醫患共同決策何以可能*
——兼論“跨主體性的能力”與“參與式教育”

蔡 昱

醫療決策經歷了從“醫生決策”到“患者自主決策”，再到“醫患共同決策”(shared decision-making)的發展歷程。具體地說，知情同意原則基礎上的患者自主決策是相對于父權式醫療中的醫生決策的巨大進步，然而，“以法律的形式付諸實踐的知情同意，降低了醫師職業精神的要求，強化醫患間的相互防范和戒備，傷害了醫患間的誠信特質和情感共鳴”[1]。當下，醫患共同決策已經成為了醫療界的共識，它是指患方與醫生共同參與到醫療決策之中，雙方在信息上全面交流，在治療方案上討論協商并在最終治療決策上達成共識[2]。顯然，這種決策模式是一種從“主體性”到“主體間性”的范式轉換，它與哲學的范式轉換相吻合。同時，這種決策模式需要達成共同判斷，且此共同判斷須是患者的最佳利益。由此，我們自然地就會提出“醫患共同決策何以可能？”的問題。本文將以作為人類判斷的一般形式的“感知為……”為切入點，初步探討(作為一種共同判斷的)醫患共同決策的障礙和其可能的解決路徑，并以“參與即教育”的理念和邏輯為當下的醫患共同決策提供辯護。

具體地說，人類的一般判斷，即“感知為……”，是有中介的，最先意識到這個問題的是古希臘的蘇格拉底。蘇格拉底經常“游蕩”在雅典城的集市，熱衷于采用詰問式來幫助人們澄清和改進對道德、正義等概念的定義。原因就在于，知識是判斷的中介之一，具備了越多和越正確的知識和概念的人，就會有更正確的判斷。這就猶如為自己鑿開的面向外界景物的窗子，鑿出的窗子越多(相當于掌握的知識和概念越多)，窗戶上的玻璃被擦得越干凈(相當于掌握的知識和概念越準確)，就越能真切地看到外界的事物，即“感知為……”的判斷就越準確。當然，人類判斷的中介不僅包括知識和概念，還可能包括“狹隘的私利”“個體的經驗”等，也就是說，在存在中介的情形下，“感知為……”判斷本質上是“感知-(狹隘的私利下的對我的有用性)-為……”“感知-(信息、概念、知識)-為……”和“感知-(個體經驗)-為……”等。顯然，在這些判斷中介中，很大一部分是私人性的，即缺乏普遍性，如果對它們沒有意識，或處理不當，它們便可能成為(作為一種共同判斷的)醫患共同決策的障礙。下面，筆者將分別對這些判斷的中介進行討論，并初步探尋可能的解決路徑。

1 “狹隘的私利”和“跨主體性的能力”

如果人們不能超越“狹隘的私利”，它就會成為各自“感知為……”判斷的中介，即各方的判斷都會透過 “狹隘的私利下的對我的有用性”這一“哈哈鏡”來進行，由此，各方都將自己禁錮于“嚴格的私人性”中，從而無法通達他人而形成“主體間性”。“主體間性”是由胡塞爾首先提出的，后經海德格爾、伽達默爾和哈貝馬斯等的努力而不斷豐富和發展。哈貝馬斯認為“‘自我’是在與‘他人’的相互關系中凸顯出來的，這個詞的核心意義是其主體間性，即與他人的社會關聯。唯有在這種關聯中，單獨的人才能成為與眾不同的個體而存在”[3]。也就是說，人的個體化與社會化是在同一過程中同時進行的，人的主體性與關系性也是在同一過程中同時并存的，我們可以將此種與個體性并存的社會性稱為屬人的社會性，將此種與主體性并存的關系性稱為屬人的關系性，即“主體間性”。進而，“主體間性”可以被簡單地看作是一種伙伴式的非對象性的社會關系，在其中，雙方的人格都被承認，雙方都被允許按照其本性與本真需要存在與行動。同時，雙方都通過將對方的需要當作自己的需要而形成的“我們”而超越了“原子式個體”的“嚴格的私人性”，從而相互擴展與協同創化著雙方的生命。由此，我們也可以將它稱為“生-生式的屬人的社會關系”，將其中的個體稱為“超個體的個體”或“跨主體性的個體”，它們處于“共在”的狀態中。

