膳食因素與慢性腎臟病發病風險的研究進展

蔣晶晶，黃東輝，歐鳳榮

(1.中國醫科大學附屬第一醫院臨床營養科，沈陽 110001； 2.中國醫科大學附屬盛京醫院流行病學教研室，沈陽 110004)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是影響腎臟結構和功能的異質性疾病的統稱[1]，指腎功能逐漸惡化的疾病。CKD的診斷基于腎臟損害(即出現蛋白尿)或腎功能降低[即腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)]持續3個月或以上[2]。CKD可引起眾多并發癥，包括貧血、營養不良、炎癥、脂代謝異常等[3]。其患病人數快速上升，世界范圍內流行率為8%～16%[4]，影響10%～13%的成年人，且人群知曉率低[5]。我國一項涉及13個省、市、自治區的研究顯示，在18歲以上人群CKD的患病率為10.8%，且北方和西南地區患病率較高，分別為16.9%和18.3%[6]。多地流行病學調查顯示，CKD患病率隨年齡增長呈上升趨勢，老齡化是CKD患病的危險因素[7-9]。且約2%的CKD患者可發展為終末期腎臟病[2]。我國每年透析患者的治療費用約2 400億元，占醫療支出的5.9%[10]，給社會經濟造成一定負擔。研究表明，膳食與多種慢性疾病有一定關聯[11-13]，但關于膳食與CKD的研究較少。飲食與生活密切相關，從飲食端對疾病進行防控，實施簡單，成效顯著。現就膳食因素與CKD發病風險的研究進展予以綜述。

1 膳食模式與CKD

1.1地中海膳食模式與CKD 地中海膳食模式是以自然營養物質(橄欖油、新鮮蔬菜水果、海鮮、豆類)為基礎的一種特殊飲食方式。在成年男性中進行的研究顯示，地中海膳食模式依從性越高，CKD的發生風險和死亡風險越低[14]。同樣，北曼哈頓的多種族隊列研究[15]和德黑蘭隊列研究[16]均顯示，地中海飲食可以降低CKD的發病風險。地中海膳食模式結構合理、營養均衡，被認為是健康飲食的代表，其中魚類攝入豐富，含有的ω-3脂肪酸以及單不飽和脂肪酸，可改善血脂、內皮功能，升高肌酐清除率[16]。研究顯示，豆類食物含有的膳食纖維和抗氧化劑也可減少CKD的發生[17]。另外，地中海膳食模式富含鉀、鎂、維生素、膳食纖維、抗氧化物等[16]，這些營養素能夠促進CKD的一級預防。

1.2終止高血壓膳食(dietary approaches to stop hypertension，DASH)模式與CKD DASH模式富含蔬菜、水果、低脂(或脫脂)奶，且飽和脂肪酸、鈉的攝入量均較低，可有效降低血壓[18]，在慢性病防治方面效果顯著[19]。美國的護士健康研究[20]、2017年韓國老年人群的橫斷面研究[21]以及德黑蘭前瞻性隊列研究[22]均顯示，DASH模式對于CKD 的發病風險有控制作用。DASH模式建議多攝入蔬菜、水果、魚類、低脂乳制品等，而少攝入紅肉、含糖飲料、高脂肪和高鈉食物，在食物構成上與地中海膳食模式相似。研究表明，DASH模式植物蛋白攝入量要高于動物蛋白攝入量，且較高的動物蛋白攝入量和動物蛋白/植物蛋白比值對CKD有不良影響[23]。另外，DASH模式具有低鹽、低磷酸鹽和低酸負荷的特點，能夠有效防止白蛋白尿排泄增加和腎功能降低[22]。

1.3其他膳食模式與CKD 其他膳食模式與CKD的研究共有7篇，4篇橫斷面研究，3篇隊列研究。愛爾蘭的不健康膳食模式(薯片、酒精、高脂肪乳制品、甜點、糖和糖果等)[24]、中國以大米、豬肉、蔬菜為主，面食較少的傳統南方膳食模式[25]、德黑蘭隊列研究高脂肪、高糖的膳食模式[26]以及護士健康研究中的西方飲食模式[20]均被發現能夠降低腎功能，與CKD的發病風險升高相關。另外，在中國臺灣老年人群中，高攝入加工食品和動物食品、低攝入植物食品的膳食模式與中/重度腎功能受損的風險呈正相關[27]。Kim等[28]研究發現，堅持以精致谷物、土豆、水果汁、含糖和人工甜味的飲料、糖果、甜點為主的不健康植物性飲食與患CKD風險升高有關。以上膳食模式均以肉類、含糖食物等為主，類似于西方膳食模式，脂肪和動物蛋白的攝入量高。而高脂肪、高動物蛋白會導致炎癥因子、膳食酸負荷均升高，進而造成CKD發病風險升高[20,29-30]。

