中日醫療會話分析研究：對比與展望*

申 穎 張 興

通信作者：張興(1971-)，男，博士，教授，研究方向：日語語言學、中日語言對比。E-mail:zximt@qq.com

近年來，我國出臺了不少醫療改革政策，患者就醫條件得到了較大改善，但各地還會偶發醫患糾紛，有時甚至是極端事件。如何解決醫患矛盾、建立和諧醫患關系仍是擺在我們面前的重要課題。醫患交際作為醫患關系中最重要、最根本的一環，貫穿始終。會話分析(conversation analysis)是20世紀60年代出現于美國的一種社會學研究方法。以Sacks為中心的學者在民俗方法學(ethno-methodology)和Goffman的互動秩序(interaction order)理論的基礎上，融入人類學、語言學等多學科領域的知識，發展和確立了會話分析的研究方法[1]。會話分析植根于社會學，不同于以演繹法為特點的語用學[2]，它是以發生在自然環境下的互動中的交談(talk in interaction)為語料，找到會話或交互行為的結構及其規律，探討其背后社會秩序的一種歸納式的定性研究方法。串田秀也[3]把19世紀80年代至今會話分析基礎研究以外的主要研究成果歸納為“公共機構性會話分析”“多模態會話分析”“交互行為和語法”三大類。醫療會話分析作為公共機構性會話分析之一，主要研究醫患交際參與者如何在序列組織、整體結構、話輪設計、社會認知和社會關系等方面處理醫院這一社會機構的方方面面[4]。

醫患交互行為直接影響我們對醫療服務的理解與認識，隨著醫療機構對醫患交互行為的重視，會話分析對醫學研究領域的貢獻還將會進一步增強[5]。日本作為世界上有著“高品質醫療服務”的國家之一，其醫療會話分析的研究成果不僅能在一定程度上反映日本真實的醫患關系，也有較高的學術參考價值。因此，本文在概述國內醫療會話分析研究成果基礎上通過剖析二十年來日本醫療會話分析領域的研究現狀，找出兩者的差異，以期為我國醫療會話分析研究提供參考和經驗借鑒。

1 中日醫療會話分析研究回顧

1.1 國內醫療會話分析研究概述

國內對會話分析理論的介紹始于20世紀90年代，系統性的研究多集中在漢語語境下的日常會話領域。關注醫患互動的具體過程，聚焦醫患交互行為的研究并不多，其中以于國棟等[6-9]、王楠[10]最具代表性。基于中國和西方在社會文化與醫療體制方面的差異，于國棟團隊的系列研究在參考西方相關理論和研究成果的基礎上，主要探討了產檢中信息發出者和信息接受者與“回述”之間的關系[6]，以及醫生和孕婦之間“建議序列”的特點和出現原因[8]。除此之外，該團隊的研究還從醫患交際中“極致表達”的交際功能和序列特征[7]、兒科病情詢問的會話分析、第三方病情陳述的會話分析、醫患交際中非適宜提問及敷衍的序列研究[9]等多角度出發對國內實際情景下發生的醫患交際作了較為系統的探究。王楠[10]關注兒科診療中處方藥物決策過程中醫生的建議行為，其研究主要關注6歲～12歲急慢性呼吸道感染疾病兒童患者的就診內容，從序列組織出發對醫生處方建議行為的模式進行分析，討論了其背后文化、交際等一系列可能的因素。該研究成果填補了漢語語境下醫療決策行為的會話分析研究空白。

此外，還有如劉興兵[11]，陳海慶等[12]，楊石橋[13]，牛利[14]，楊子等[15]也基于漢語醫患會話的真實錄音語料，分別從醫患之間的權勢不對等、醫患會話的結構模式、修正機制、醫患溝通障礙、第三方陪同就診等角度出發探討了醫患交際中各階段的序列結構特征，研究成果為醫患雙方、醫療政策的制定者以及相關領域的研究者提供了參考。