從胡塞爾開啟“主體間性”的視域到現在已有一個多世紀的時間，人類現實中的道德危機和道德滑坡卻并未改善，即“主體間性”并沒能成為人類生活的現實。順此思路繼續思考，之前的思想家們都忽略了作為“主體間性”現實化的阻力的(筆者在之前的系列文章中所揭示出的[4-10])“畏死的恐懼”，它是將個體封閉于“匱乏感”“恐懼感”和“狹隘的私利下的嚴格的私人性”的原因。進而，由于遺漏了此“主體間性”現實化的阻力，思想家們也就忽略了與之相關的可以使“主體間性”走入客觀世界的個體的“跨主體性的能力”[11]的問題，這使得胡塞爾、海德格爾和哈貝馬斯分別將“主體間性”禁錮于思維、體驗和關于“如何有效地對話與協商的知識”中，即不能在客觀世界中現實化。

具體地說，所謂“跨主體性的能力”是個體所需具有的可以有效地相互言說和共同行動，從而形成主體間性的社會關系的能力，即使“主體間性”得以現實化的能力。在話語交往中，它也是使(哈貝馬斯的交往倫理所要求的)話語有效性(包括真實性、正確性和真誠性等)得以現實化(即擺脫“知旁落而無踐行”的知行不能合一)的前提條件。“跨主體性的能力”應包括公共能力和通達能力，它們的獲得都需要去除“狹隘的私利”。

首先，“跨主體性的能力”需包括“公共能力”。我們可以借用阿倫特[12]在《人的境況》中的一個精妙比喻來進行說明，即“仿佛一張桌子放置于圍桌而坐的共同擁有它的人們中間”，“既把我們聚攏在一起，又防止我們傾倒在彼此身上”。我們可以將桌子看作公共議題M，則公共能力包括兩個方面：一方面，是指人們可以共同“看到”桌子(M)；另一方面，人們又彼此獨立地從不同的視角來提供M的特性，而不是“傾倒在彼此身上”的人們所提供的同一視角的重復或延伸。由此，才能在商議和對話時集思廣益地發現完整的或合理的M。顯然，如果人們不能超越“狹隘的私利”，則以之為中介的“感知-(狹隘的私利下的對我的有用性)-為……”的判斷便會破壞公共性，即一方面，人們“看到”的不再是M，而是各自以“狹隘的私利”(m)這一“哈哈鏡”衡量與歪曲后的mM。由此，人們便不再能就共同的M進行相互的協商與對話，而是以各自的mM代替M而使M消失；另一方面，由于“狹隘的私利”的根底是匱乏感與恐懼感，它會使人變得軟弱而易于屈從，從而不敢發表自己的真實想法，這將使得通過協商對話而“看到”更完整和更合理的M的初衷落空。

其次，“跨主體性的能力”還應包括通達能力，即相互言說和相互理解的能力，它是人們得以共同行動的基礎。顯然，如果人們各自以“狹隘的自利”為中介的“感知-(狹隘的私利下的對我的有用性)-為……”來判斷對方的言語和行為，則所有的判斷都會被“狹隘的私利”這副“哈哈鏡”扭曲并拋回自身，從而失去相互言說和相互理解的可能性，即失去了相互通達的能力。“無通達性”是被封閉于“嚴格的私人性”的必然特征。