與之相反，中國的以水果、豆漿、雞蛋、牛奶、油炸食品、快餐和蛋糕為主的現代膳食模式[25]、德黑蘭的乳蛋素食膳食模式(新鮮水果蔬菜、果汁、低脂奶及橄欖油等)[26]以及美國21 649名參與者的橫斷面研究中富含維生素和微量元素的飲食[31]均與CKD發病呈負相關。這類膳食模式的構成類似于DASH模式，膳食酸負荷較低，且對腎臟的有益食物多于有害食物，所以能夠降低CKD發病風險。而兩項來自女性人群的研究未發現健康、謹慎的飲食模式(多吃水果、蔬菜、豆類、魚類、家禽和全谷物)與腎功能或CKD有關[20,24]。這兩項研究與上述研究結果的差異或許受食物權重影響，有利食物和有害食物對CKD的作用相抵消的結果。

2 單獨食物項與CKD

2.1蔬菜、水果與CKD 研究發現，非發酵蔬菜的攝入使估算的GFR(estimated GFR,eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)的發生風險降低14%，蛋白尿的患病風險降低32%[32]。隨訪6.1年的隊列研究顯示，來源于水果的纖維攝入與CKD發病無關，來源于蔬菜的纖維攝入與CKD發病風險呈負相關，表明多攝入蔬菜可能減少CKD的發生[17]。而Doetinchem隊列研究未發現蔬菜、水果與CKD相關[33]。該項隊列研究在研究設計和隊列組成上與以上兩項研究有所差異，Doetinchem研究中的eGFR是基于血肌酐和胱抑素C計算，且也依據白蛋白/肌酐比值判斷腎功能，較韓國和德黑蘭隊列研究單獨運用血肌酐或白蛋白尿更準確。此外，參與者年齡構成以及人種的不同也可能會對結果有影響。

水果、蔬菜是膳食纖維的良好來源，研究發現，高膳食纖維與較低的血清炎癥標志物相關，對腎臟有積極作用[34]。另有橫斷面研究表明，酸性飲食可通過增加膳食酸負荷，使CKD的患病風險升高[35]。而膳食酸負荷可導致腎功能障礙患者出現代謝性酸中毒，慢性代謝性酸中毒是CKD的一種并發癥，與C反應蛋白水平升高有關，可使CKD患者的病情進一步惡化[36-37]。而水果和蔬菜作為重要的堿性來源，能夠中和膳食酸，有效改善代謝性酸中毒，結合碳酸氫鹽治療，能夠減輕腎損傷[38-40]。目前由于研究結論尚未統一，故還不能肯定蔬菜、水果對腎臟的有益作用。

2.2奶及奶制品與CKD 奶制品作為鈣、維生素D的良好來源，與CKD的研究日漸增多。學者發現，乳制品的攝入對CKD有保護作用，特別是低脂乳制品對突發CKD或腎功能降低有良好的預防作用[41]。一項在老年人群中進行的橫斷面研究顯示，低脂乳制品的攝入量與CKD的發病呈負相關[42]。社區動脈粥樣硬化風險研究對11 952例參與者進行了23年隨訪，結果發現，低脂乳制品的高攝入量與低CKD風險相關(HR=0.75，95%CI0.65～0.85，P<0.001)[43]。同樣，Doetinchem研究也顯示，在腎功能輕度障礙人群中，調整了年齡、性別、教育程度、能量攝入、生活方式、生物學因素等，低脂乳制品的攝入與每年eGFR的降低幅度較小相關，可有效控制eGFR降低、改善腎功能[44]。上述研究均肯定了低脂乳制品在預防CKD發病方面的重要作用，可能與低脂乳制品中含有單不飽和脂肪、多不飽和脂肪、磷、鎂、鈣及維生素D等有關。另外，低脂乳制品中支鏈氨基酸含量高，對腎臟有較強的積極影響[45]。

然而，目前關于奶制品其他亞型與CKD的研究證據有限，結論尚不明確。在Doetinchem隊列研究中，未發現奶酪、高脂乳制品、發酵乳制品的攝入與CKD相關[44]。這種無相關關系可能由于乳制品中脂肪含量會抵消其他營養素的有益作用。另外，酸奶出現在飲食中的頻率越來越高，來自美國國家健康與營養調查的數據分析發現，經常飲用酸奶/益生菌人群蛋白尿和eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)的發生率低于不經常飲用酸奶/益生菌人群(OR=0.76，95%CI0.61～0.94)，表明經常飲用酸奶/益生菌可能預防CKD的發生[46]。但缺少足夠的研究證據支持、驗證酸奶與CKD之間的關聯。

