛[22-23]。

針灸“意外”或“事故”都是可以依據條件模擬成真實事件的，因此采用情景再現式的教學方法在針灸醫療安全的教學中非常實用。例如，模擬一次患者暈針的場景，模擬一次酒精滴落造成燙傷的場景，講解或測試該如何處理和防范，都可以非常直觀地讓學生記住其危害、處理方法、預防方式，從而獲得最佳的教學效果。

3.1.3 案例教學法：案例教學法是一種以案例為基礎的教學法，案例本質上是提出一種教育的兩難情境，沒有特定的解決之道，而教師于教學中扮演著設計者和激勵者的角色，鼓勵學生積極參與討論，不像是傳統的教學方法，教師是一位很有學問的人，扮演著傳授知識者角色。案例教學是一種開放式、互動式的新型教學方式。

在針灸醫療安全的教學中，案例教學法最適合用于講授“事故”和“意外”的區別，以及判斷所實施的防范措施是否得當。例如正躺在床上接受治療的患者因為接聽電話，不慎跌落床下，導致針灸針斷在體內，是“事故”還是“意外”？再例如，拔罐時，因玻璃罐受熱不均爆裂，碎玻璃劃傷患者，是“事故”還是“意外”？針對上述情況設計一套措施，讓學生來判定一下是否可能奏效。

案例教學法在當今醫學教育中被認為是一種能夠有效整合基礎醫學和臨床醫學的方法[24-25]。它具有很多優勢,最主要的就是能喚起學生的熱情和興趣,使基礎與臨床科學相結合變得容易，并且還能夠訓練學生的臨床判斷力。在案例教學中，所使用的案例既不是編出來講道理的故事，也不是寫出來闡明事實的事例，而是為了達成明確的教學目的，基于一定的事實而編寫的故事，其用于課堂討論和分析之后會使學生有所收獲，從而提高學生分析問題和解決問題的能力。

3.2 考核方式 針灸醫療安全的教學內容因為較為靈活，有一部分并非為固定不變的內容，因此最適合將傳統的理論試卷考核和操作技能考核相結合的方式。理論考(試卷、提問)由標準答案進行判定；操作考(模擬情景、綜合處理)由非標準答案進行判定。例如挑選合適的學生扮演患者，模擬就診時的真實狀況，導演出意外和事故，考察被測試的學生實際應用和靈活變通能力。這樣才能真實、有效地提高教學質量，真正地做好、壓實針灸醫療安全的教學。

4 討論

自古至今，傳習針灸技能均強調需在保障安全的前提下進行。但還是經常發生意外事件和醫療事故，特別在初入行的人員身上。其根本原因還是因為缺乏系統化的培訓和操練，以及在日常工作中的麻痹大意。但這些問題是可以通過系統的教學與培訓來解決的。因不可抗力或非人為因素導致的“意外”很難完全避免[26]，但仍然可以加強防范措施；而作為人為因素造成的“事故”，在增強風險意識、規范操作的前提下，都是可以避免的。Lao LX等[27]通過研究指出，嚴格、強化的安全和技術操作教育能保障、提高針灸臨床的安全性。

但也有人認為：通過標準化教學和臨床實踐可以避免大多數不良事件的說法可能存在問題[28]，提出在解剖學、生理學、病理生理學、感染控制、病人處理等方面進行良好的教育是非常重要的；針灸醫療是一個高度多樣化的實踐領域，有各種各樣的技術和治療方法，針對安全問題(如安全針刺深度)對這些技術和方法的限制應標準化，而不是教學和臨床實踐系統本身。說明，重視操作規范的標準化也是重要的課題之一。

在目前實施的針灸“意外”“事故”防范的教育中，學生和培訓對象都對教學效果感到滿意，但在實際操練及運用過程中，亦發現了不少學生不足之處，如相關知識點掌握不全面、模擬臨床演練次數和時間不足等，這就需要臨床教師創造條件，讓學生及受訓對象盡可能學習到更多的防范、解決措施，接觸、參與到更多的“意外”“事故”場景，這樣才能使學生把相關技能掌握地更全面，在更多接近實戰的場景中不斷得到鍛煉。

相信在教育理念不斷更新，信息化、標準化不斷推進的未來，中醫針灸學臨床教學中的安全教育將更加壓緊壓實，系統、牢固地把好治療安全體系的第一關。