在醫患共同決策中，無法克服“狹隘的私利”而被封閉在“嚴格的私人性”(即失去了跨主體性的能力)的醫生或患者將會使醫患共同決策之“實”在其“形”中落空。具體地說，如果醫生僅僅從自己的偏離患者利益的狹隘私利出發，則可能誘導患者同意不利于自己的醫療決策，而對醫生沒有足夠信任的患者在自我保護的心理下會機械性地排斥醫生所提供的診療方案；與此同時，害怕醫療失誤或恐懼當前醫患關系的醫生會力推“寧左勿右”的醫療方案[13]或陷入不考慮患者的具體情況而盲從診療指南的“醫療通病”中，而害怕自己被認為“很麻煩”或害怕“得罪”醫生的患者不但難以向醫生表達自己的心中所想和疾病與治療的體驗，還會無條件地盲從醫生的判斷(同樣地，害怕“得罪”患者和無法卸掉心理防御的醫生也會無條件地盲從患者對診療方案的選擇)；再者，醫患之間的相互防備會使雙方相互誤解甚至發生糾紛，進而難以達成醫患共同決策。

由此，在“醫患共同決策何以現實化”這一新的問題式下，我們可以將研究拓展到 “醫患的跨主體性何以可能”“如何培養醫患的跨主體性的能力”“外在的制度和環境如何影響醫患的跨主體性的能力”和更為根本的“如何超越狹隘的私利”等問題。其實，在之前的研究中，學者們分別從敘事醫學、認識自己、對患者賦權、共情等視角對醫患共同決策所作的探討和對“醫患溝通的心理基礎和合理技巧”等的研究可以部分地劃歸到“醫患的跨主體性何以可能”和“如何培養醫患的跨主體性的能力”的問題域中。同樣地，對“提升醫患相互間的信任的制度設計”和“化解醫患利益沖突的制度設計”等的研究可以部分地劃歸到“外在的制度和環境如何影響醫患的跨主體性的能力”這一問題域。顯然，由于問題式、問題域和根本性障礙沒有顯化，之前的相關研究還沒有形成體系，即顯得碎片化和不完整。

2 醫學知識與診療信息對醫患共同決策的影響

如前所述，蘇格拉底已經意識到了知識與概念是“感知為……”判斷的中介，即人們掌握的知識及概念越豐富和越準確，其判斷就越準確。例如，當某人看到一只灰色的蒼鷹飛過時，如果他只知道“灰色”，便只會說“我看到一片灰”；如果他進一步知道“動物”，則會說“我看到一只灰色的動物”；如果他進一步知道“鳥”，便會說“我看到一只灰鳥”；如果他進一步知道“蒼鷹”，才會準確地說“我看到一只灰色的蒼鷹飛過”，此時，與他對話者的腦海中才可能準確地再現一副蒼鷹飛過的畫面(當然，前提是此對話者也認識“蒼鷹”)。再如，古代某些游牧民族因不忍看到生病的父母掉隊而被動物吞噬，便提前殺死他/她們以免除他/她們的更大痛苦。人們如果不知前述的背景知識，便會錯誤地將此行為判斷為“野蠻”或“喪失人性”。再如，亞里士多德早就將“勇敢”描述為既不魯莽也不怯懦。如果人們(尤其年輕人)不能準確地理解這一內涵，便很容易將魯莽誤判為勇敢，進而影響他們的行為，這在我們的生活中比比皆是。

顯然，醫療決策(即對診療方案的選擇與判斷)需要醫學知識和診療信息作為中介，而這些卻是一般患者所普遍缺乏的，它將成為醫患共同決策的障礙。由此，便賦予了醫生以通俗準確的語言和淺顯易懂的方式向患方提供充分的醫療知識和診療信息的責任。有研究表明，通俗化的詞語和淺顯的例子能緩解患者因對醫療信息不了解而產生的憂慮[14]，進而通過改善醫患之間的信息不對稱而促進醫患共同決策的進行。

這里需要特別關注的是，對于需要告知的醫療知識與診療信息的選擇，必須以患方的需要為尺度，而不能以醫生自己為尺度。如對于腸癌手術需要腸管造口的患者，由于外科醫生的關注點通常在于手術的成功與否，因此，以自己為尺度來選擇“什么需要告知給患方”的醫生便會重點選擇與“如何避免手術并發癥及合并癥的出現、如何維持機體正常的功能、如何快速解除患者就診的痛苦等”相關的醫療知識和診療信息[15]，而對于患方更加關心的問題，即“造口對未來的生活質量和身心狀態的影響”，卻認為“這不是一個主要的問題”而未加重視，從而疏忽了對相關信息的詳細告知，也便影響了患者的決策或對未來生活的預期。

