全髖關節置換患者延遲出院預防措施的研究進展

劉思源，劉玲，黎平，唐曉寧

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是緩解終末期髖關節疾病患者疼痛和改善關節功能的常規治療方法，適應證包括股骨頭缺血性壞死、原發性骨關節炎和股骨頸骨折等。全球疾病負擔研究報告指出，髖關節疾病已成為全球主要的疾病負擔之一，每年每10萬人中約106人接受THA[1]。THA患者大多是老年人，器官功能衰退，基礎疾病多，術后并發癥多，關節功能恢復慢。目前通過采取加速康復外科模式，THA患者術后平均住院時間由4～7 d逐漸縮短到1～3 d[2]。

然而加速康復外科模式下仍有許多患者術后住院時間超過3 d。多項研究指出，疼痛、并發癥和關節功能恢復延遲是患者延遲出院的主要原因[3-5]。早期干預相關可控危險因素可縮短住院時間，避免出院延遲，提高患者術后恢復質量和滿意度，減少住院費用，節約醫療資源。現就THA患者圍手術期疼痛管理、預防并發癥及關節功能恢復進行綜述，為持續改進圍手術期管理策略和預防延遲出院提供依據。

1 疼痛管理

1.1阿片類藥物 THA創傷較大，術后疼痛明顯，30%的患者術后2周仍感到中重度疼痛。疼痛控制不佳可導致患者失能、衰弱、失眠、抑郁和認知障礙等不良結局，延長住院時間[6]。阿片類藥物主要興奮μ和κ受體產生鎮痛作用，廣泛用于控制中重度疼痛[7]。常見給藥途徑包括靜脈注射和口服，常用藥物包括嗎啡、芬太尼類和羥考酮等。患者自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是THA術后鎮痛的經典方法，可滿足患者的個體化鎮痛需求，滿意度較高。一項Meta分析比較PCIA和非PCIA(靜脈注射、肌內注射和經皮等)發現，PCIA組術后24 h疼痛評分較低，患者滿意度較高，兩組惡心嘔吐、呼吸抑制和過度鎮靜的發生率和住院時間比較差異無統計學意義[8]。

目前認為口服羥考酮控釋片可以替代PCIA，因為兩者用藥量及不良反應無差異，而口服用藥更方便[2]。羥考酮同時激動μ和κ受體，緩解μ受體介導的軀體痛和κ受體介導的內臟痛，鎮痛效果優于單純μ受體激動劑，如嗎啡和芬太尼類等。羥考酮控釋片的生物利用度遠高于口服嗎啡，血藥濃度穩定[9]。有研究將THA患者分為嗎啡PCIA組(按壓量1 mg，無背景量，鎖定5 min)和口服羥考酮組(20 mg控釋片，每12小時給藥1次；補救量10 mg即釋片，間隔4 h)，結果顯示，兩組術后72 h用藥量和不良反應發生率比較差異無統計學意義，運動和靜息時疼痛評分均低于3分[10]。

阿片類藥物會導致惡心嘔吐、過度鎮靜和呼吸抑制等不良反應，呈劑量依賴性，影響術后恢復質量，導致住院時間增加。Memtsoudis等[11]研究發現，多模式鎮痛方法聯合多種非阿片類鎮痛措施可有效減少阿片類藥物用量和不良反應，縮短住院時間。阿片類藥物介導的痛覺過敏導致疼痛患者對鎮痛藥物的需求量增加[12]。因此，對于術前長期使用阿片類藥物的THA患者，術前減少50%以上阿片類藥物用量，可降低術后疼痛評分，減少術后鎮痛藥物總用量[13-14]。

1.2非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥通過抑制環加氧酶減少前列腺素和血栓素生成，從而減輕炎癥性疼痛，阻斷外周和中樞敏化，具有預防性鎮痛效果。THA圍手術期常用的藥物為環加氧酶2抑制劑，如帕瑞昔布和塞來昔布等。在多種非阿片類藥物鎮痛措施中，非甾體抗炎藥減少圍手術期阿片類藥物用量的作用最突出，是多模式鎮痛的基礎性用藥[2]。

有研究發現，THA和股骨頭表面置換患者術前使用40 mg帕瑞昔布可降低術后24 h血清炎癥介質指標(白細胞介素-6和S100β)及皮質醇水平，減少術后芬太尼和曲馬多用量[15]。研究發現，與安慰劑組(0.9%氯化鈉溶液)相比，THA術后3 d內每12小時使用20 mg或40 mg帕瑞昔布可減少術后阿片類藥物用量及不良反應，降低術后72 h內疼痛評分，改善疼痛相關功能評分，有利于術后下肢功能恢復[16-17]。

環加氧酶2抑制劑幾乎不抑制環加氧酶1，圍手術期短期應用對血小板和胃腸道黏膜影響小，安全性高。研究結果顯示，與非選擇性非甾體抗炎藥相比，治療劑量環加氧酶2抑制劑不降低血清血栓素水平，不影響血小板聚集，未增加出血量和消化道并發癥風險[18-19]。