2.3紅肉類與CKD 紅肉被定義為牛肉、豬肉、羊肉或其總和；加工肉類通常指經過腌制、熏制或烘干等處理的紅肉制品。社區動脈粥樣硬化風險研究發現，食用紅肉和加工肉類與CKD風險增加相關[39]。且總紅肉、加工紅肉攝入量的最高四分位數與最低四分位數相比，CKD的發病率均有所升高，總紅肉(OR=1.73，95%CI1.33～2.24，P<0.001)、加工紅肉(OR=1.99，95%CI2.54～2.56，P<0.001)的攝入增多與CKD發病風險呈正相關[45]。Lin等[29]研究發現，每周兩次及兩次以上的紅肉攝入可導致出現白蛋白尿(OR=1.51，95%CI1.01～2.26)。在DASH膳食模式與CKD的研究中，調整了年齡、性別、種族中心、教育程度、吸煙情況、體育活動和總熱量攝入，DASH飲食評分中的所有其他因素及基線處eGFR均顯示紅肉和加工肉類組分與腎功能降低呈正相關[47]。另一項關于紅肉攝入量與終末期腎臟病風險的研究提示，普通人群中，食用紅肉可能會增加終末期腎臟病的風險[48]。Mafra等[49]的研究結果與此一致，即紅肉攝入過多可能會引起腎功能障礙，限制紅肉攝入可能對CKD患者有利。肉類作為動物蛋白的主要來源，可導致GFR升高，損傷腎臟。另外，攝入過多的肉類通常會產生較多的酸負荷，而酸負荷與CKD發病風險較高密切相關；而食用植物來源的蛋白質對腎功能的影響很小，甚至沒有不良反應[45]。可見，蛋白質來源(植物或動物)可能對腎功能有不同影響。

2.4含糖飲料與CKD 以往研究發現，含糖飲料攝入與CKD無關[50]。而護士健康研究發現，在女性人群中，飲用含糖飲料可導致腎功能降低[51]。另一項德黑蘭脂糖研究顯示，每周飲用4份以上的含糖飲料和含糖碳酸飲料與CKD的患病率及發病率升高有關[52]。一項前瞻性隊列研究報道，含糖飲料的高攝入量與CKD相關，經常攝入含糖飲料可增加CKD的患病風險；含糖飲料中高濃度的果糖會增加血清中尿酸鹽的濃度，并通過腎素的產生、血管疾病以及間質纖維化導致腎臟疾病的發生[53]。動物模型研究表明，果糖可導致大鼠腎臟的腎小球肥大和輕微的腎臟損害[34]，嚙齒動物高果糖攝入也會加速CKD的進展[54]。這些數據均表明，含糖飲料對CKD有促進作用。與一項薈萃分析的結果一致，即攝入含糖飲料可增加CKD的發病風險，并可能影響高危CKD患者的臨床管理和一級預防[55]。

2.5谷類與CKD 人群日常飲食中，谷類食物攝入不可或缺，其含有豐富的膳食纖維。有研究顯示，全谷物的攝入與2型糖尿病和心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)有關，全谷物的攝入使2型糖尿病和CVD的發病率均增加[56-57]。而谷類攝入與CKD的關聯研究較少，且結論尚不一致。一項隊列研究顯示，高攝入全谷物、豆類及堅果能夠降低CKD的發病風險[45]。多民族動脈粥樣硬化的橫斷面研究表明，高攝入全谷物與低白蛋白/肌酐比值相關，而高白蛋白/肌酐比值可以造成腎臟損害[58]。Gopinath等[34]研究發現，谷物膳食纖維攝入最高四分位數與最低四分位數相比，發生CKD的風險降低50%。另一項針對26～65歲人群的研究發現，在全谷物攝入量較高的人群中，eGFR的年降低趨勢略小，經過多變量調整以后，這種關聯性不再顯著[33]。針對1 630例27歲以上人群的隊列研究也未發現谷類與CKD之間有關聯[17]。經研究表明，膳食纖維可能對炎癥反應有一定影響，總纖維攝入量每天增加10 g，非CKD和CKD人群的血清C反應蛋白水平的升高率分別降低11%和38%，而C反應蛋白水平升高是CVD和CKD死亡的強有力預測因素[34-35]。因此，未來需開展更多的研究探討谷類與CKD的關聯。

3 小 結

低脂奶、水果、蔬菜、谷類食物可能是CKD的保護因素，而紅肉及含糖飲料可能是CKD的危險因素。地中海膳食模式與DASH模式對預防CKD有利，而不健康的西方飲食模式則會增加CKD的發生風險。因此建議堅持合理的飲食習慣，如高攝入蔬菜、水果、低脂奶、魚類，低、中攝入紅酒等，同時應限制脂肪、零食、含糖飲料、酒精等食物與營養素的攝入。目前，國內外有關膳食模式與CKD發病風險方面的研究較少，且有些食物項與CKD的研究結論尚存在爭議，缺乏足夠的研究證據。未來需要開展更多的相關研究，以便為控制CKD、提高公民生活質量、減輕社會負擔提供一個具體、可行的飲食方案。