1.2 日本醫療會話分析研究概述

近二十年來，Drew、Heritage、Maynard等會話分析領域的知名學者多次訪日，很多日本學者也前往美國交流學習，直接受教于會話分析開創者之一的Schegloff教授和有著“醫療會話分析之父”之稱的Heritage教授，對會話分析基本理論和研究方法的理解較為深入[16]。近年來日本發表了不少涉及醫療會話分析學科建設與發展前沿的學術論文，出版了導論性的專著，翻譯了西方經典論著。研究主要聚焦在醫患會話分析領域，也涉及一些護患會話分析。醫患會話分析主要涉及產科、婦科、精神科、急診科等極具代表性的科室，主要研究多模態視角下的醫患交互行為。護患會話分析主要研究護士與患者的“醫囑”會話結構。

多模態視角下的醫患交互行為主要集中在產科、婦科等女性醫療領域。西阪仰等[17]用3年時間收集了8個醫療機構22例醫務人員對患者進行問診及檢查過程的錄像資料，運用會話分析的研究方法從“工具參與的醫患交互行為”以及“女性醫療中醫患交互行為背后的社會秩序”這兩個角度出發，研究和揭示了在技術(B超)和非技術(陰道觸診)手段參與的女性更年期和不孕不育治療等女性醫患交互場景下，醫患雙方如何通過交互行為達到交際目的，如何共同構建社會秩序的過程。其中，西阪仰[18]關注醫務人員通過B超實時向孕婦介紹顯示器中胎兒部位時特有的“指示表現”，在會話中出現的序列位置和序列結構特征，揭示了B超觸頭所接觸的孕婦腹部(觸覺)、顯示器畫面中孕婦子宮內胎兒的畫面(視覺)以及分散在空間中的其他行為(視線、臉部和上身的朝向等)，如何與平行發生的會話一起構建醫患交互行為的這一過程。高木智世[19]指出，在婦科更年期綜合征的診治過程中，醫患之間在語言、身體和非身體交際模態協同下，共同執行了醫患交互行為，體現了語言和非語言行為背后的社會秩序，例如，醫生耐心傾聽，并在交談中詳細記錄患者對病情陳述的這一行為、醫生與患者一邊使用“これ(這個)”“それ(那個)”等指代詞指示記錄本上所涉及的內容，一邊和患者討論曾患厭食癥的經歷與當前癥狀的相關性這一過程、還有醫生指著記錄本上的某一部分進行發言這一行為等。有些研究還提及在治療不孕不育癥和產檢時的一些情況，例如，醫生給出治療建議的序列結構[20]，在醫生進行B超產檢和助產士測量腹圍、宮高時，孕婦往往會采用間接方式提出自己擔心的問題[21]等。此外，西阪仰[22]還收集了10個醫療現場28個案例的錄像資料，研究了在醫療社會化大背景下，胎兒、他人或自己的身體、B超等先進技術，以及女性這一角色在先進醫學技術參與的涉及不孕癥、產檢等的生殖醫療現場，是如何被醫患雙方認知、體驗和賦予各種意義的。其中，小村由香[23]從“感情管理”這一感情社會學的角度出發，研究了醫生在B超產檢時通過顯示器畫面與孕婦交流，對還未出世的“胎兒”使用“好可愛呀”“小嘴巴一直在津津有味地吮吸”，這些更注重孕婦感受的語言，激發了孕婦的情感，同時也起到了情感管理的作用。有些研究還涉及婦產科診室內B超儀器的布局與醫患交互的關系[24]、婦產科檢查臺的布置對醫患交互的影響[25]、醫生用基礎體溫表來指導患者同房時的醫患交互行為特征[26]、醫生在臨床指導學生助產士進行標準腹部觸診時的指示表現[27]等多模態視角下的會話分析研究。這些研究結果充分體現了物質實體(B超儀器、婦產科檢查臺、基礎體溫記錄表等)、交際行為的共時性(視覺、聽覺、觸覺等協同進行)等多模態互動分析方法在醫患交際中的重要性。

