與“試析從寒疫論治新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎”一文作者商榷*

張 勇 劉 輝 張翠平 劉津銘

1 河南省安陽市第五人民醫院 455000； 2 安陽市中西醫結合醫院； 3 河南中醫藥大學第三附屬醫院

拜讀范逸品等在《中醫雜志》網絡首發論文《試析從寒疫論治新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎》后頗有啟發，同時也產生一些疑問，與范老師商榷。

1 “寒疫”的命名討論

首先，作者文中稱，中國中醫科學院中醫臨床基礎研究所作為中醫藥抗新冠肺炎的專家組及科研組支持單位，根據臨床一線獲取的癥狀信息，結合武漢的氣候特點及相關疫病文獻，認為新冠肺炎屬于中醫學“寒疫”范疇。中醫之瘟疫與現代醫學之傳染病論述相似，古代稱之為疫癘、時氣，乃中醫外感熱病體系的重要組成。自古疫病有寒熱之分，至于“新型冠狀病毒肺炎的”寒熱性質值得探討。晉·王叔和《傷寒例》第一次明確地提出了“寒疫”，而且指出寒疫發病時間“從春分以后秋分節前, 天有暴寒者, 皆為時行寒疫也。三月四月，或有暴寒，其時陽氣尚弱，為寒所折，病熱猶輕；五月六月，陽氣已盛，為寒所折，病熱則重；七月八月，陽氣已衰，為寒所折，病熱亦微”。《時病論》:“春應溫而反寒, 寒氣犯之, 是為時行寒疫。”《溫病條辨·寒疫論》認同寒疫的存在，并認為其與運氣相關，“氣寒水司天在泉, 或五運寒水太過之歲, 或六氣加臨之客氣為寒水[1]”。今年武漢“新型冠狀病毒肺炎”的爆發流行始于己亥之歲末，明顯不具備寒疫發生的時間節點。從“新型冠狀病毒肺炎”發生的運氣條件看，《黃帝內經》指出：亥年是厥陰風木司天，主上半年的客氣變化，下半年是少陽相火之氣在泉。尤其到六之氣(立冬、小雪、大雪、冬至、小寒、大寒到立春)，這個時段是少陽相火，客氣加臨，冬不寒，火熱盛，會導致異常的氣候變化。《素問·六元正紀大論》云“陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰……其病溫厲”[2]。吳鞠通在《溫病條辨》指出：“厥陰司天之年終之氣，民病溫厲。”從氣象資料看2019年冬至節前后，武漢地區氣候忽冷忽熱，反復無常，容易發生傳染病，且不應該是寒證。因此也不具備“寒疫”發生的運氣因素。依據運氣變化，氣候特點，將新冠肺炎定位為“寒疫”實為不妥。

2 新型冠狀病毒肺炎臨床發病特點與寒疫的鑒別

據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[3]，發熱、乏力、干咳為主要臨床表現。與文獻中對“寒疫”的描述大相徑庭。“寒疫”特征為惡寒、壯熱、頭身疼痛，兼見腹瀉等癥，無汗、不渴、苔白、脈浮緊為其辨證要點[4-5]。如劉謙吉《傷感合編·外感編》記載“寒疫之為病，身熱頭痛，憎寒惡風，舌苔面垢。《溫病條辨·寒疫論》記載：“世多言寒疫者，究其癥狀，則憎寒壯熱，頭痛骨節煩痛，雖發熱而不甚渴，時行則里巷之中，病俱相關”。葉子霖《難經正義》也指出，“寒疫初病，惡寒無汗，面赤頭痛項強，蓋得之毛竅開，而寒氣閉之也，與傷寒異處惟傳染耳”。寒疫雖有發熱，但無里熱之證，即為表寒證，當選用辛溫發散之品，不能誤用寒涼，“熱在表者，內非實火，大忌寒涼，寒則陰邪凝滯不散，邪必日深，陽氣必日敗，而汗不得出者死”。縱觀新型冠狀病毒肺炎，有一個共同的特點，開始發熱，然后進入咳嗽，進入危重期，高燒、氣喘，而且病人多為薄黃苔、薄黃膩苔，危重期為黃膩苔，里熱癥狀十分顯著。這與“寒疫”的表寒證明顯迥異。