與此同時，患者還需要被當作具有“生物-社會-心理-精神”的多層面需要而綜合存在的“整體的人”(或“全人”)來對待[16]，因此，醫生需要提供的醫療知識和診療信息也需要以“生物-社會-心理-精神”的多層面的“整體的人的需要”(或“全人的需要”)為尺度，這就需要醫生通過反復地交流而“認識患者”，甚至需要醫生幫助患者“認識自己”。著名的美國醫學工作者阿圖·葛文德就認為，醫生的角色需要幫助患者確定他/她想要什么，即在某些時候，醫生需要幫助患者權衡什么是他/她的更大的目標和利益，甚至通過質疑他/她而讓他/她重新思考其可能考慮失當的優先選項[17]。

顯然，擁有不同的生活境況及不同的生死觀和價值觀的患者，會在生物需要、社會需要和精神需要間進行不同的排序，進而，對于他們來說的最佳診療方案也將是不同的。例如，比較達觀而又沒有牽掛的癌癥晚期患者會更加傾向于犧牲存活期而獲得更好的生活質量，而希望能在臨終前見到遠在他鄉的親人的患者則更希望忍受痛苦以盡量地延長生命。毋庸置疑，在對患者的生命故事和生命態度的“聆聽”和參與中，醫生自己的對本真的生命需要、生命意義與價值的反思與反省也將被激發，進而，其生命將得以凈化與升華。在此過程中，醫患共同決策所希冀達成的個體化診療方案的制訂和作為“主體間性”的(“以相互扶持成長中的生命撼動相互扶持成長中的生命”的“相互創生”的)“生-生式的屬人的醫患關系”將走向現實化。

3 患者的個體經驗對醫患共同決策的影響

個體經驗同樣可以是“感知為……”判斷的中介。如富有經驗的老農并不需要天氣預報便可根據云的樣態來判斷晴雨，同樣，“久病”的患者不僅可以“成醫”，他們很可能比醫生更了解疾病的規律和藥物的“性情”。同時，醫生掌握的影像資料和生化指標是對疾病的靜態和局部的(從而是片面的)觀察，而患者的感受才是對疾病的活生生的和整體的反映，也就是說，醫生觀察的是在還原論下的(失去了部分與部分之間聯系的)“軀體”，而患者感受的是作為整體而“言說”的“身體”。因此，“患者確實具有某些醫生不具備且未能認識到的特殊潛能，我們絕不可低估患者某些特殊的決策能力”[1]，在很多方面，患者是自己的身體和其所患疾病的專家，是醫生的導師。在對療效的評價中更是如此，即“醫生往往習慣于根據各種影像、化驗資料評定疾病治療的效果，但患者卻常從自身的感受看待病治好了還是沒有治好”[1]。如果醫生沒有意識到患者的個體經驗，即作為生命整體的“身體”的“言說”的重要性，便會忽略患者的“感知—(個體經驗)-為……”判斷與自己的“感知-(知識與資料)-為……”判斷之間可能的不一致，從而既容易誘發醫患矛盾甚至糾紛，又喪失了通過學習患者的經驗而提升和修正自己的機會，更失去了使患者的“感知—(個體經驗)-為……”與自己的“感知-(知識與資料)-為……”和諧統一的可能性。

顯然，只有經過醫患之間的持續、耐心、無偏見而有效的交流，患者的個體經驗才不會成為醫患共同決策的障礙。進而，它還能被轉化為醫生的學習素材和醫患共同決策的珍貴依據和共同財富。

4 “參與式教育”提升醫患共同決策和跨主體性能力

顯然，醫患共同決策是一種理想的決策樣態，它以“醫患主體間性”和“醫患共同體”為其前提，也是它們的表征之一。由此，我們不難發現醫患共同決策具有一種“起點邏輯困境”，即如果沒有一定數量的具有共同決策能力，也即“跨主體性的能力”的醫生和患者，醫患共同決策是否能夠達成人們寄予它的厚望？