此外，與“醫患之間權力的不對等”“醫生給出治療建議”等傳統主張不同，川島理惠[28]收集了日本某醫院急診中心十年間的部分錄像資料，指出醫生向因猝死而緊急送醫的患者的家屬說明情況時，會通過如下方式來設計話輪達到交際目的：(1)故事性的說明方法；(2)利用可視或可感知的信息；(3)讓患者家屬更容易理解和接受不好的結果時，如何讓“醫生的權威”成為可利用的資源等。Kushida等[29]通過分析慢性精神疾病患者(抑郁癥、失眠癥等)區別使用“明確的請求”和“非明確的請求”來達到開藥目的的話輪設計，體現了醫生在給出處方時充分發揮患者主動權的重要性。

最后，值得關注的還有與“交互行為與文法”相關的研究和會話分析視角下日美醫患會話的比較研究。高木智世[30]指出，“はい(是的)”具有表示鄭重或作為認知標記的功能以外，在患者被賦予充分話語權的醫療咨詢中，還與交際雙方的交互行為相關。大瀧祥子[31]基于日美內科醫療會話(各20例)，從文化的角度出發探討了日美在“醫患之間權力不對等”方面的差異。

以永井涼子[32-33]為代表的有關護患會話分析的研究，主要從談話交替管理、會話互動(與雜談比較)等會話分析視角出發，對護士與患者的“醫囑”會話進行研究，為護理日語教育提供了參考。

2 中日醫療會話分析研究對比

會話分析區別于其他社會科學研究方法的最大特征就在于它對語言事實的尊重與重視[1]。這為我國醫學人文以及醫患交互的相關研究提供了新的理論視角。我國醫療會話分析雖取得了一些成績，但還處于醫療會話分析研究的起始階段。以下從模態方式、研究對象、方法、目的和內容等角度出發比較中日兩國醫療會話分析的相關研究成果，旨在找出兩者之間的異同之處。

2.1 模態方式

國內關于醫療會話分析的相關研究皆以漢語錄音資料為語料來源，且只涉及語言交互行為部分，尚未開展系統性的多模態會話分析研究[34]。Deppermann等[35]指出，傳統會話分析研究的局限性在于對交互行為的分析僅停留在語言模態層面上，忽視了會話參與者往往是從多模態維度來協同各種交際資源的。也就是說，會話參與者需結合對交際對象的觀察和實際語境資源，來決定是否采用手勢、表情、身勢語等非語言行為來協同語言行為，語言行為和非語言行為之間體現了一種互補關系[36]。而且除了手勢、表情、身勢語等身體媒介外，交互行為中還包括文字、布局和各種事物在內的非身體媒介，視覺、聽覺和觸覺等感覺形式媒介，另外還存在方式媒介以及結構形式媒介[37]。中日兩國醫療會話分析研究都關注了產檢中的醫患交互行為。于國棟等[6-9]的系列研究主要探討了產檢中的“回述”現象和“建議”序列，著重分析序列結構和交際功能，其研究沒有觸及多模態交際研究。而西阪仰等[17,22]的研究則涉及處于使用先進科技手段、醫生在臨床指導學生助產士進行規范腹部觸診等背景下的，孕婦的身體、胎兒、設備、環境以及視覺、觸覺、聽覺等多方面交織在一起的多模態交互行為。川島理惠[28]的研究中，醫生向因猝死而送醫的患者的家屬說明情況時，使用可視或可感知的信息進行說明等內容，皆著眼于多模態會話分析視角。從研究內容來看，交互行為中交際者的各種非語言模態和語言模態一樣，會對序列組織和話輪構建機制產生很大影響。隨著視頻等多媒體技術的廣泛應用，多模態交際研究將占據越來越重要的地位，會話中的多模態交互行為也將成為會話分析研究領域的熱點。