3 新型冠狀病毒肺炎發生的氣候、地域特點討論

依據《世補遺齋·大司天三元甲子考》論證，公元1984—2043六氣大司天厥陰風木，少陽相火在泉。按照中國傳統歷法，2019年為己亥年，厥陰風木司天，少陽相火在泉，新冠肺炎疫情發生時為終之氣，少陽相火加臨。武漢市地處亞熱帶，位季風區內，為亞熱帶性濕潤氣候，雨水充沛。此次COVID-19發于己亥歲末、庚子初，回顧武漢近期天氣情況：2019年7月20日—11月底，以武漢為首的鄂東地區氣溫較常年同期偏高，造成該地區發生近40年來最為嚴重的伏秋連旱。2019年12月1—15日武漢氣溫較高，為少見暖冬又無降雨，但己亥末、庚子初出現一次強冷空氣和兩次寒潮陰雨不斷，并出現連續16日降雨天氣[6]。冬季當寒而反溫，氣候冷暖變化無常，反映到人體形成了“寒濕包火”的格局。2020年為庚子年，少陰君火司天，陽明燥金在泉，1月武漢地區出現三次雨雪天氣，但雖下雪，但基本上落地即化，極少見結冰，2020年1月20日為交氣時節，大寒節氣，當時全國氣溫無明顯下降。《內經》曰“冬不藏精，春必病溫”；綜上分析，依據運氣變化，氣候特點，與寒疫發病時節，氣候不符合，定義為“寒疫”實為牽強。

4 新型冠狀病毒肺炎病因、病機討論

清瘟病學家薛雪《吳醫匯講·日講雜記》曰：“凡大疫之年，多有難識之癥，醫者絕無把握，方藥雜投，夭枉不少，要得其總決，當就三年中司天在泉，推氣候之乖在何處，再合本年之司天在泉求之，以此用藥，雖不中，不遠矣”。此學說源自《素問·刺法論》中三年化疫論，顧值山教授在其《疫病鉤沉》[7]按照五云六氣、三年化疫預測手足口病、甲流等疫情發生、發展、變化預測和事實相符合；彰顯中醫運氣學說的生命力，詳閱歷代醫家著書，其在治疫思路中均可尋找到運氣學說、三年化疫的影子。中醫治疫，尤其是大疫，不可缺運氣指導，不可少三年化疫理論。

范老師在文中論述新冠肺炎病因，也引運用《素問》中三年化疫理論，2017年(丁酉年)失守其為，后三年化癘。《素問·本并論》曰：“丁酉未得遷正者，即地下丙申少陽未得退位者，見丁壬不合德也，即丁酉柔干失剛，亦木運小虛也，有小勝小復，后三年化癘，名曰木癘”。據此，2017(丁酉)失守，后三年化癘為木癘，可將新冠肺炎中醫定位“木疫”范疇。

范老師在文中論述，病機為“疫毒濕寒與伏燥搏結，壅塞肺胸，損傷正氣，導致氣機痹阻，升降失常，元氣虛衰”，病位主要在肺，其次在衛表、脾胃。對此筆者有不同看法。既認可運氣學說及三年化疫論對新冠肺炎的病因因素，且從運氣觀點分析其病機。試看2017年(丁酉)，陽明燥金司天，少陰君火在泉，中運少木，2017年秋季冬天氣燥像顯著，氣候失常，燥邪不及時發病，潛伏其中，成為“伏燥”潛伏，三年后被誘發為疫，成為三年后新冠肺炎的“伏邪”，新冠肺炎主要表現為發熱、干咳、乏力，其中“乏力”為伏燥的重要指征[8]。