針對上述問題，政治哲學中關于民主參與的一個重要理念可以為當前的醫患共同決策提供辯護，即“參與即教育”，也就是說，參與本身就具有強大的教育功能[18]。在盧梭那里，“參與”的實踐不僅包括決策的過程，更包括廣義的教育過程，即政治制度對人的塑造，由此，直接參與實踐內在地具有培育公民的價值。具體地說，盧梭認為在參與過程中，個人“被迫”地根據正義感來考慮事物，進而，個人越是頻繁地參與，他的相關認識便越深刻，他也就越有能力進一步參與，即“對于單個公民所要求的特定品質就是那些參與過程本身所形成和培養的”[19]24。佩特曼[19]39同樣認為“參與的主要功能是教育功能，最廣義上的教育功能，包括心理方面和民主技能、程序的獲得”。

我們可以將“參與即教育”的理念移植到對當下的醫患共同決策的辯護中。實際上，相對于民主實踐，“參與即教育”的邏輯更適合醫患共同決策，原因在于，醫患之間是可以相互激發和互為鏡像、同時又具有自我反思和自我反省能力的生命與生命之間的交流、對話與互動，且此互動常處于(死亡威脅下的)生命的邊緣境況中。由此，在醫患共同決策的能力培養中，除了(如本文第一部分所討論的)基礎性地從內在和外在條件方面著力，我們千萬不能忽視的是“直接參與”所具有的培育相關能力的作用，我們可以稱此種教育模式為“參與式教育”。如醫患共同決策中“通過充分的交流與溝通，使醫患雙方的疑慮大體上得以消除，增進彼此的了解，解除了互相戒備的心理障礙，消除了種種預設性的不信任”[20]，醫生的習慣性思維和不正常心態，也可以在深入反復與患者接觸、交談的實踐中得到克服[13]，同時，醫患共同決策“為醫生認識自己、向病人學習提供了機會”，它有助于“彌合醫患間差異與分歧”“消除醫患間的疑慮、調動患者的依從性和自我管理的積極性以及形成醫患間的共情”[1]。同時，直接參與醫患共同決策的實踐還可以通過提升醫患的效能感而培養他們的共同決策能力和跨主體性的能力。所謂“效能感”是指直接參與共同決策能夠帶給雙方主體的積極的感受，即自己的參與對于診療方案的選擇確實能夠帶來影響，也即自己的參與是值得的。換句話說，“效能感”是這樣一種感覺，即個人作用的發揮可以促成某種改變，它可以促使共同決策的參與者肯定性地評價自己影響共同決策的能力，進而強化他們對于共同決策的認同，由此促進共同決策中醫患關系的良性互動，提升雙方的共同決策能力和跨主體性的能力。

由上可知，正是醫患共同決策中的醫患雙方的交往互動關系，和醫患雙方主體的共同決策能力(和跨主體性的能力)與共同決策實踐之間的循環上升關系，使得“參與式教育”成為可能。簡單地說，我們可以將參與作為醫患共同決策的實踐起點，進而，在參與實踐的過程中，醫患雙方(尤其醫生)都會進入“實踐-被教育-學習提高-更高起點上參與實踐-再被教育-再學習提高-在再次提高的起點上參與實踐……”這樣的良性循環中，從而向“醫患同心合力的醫療”[1]逐步靠近。

與此同時，我們也需要看到的是，雖然通過“參與式教育”，醫患共同決策可以突破與超越自身的前提障礙，但此突破也是有一定限度的。也就是說，我們仍需致力于對“醫患的跨主體性何以可能”“如何培養醫患的跨主體性的能力”“外在的制度和環境如何影響醫患的跨主體性的能力”等問題的研究和實踐，從而為“醫患同心合力的醫療”鋪平道路。這里需要特別指

出的是，“醫患同心合力的醫療”絕不是無法達成的“懸設”，而是我們逐步接近的目標。同時，它也應是醫事法律、醫療體制改革和醫藥制度的制定，和醫德培養的根本依據。