2.2 研究對象

國內醫療會話分析的研究對象多不具備典型性和代表性。有的研究雖涉及婦科、兒科、內科等科室，但多數淺嘗輒止，不同地區、不同級別的醫院以及不同的科室都有著各自的特點，能否從某一角度來總結整個醫療體系會話交互行為的特點值得探討。而且國內相關研究的語料收集時間多在半年以內或只說明語料數量沒有提及語料收集時間，這導致整個論證過程缺乏說服力和實踐指導意義。日本醫療會話分析的研究對象主要分布在產科、婦科、精神科、急診科等極具代表性的科室，與性、生殖相關的婦科和產科(檢查治療的對象是極其隱私的生殖器官、不孕不育會涉及夫妻性生活等敏感話題)，發病急驟來勢兇險的急診科，診治內容包括失眠癥、抑郁癥等慢性疾病的精神科等都是涉及隱私的特殊敏感科室，研究對象細致鮮明。同時，西阪仰等[17,22]使用的語料是日本婦科、產科門診一線歷時3年的真實錄像資料，且分布在不同層次的10個醫療現場；川島理惠[28]使用的是日本某急診中心醫生與猝死患者家屬之間交互過程的部分錄像資料，歷時10年，語料的收集時間長、范圍廣、收集難度大。該語料在世界范圍內都是極其寶貴的，其研究結論也有一定的說服力和代表性，能為特定醫學領域的醫患雙方以及醫療決策者提供有效的參考。

2.3 研究方法

會話分析是一種歸納式的定性研究方法，但宇佐美まゆみ[38]、Heritage等[39]認為在會話分析的應用研究中，為解決特定的問題可以利用統計分析和實驗等定量的方法歸納其普遍性。從統計學意義來說，抽樣調查對抽取的樣本有一定的要求，從會話分析的歸納特性來說，會話的秩序性有時不會直接體現出來，盡可能豐富的樣本特別是偏常案例(deviant cases)是保證演繹推理邏輯性和合理性的基礎[40]。國內會話分析相關研究所使用的語料從幾十到上百不等，研究內容幾乎沒有涉及統計學意義。日本醫療會話分析的相關先行研究也幾乎是以案例分析為主，僅在日美醫療對比中涉及少量的定量研究。女性生殖、性生活、流產經歷、猝死急救、抑郁癥等話題或隱私部位在鏡頭前裸露等都是異常敏感的內容，加之日本患者極強的隱私保護意識和醫院極嚴苛的倫理審核制度，使得語料的收集相當困難。可以說語料收集時間跨度長達3年甚至10年的日本女性醫療會話分析研究和急診中醫生與患者家屬的交互行為研究在一定程度上也具有較強的說服力，更廣泛的定量研究，還需一個相對長的過程。以定性為主兼顧定量的分析方法，盡可能多的語料事實才能支持論證結果，才更具醫學實踐指導意義。

2.4 研究目的和研究內容

不管是國內還是日本醫療會話分析的研究目的主要都是運用會話分析的研究方法，對實際情景下發生的醫患交際進行全面深入的審視和分析，研究和揭示醫患交際的過程以及醫患交際與診斷、治療結果之間的聯系，最終為改善醫患關系，提升醫患交際的效果提供實證研究的支持。

從具體的研究內容來看，目前，國內研究醫療會話分析的多是英語語言學領域的學者，研究內容多是對醫患交際中某一階段或某一類型的序列結構或話輪設計等進行分類和歸納，著重通過會話找到醫療會話的語言特征。有的研究雖使用了會話分析的研究方法，也對語言現象背后的社會秩序進行了探討，但缺乏對某一特定科室醫患交互行為的長期針對性研究和多模態視角下的系統性研究。研究結論欠缺普遍性，能夠為醫患雙方和政策制定者提供的參考也很有限，可以說偏離了醫療會話分析研究的初衷。

