丙型肝炎病毒根除后肝纖維化逆轉基礎和臨床研究

徐賢軍 陸倫根

丙型肝炎病毒(HCV)在全世界范圍內引起了嚴重的健康問題。HCV感染被認為是肝臟相關疾病(如肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌)的主要危險因素之一。當HCV克服宿主固有和適應性免疫防御后，急性HCV感染轉變為慢性HCV感染(60%～80%)[1]。肝纖維化是慢性HCV感染引起組織損傷后傷口愈合的結果，其特點是細胞外基質(ECM)過度累積，超過肝臟的降解能力。以干擾素(IFN)為基礎的治療方案可在一定程度上治療HCV患者，但患者對此治療方案的耐受性較差。一種新型高效的直接抗病毒藥物(DAAs)可治愈HCV及其相關肝臟疾病，包括晚期肝纖維化、肝硬化和肝硬化并發癥[2]。抗HCV治療的主要目標是達到持續病毒學應答(SVR)，SVR定義為抗HCV治療后，血清HCV RNA檢測為陰性[3]。本文主要總結HCV根除或SVR后，肝纖維化逆轉基礎和臨床治療前景。

在肝纖維化中，肝星狀細胞(HSC)活化為肌成纖維細胞，產生ECM，ECM沉積在肝實質中，最終破壞肝臟的結構和功能。活化的HSC是纖維化形成的關鍵因素，相應驅動肝纖維化形成的細胞外信號。實驗動物模型中，損傷解除后活化HSC的命運至少有3個方向：一是從活化狀態恢復到靜止狀態；二是活化HSC的凋亡或自噬；三是活化HSC的衰老[4-6]。此外，在細胞模型中，HSC也可從活化狀態恢復到靜止狀態。

當肝損傷解除時，HSC從活化狀態轉變為靜止狀態，但是與真正靜止的HSC相比，它們重新被激活的速度更快。有研究表明轉錄因子Tcf21可以使活化的HSC恢復到靜止狀態[7]。其他參與HSC靜止的轉錄因子包括LhX2、GATA4/6、PPARγ、RARβ、NF1等[7]。這些和DAN結合的轉錄因子可以影響基因表達，過表達這些轉錄因子可以使損傷肝臟中活化的HSC進入靜止狀態(如Tcf21)。因此，這些轉錄因子是治療肝纖維化的潛在靶點。

HSC凋亡可導致肝纖維化逆轉過程中活化HSC的數量減少[6]。調節HSC生存和凋亡的分子可能與ECM降解的調控因子有密切的關系。基質金屬蛋白酶2(MMP2)可降解ECM，MMP2的活性和細胞凋亡有關，且細胞凋亡可能促進MMP2的表達[8]。組織金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)可能是MMP2蛋白水解活性的關鍵調控因子，TIMP-1在活化的HSC中高度表達，抑制降解基質的蛋白酶(如MMP2)，因此TIMP-1是活化HSC的生存因素[9]。程序性細胞死亡與自噬有關。自噬是一種分解代謝過程，通過溶酶體途徑降解細胞成分，為HSC的活化提供能量。在HSC特異性自噬相關蛋白7缺失的小鼠中，肝損傷后HSC活化能力下降，可減輕體內肝纖維化的程度[10]。此外，抑制培養的小鼠HSC和肝損傷后小鼠的自噬功能可減輕肝纖維化的程度和減少ECM的沉積[11]。這說明自噬可以促進HSC的活化，而抑制自噬可抑制HSC的活化。

細胞衰老時細胞分裂、增殖能力下降，細胞可出現永久的生長停滯。活化的HSC衰老后，細胞停止增殖，減少了ECM的分泌，也增加了ECM降解酶的分泌，促進肝纖維化逆轉。最近，有學者設計出一種特殊的嵌合抗原受體的T細胞，用于殺死表達特定細胞表面標記的細胞。使用這種技術殺死表達衰老標志物(尿激酶纖溶酶原激活受體)的HSC，從而減輕實驗動物模型中的肝纖維化[12]。因此，部分衰老的HSC可能在肝纖維化進展中起關鍵作用。

肝再生在肝纖維化過程中發揮作用。腎和肺等再生能力較弱的器官，一般在發病后3～5年可進展到終末期，而慢性肝病則需要幾十年的時間才能發展為肝衰竭，這可能是因為肝臟獨特的再生能力。這種獨特的肝再生和肝纖維化之間的相互拮抗關系提示再生反應可能包括先天的抗纖維化和基質降解活性，而高度纖維化的肝臟逐漸喪失再生能力，這可能是肝臟進入早期失代償期的關鍵因素。雖然這種相互作用的潛在機制尚不明確，但是一些實驗證據支持肝再生可能抑制纖維形成[2]。此外，有研究表明，許多信號同時促進肝再生和抑制肝纖維化，包括肝細胞核因子4 α、轉化生長因子β1(TGFβ1)拮抗劑、肝細胞生長因子激動劑等[11]。雖然目前尚不清楚這些因子是否通過促進肝再生來抑制肝纖維化，但再生分子Wnt配體的有關研究表明，通過促進肝再生來抑制肝纖維化是一種潛在的抗纖維化路徑[13]。