《黃帝內經》對疫病的發生，又有天、人、邪“三虛致疫”理論，沒有相應的運氣條件，光有病毒是產生不了大疫情的。2019年(己亥)，厥陰風木司天，少陽相火在泉，中運土不足，當年脾胃疾患臨床相對多見，土虛則生金不足，肺金生化來源受到削減，正氣受損。己亥年終之氣(2019年11月12日—2020年1月20日)少陽相火加臨，兩少陽相火疊加，在2019年秋冬之時干咳、燥咳患者明顯增多，病機為木火刑金，肺津灼傷，肺失宣降。山東省衛健委關于印發《2019—2020年山東省流行性感冒中醫預防控方案》的通知已明確分析：“今年初冬燥熱較勝，中運濕土，小雪節后寒水顯現，可致太陰太陽同病或外寒內燥；相火在泉可犯少陽；氣運客火熱，主寒水可病郁熱；邪漸化熱等”。2019(己亥)年，暖冬天氣，終之氣兩少陽相火疊加，相火妄動，桂林古本《傷寒卒病論》解釋“冬時應寒而反大溫，此非其時蓄其氣，及時不病，至春乃發，名曰大瘟。冬不藏精，氣失其正，春時陽氣外發，二氣相搏，為病則重。醫又曉其源，為病乃誤。尸氣流傅，逐以成疫”。土運不及之歲，少陽相火在泉。主氣為太陽寒水，客氣為少陽相火。終之氣“陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發，草乃生，人乃舒，其病溫厲。”

伏邪的發病需要誘因。天時正處冬至、小寒、大寒節氣，屬全年氣溫最低時段，于人則陽氣較弱；武漢地區本季較常年同期氣溫偏高，濕度較大，又有兩次寒潮來襲，日照不足，有利病毒滋生、傳播，致外感類肺系疾病高發。內因己亥全年脾胃偏虛、運化乏力、氣血虧虛，武漢人飲食偏嗜辣與厚味，易致內火郁熾，人體抗病能力總體下降。再輔以歲末年初工作繁忙、熬夜、飲酒、生活緊張，飲食不規律，至脾胃虛易食積生火。加上時令客氣相火內郁，受寒冬束縛難解，易見外寒內熱證。誘因：當下流行的某些養生方法，如冬季某些跟風的膏方妄補、饑餓減肥的妄瀉、汗蒸排毒、劇烈運動過汗等，致寒冬陽氣外泄，觸犯虛虛實實之戒，反致火、致虛，不利藏府氣血平衡。《重訂通俗傷寒論》指出：“寒疫多發于四五六七四個月。若天時晴少雨多，濕令大行，每多傷寒兼濕之證”。

疫病初起，首批中醫專家考察后提出病機是“濕熱”，第二批專家提出為“寒濕”，考慮為“寒(濕)疫”[9]。看似前后矛盾，以運氣時節析之：2019己亥年中運土不足，脾虛濕勝，終之氣少陽相火余焰仍在，第一批去的稍早，可以見到濕熱之象；在2020年1月20日大寒節氣，是歷法中2019年與2020年氣交之時，氣交平穩，大寒后進入庚子年初之氣，少陰君火司天，陽明燥金在泉，中運金太過，太陽寒水加臨，且大寒節氣內是一年內天氣最冷階段，寒邪于外，因此第二批見到的是寒濕之象。前后不同，是五運六氣的動態演變造成的。新冠肺炎患者初期多苔膩癥候，脾虛濕盛表現無疑，濕盛可熱化、也可寒化，實則陽明，虛則太陰，寒濕則表現為納差、惡心、便溏等癥，化熱則表現為腹脹、便秘癥狀。干咳、少痰者為伏燥，部分患者表現為痰中帶血，為伏燥化火；發熱者多為寒邪外束，熱郁于內，外寒內熱，正邪交爭。綜合各個運氣因素，新冠肺炎疫情發病病機為燥、濕、寒、火、風都存在，錯綜復雜，疫毒必籍時氣而入侵，得伏氣而鴟張，伏氣為本，時氣為標。“伏燥”和“木疫”之氣是貫穿始終的病機之本，隨天時變化的火、濕、寒等是病機之標。《黃帝內經》強調：“謹守病機，無失氣宜”，故絕不能單純以“寒疫”論治。

大凡伏氣皆病發于里，故早期便可見到正虛陰傷。新冠疫情發生于歲氣交接之際，會顯現一時或寒、或濕、或火等之象，又有三年化疫的伏邪因素，病機錯綜復雜又隨時變化，需握機于病象之先，方不至見病治病。個人管窺之見，還請多指教！