日本研究醫療會話分析的多是社會學相關領域的學者。社會學的研究目的是通過會話分析研究日常生活中人們交際行為的潛在規則，并歸納其普遍性的特征。相關研究的重點主要集中于婦科、產科、急診科、慢性精神病科等特定科室背景下的，包括身體和非身體媒介、感覺媒介在內在多模態醫患交互行為的特點及其背后的社會秩序等方面，此外也涉及日美醫療對比研究和護患會話分析。日本醫療會話分析較早地致力于將科研成果應用到實踐之中，如把護患會話分析的研究成果應用于護士教育或外國人護士教育的培訓之中。除“語言模態和多模態視角下的會話分析”以外，還涉及一些“交互行為與文法”相關領域的研究。“交互行為與文法”通過交互行為的序列組織觀察實際發生的自然會話，為傳統語言學的文法研究提供了新的視點，代表性的研究有Ochs等[41]、Ford等[42]。日本相關領域以Tanaka[43]最具代表性，主要著眼于與交互行為有關的言語要素。在醫療會話分析中也有所涉及。高木智世[30]指出，“はい(是的)”除具有表示鄭重或作為認知標記的功能以外，在患者被賦予充分發話權的醫療咨詢中，還與交際雙方的交互行為相關。西阪仰等[17]把醫生一邊使用B超觸頭在孕婦腹部滑動進行產檢，一邊把看到的內容(不是邊指著顯示器的畫面邊進行說明)向孕婦進行說明時使用的“指示表現”歸納為4種句型：位置報告[ここがXです(這里是×)]、知覺報告[ここにXが見えます(這里可以看到×)]、存在報告[ここにXがあります(這里有×)]和直示報告[これがXです(這是×)]。當語料庫在語言學研究中廣泛應用的今天，非語言要素直接影響了語言的認知、理解和使用，由非言語因素參與的交互行為中的文法同樣值得語言學界關注。

3 中日醫療會話分析的展望

國內醫療會話分析雖取得了一些矚目的成果，但已有的研究相對缺乏普遍性和說服力，很難對醫患雙方和政策制定者提供有效的參考。我們不僅需要進一步對基礎理論進行補充和完善，還應對其方法論進行思考和探索，參考日本醫療會話分析領域的研究成果，尚有許多可挖掘和深入的地方。

首先，會話分析是一種社會學研究方法，但不同于傳統的社會學主張，它主要研究交互行為如何被會話參與者組織，強調隱藏在會話細節背后的社會互動秩序，帶有濃厚的社會學色彩[44]。因此，醫療會話分析不是對醫學語言結構的歸納和總結，而要著重于對交互行為背后社會秩序的分析。為此，我們在關注話語行為的同時，也應關注會話參與者所代表的機構身份、機構語境、物質環境、醫患雙方的社會關系、醫患間的權力不對等多方面的內容，這也是今后醫療會話分析研究發展的趨勢之一。

其次，會話分析主要以交際雙方的言談應對為研究對象，但Goodwin[45]、Heath[46]等很早就開始關注對眼神、表情、身勢語等多模態交際行為的研究。隨著多模態研究在各學科領域的應用日漸增多，會話分析領域的學者也越來越注重多模態交際行為的研究，除時間維度和交際雙方以外，多模態交際研究還涉及空間維度和物質環境等多方面，這是多模態視角下會話分析研究目前需要解決的主要問題[34]。以婦科、產科領域為代表的日本醫療會話分析研究，對先進醫療技術參與下孕婦或女性的身體、胎兒、設備、環境以及視覺、觸覺、聽覺等多方面交織在一起的多模態協同交互行為進行了大量深入而細致的研究，為世界多模態醫療會話分析積累了寶貴的經驗，我們可以借鑒日本已有的研究經驗，結合我國的實際，進一步推動國內多模態醫療會話分析的研究發展。

最后，醫學人文相關研究越來越呈現出多學科、跨學科的態勢與特點，我們應擴大研究視角，收集時間跨度更長、針對性更強的語料，運用定性與定量兼收并蓄的方法，關注護患會話、術前談話等門診醫患會話以外的醫療會話領域以及“醫患交互行為與文法”等語言學研究的新視角，這種突出重點、兼顧全面的醫療會話分析才能不斷推動國內醫療會話分析的發展，研究成果才更具普遍性和說服力，最終為醫患雙方和醫療決策者提供更有價值的參考。

4 結語

本文以解決醫患矛盾、建立和諧醫患關系為根本立足點，對比中日醫療會話分析的研究現狀，發現日本已有的研究成果除了研究目的以外，不管從模態方式還是研究的對象、方法和內容等都與我國醫療會話分析研究之間存在一定差異，其研究成果能為我國醫療會話分析提供可借鑒的寶貴經驗。會話分析作為一種實證性的研究方法，在多模態視角下對醫療會話進行分析，將會對解決和緩和醫療領域醫患、護患之間的矛盾作出貢獻，會話分析與其他相關領域的接觸研究將會為研究者提供更加廣闊的研究空間。