肝纖維化逆轉的定義尚未標準化，通常指肝纖維含量的減少。然而，這個定義不能解釋肝臟結構等其他變化，如肝硬化中結節大小、末端靜脈塌陷的程度和ECM。在實驗動物模型和人類肝病中，肝纖維化都可以逆轉，但在不同類型的損傷中肝纖維化逆轉的程度可能不同。在實驗動物模型中，膽道纖維化是比較容易逆轉的，并伴隨多余膠原蛋白的完全降解[14]。在伴有肝壞死程度較重的實驗動物模型和人類病毒性肝炎疾病中，肝纖維化僅可部分逆轉，且具有明顯的結構重塑和長期在肝臟沉積的ECM[15]。肝纖維化逆轉的一個關鍵未知因素是無返點，也就是說肝臟病變程度達到這個點后，肝纖維化不能逆轉。雖然缺乏充足的數據，但多數專家認為一旦出現嚴重結構重塑、血管塌陷和門靜脈高壓，肝纖維化逆轉的可能性較小[2]。

肝纖維化的臨床分期一直是SVR后肝纖維化逆轉準確評估的障礙。肝組織學被認為是纖維化分期的金標準，但肝活檢是有創的,且容易發生取樣位置不精準。在HCV患者中，一些血清纖維化標志物(如TIMP-1、MMP2、膠原和透明質酸等)已經被廣泛研究。膠原蛋白分解的血清標志物膠原裂解片段可作為肝纖維化逆轉的潛在標志物，但需要進一步驗證[16]。雖然，血清學檢測對晚期肝纖維化和肝硬化具有高敏感性和特異性，但對于不是晚期的肝纖維化而言，則不具有高敏感性和特異性。影像學技術，特別是瞬時彈性成像(TE)和磁共振彈性成像(MRE)是評估肝纖維化分期有前景的技術，它們可以測量肝臟的硬度且無創。在HCV中，TE已經得到廣泛的研究，當肝臟硬度達到截斷值時，截斷低值可排除進展期肝纖維化，而截斷高值則可提示進展期肝纖維化[17]。但是，當肝臟硬度處于中等水平范圍時，TE評估不準確[17]。MRE的靈敏度更高，成像范圍更廣且是非侵入性的。MRE可以反映肝纖維分布的異質性。在HCV患者中，MRE較TE更容易出現假陽性的診斷[18]。肝外膽汁淤積、肝臟炎癥和肝脂肪變性等也可干擾TE對肝臟硬度的測定。TE可能高估HCV根除后肝纖維化的逆轉，因為DAA藥物治療會迅速減少肝臟的炎癥，而炎癥會使TE對肝臟硬度的測量值偏大。

SVR后肝纖維化逆轉的驅動因素尚未明確。肝纖維化的逆轉可能是不連續性的，可能受到肝纖維的數量及其分布、其他潛在的疾病和遺傳因素的影響。因此，需要長期監測SVR后肝臟的組織學變化。少數以肝纖維化逆轉為特征的研究，尤其是DAA藥物治療后，也僅隨訪患者2～3年，因此無法追蹤SVR后肝臟長期的組織學變化。考慮到肝活檢的有創性，肝纖維化的遺傳因素(如單核苷酸多態性)正在被廣泛和研究。此外，評估肝纖維化的非侵入性技術正在快速發展，尤其是基于磁共振的方法，這使得可靠的無創評估技術在未來成為現實[18]。

肝纖維化程度可能是引起肝硬化并發癥的關鍵因素。研究表明，HCV根除后，肝纖維化的逆轉可改善預后。對于沒有嚴重失代償的肝硬化患者，肝纖維化改善可能會促進臨床結局的改善[2]。目前尚不清楚，一旦抗纖維化的藥物獲得批準，該類藥物是否適用于肝硬化和SVR患者的治療。HCV根除后，有許多患者沒有明顯的臨床改善，這使得抗纖維化的治療具有很大的吸引力[19]。雖然嘗試對HCV患者進行肝纖維化特異性治療，但是都沒有成功。

目前抗纖維治療的藥物至少包括這兩種：一是直接減少活化HSC的纖維活性或數量的藥物；二是促進肝再生的藥物。目前抗纖維化的臨床試驗主要是在NASH或原發性膽汁性膽管炎患者中進行，對于HCV根除后的抗纖維化的臨床試驗還沒有。一種脂質體可直接將靶向熱休克蛋白47(膠原蛋白適當折疊所必需的)的短發夾RNA(shRNA)傳遞給HSC，導致錯誤折疊的膠原蛋白在HSC中積累，從而促進HSC凋亡[20]。腎血管緊張素系統(RAS)在HSC和肝硬化中上調，RAS抑制劑通過降低TGFβ1的激活具有潛在的抗纖維化活性。一項臨床試驗正在測試血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦在肝硬化中的作用[2]。目前尚無被批準的肝再生藥物，但刺激肝臟的再生可促進纖維的溶解。在動物實驗中，肝細胞核因子4 α、Wnt配體具有促進肝再生的前景。需要更多的研究來闡明肝再生和肝纖維化之間的機制聯系，有助于推動肝纖維化治療的進程。

肝纖維化逆轉與廣泛的臨床益處相關。對HCV相關的晚期肝纖維化患者，經抗病毒治療達到SVR后，肝纖維化逆轉仍是一個重要的治療目標。目前人們對肝纖維化逆轉的機制和臨床特征認識還不夠深入。需要不斷明確肝纖維化逆轉的調控，特別是降解纖維疤痕的蛋白酶的種類和細胞來源，以及在細胞中產生和調控它們的具體機制等。從臨床角度，需要更多研究來解決以下的問題：影響肝纖維化逆轉的因素，包括遺傳因素；肝纖維化逆轉評估方法，尤其是非侵入性技術；抗纖維化治療藥物的研發。