1.3神經阻滯 髖關節囊周圍受閉孔神經、股神經、坐骨神經支配；切口皮膚受股神經、股外側皮神經、坐骨神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經支配。常用的神經阻滯包括腰叢阻滯、髂筋膜阻滯和腰方肌阻滯等[20]。

神經阻滯聯合全身麻醉可有效減少全身麻醉藥和鎮痛藥用量，降低對心肺腦功能的干擾，減少術后并發癥，縮短住院時間。與插管全身麻醉相比，非插管全身麻醉聯合腰叢-坐骨神經阻滯(0.375%羅哌卡因：腰叢25 mL，坐骨神經20 mL)或腰叢-骶叢阻滯(0.5%羅哌卡因：腰叢25 mL，骶叢15 mL)的患者術中循環較穩定，術后疼痛程度較輕、阿片類藥物用量及其不良反應減少、心肺并發癥減少，住院時間縮短[21-22]。

單次神經阻滯的鎮痛持續時間可達24～48 h，為術后早期下床活動提供了有效保障。有研究于切皮前給予單次髂筋膜阻滯(0.5%羅哌卡因40 mL)，與未使用神經阻滯者相比，術后48 h內疼痛視覺模擬評分降低，術后24 h內PCIA的嗎啡用量減少，術后惡心嘔吐發生率降低[23]。有研究于麻醉前給予腰方肌阻滯(后方穿刺入路，0.33%羅哌卡因30 mL)，與安慰劑組(0.9%氯化鈉溶液)相比，阻滯組術后48 h內疼痛視覺模擬評分降低，PCIA嗎啡用量及其不良反應減少，術后最大步行速度提高[24]。與單次神經阻滯相比，連續神經阻滯可以提供持久穩定的鎮痛效果，進一步提高患者舒適度[25]。

2 預防并發癥

2.1靜脈血栓栓塞癥(vein thromboembolism,VTE) THA患者大多高齡且臥床時間長，存在血液高凝狀態和血液瘀滯，是VTE的極高危人群[26]。VTE導致下肢腫脹和疼痛，限制下床活動，血栓脫落還可能造成肺栓塞，危及生命。未采取預防措施的THA患者術后VTE發生率高達42%[27]。VTE的預防措施包括預防性抗凝和機械性預防，常用的抗凝藥物包括X因子抑制劑、低分子肝素、肝素和華法林等，機械預防包括彈力襪和間歇充氣加壓裝置等。

利伐沙班是2019年美國血液學會外科患者VTE預防指南推薦的首選THA術后抗凝藥，通過口服給藥，不需要監測凝血功能，出血風險小，對血栓的預防作用優于低分子肝素[28]。網狀Meta分析比較低分子肝素、利伐沙班、華法林和阿司匹林對髖膝關節置換術后VTE的預防作用發現，使用利伐沙班者VTE的發生率和出血風險最低[29]。目前THA術后抗凝療程較長，一般用藥至術后35 d，然而有研究指出縮短抗凝療程不影響血栓預防效果，還可降低出血風險，減少治療費用[28]。術后住院時間不超過5 d 的THA患者僅院內藥物抗凝，包括使用利伐沙班10 mg/d、依諾肝素 4 000 IU/d、達肝素5 000 IU/d或磺達肝癸鈉2.5 mg/d，VTE發生率控制在0.4%，與抗凝至術后35 d者相比VTE發生率比較差異無統計學意義，且出血風險較低[30]。

使用下肢間歇充氣加壓裝置或彈力襪等機械性預防通過外部壓力促進下肢靜脈血液回流，聯合藥物抗凝可同時改善血液高凝和血液瘀滯兩大VTE發病要素，具有協同作用[26]。研究發現，與單純使用間歇充氣加壓裝置或肝素類抗凝相比，聯合組癥狀性VTE發生率下降，但出血風險較未抗凝者高[31]。因此，實施VTE預防措施前需要綜合評估出血和血栓風險，高出血風險患者單純使用機械性預防措施。

2.2術后譫妄 THA患者大多是老年人，常合并脆弱腦功能狀態，且手術創傷大導致術后中重度疼痛，是術后譫妄的高風險人群，發生率超過20%[32]。術后譫妄表現為急性、波動性的注意力、認知能力和意識狀態改變，與下床時間推遲、生活自理能力喪失、術后死亡率增加和延遲出院等不良預后相關[33]。

術后譫妄可能與麻醉過深導致術中腦電抑制有關，Fritz等[34]通過腦電雙頻指數監測儀采集雙通道腦電圖發現，術中腦電抑制時間越長，術后譫妄發生率越高。大多數研究認為術中使用基于腦電圖的麻醉深度監測可減少腦電抑制時間，預防術后譫妄。一項Meta分析指出，使用基于腦電圖的腦電雙頻指數、Nacrotrend等麻醉深度監測可減少術中腦電抑制時間，使術后譫妄發生率降低38%[35]。全身麻醉下腦電雙頻指數或Nacrotrend值維持在40～60，而全身麻醉聯合椎管內麻醉或神經阻滯時維持更淺的麻醉深度，有利于進一步降低術后譫妄發生率[22]。有研究比較不同麻醉深度對全身麻醉聯合椎管內麻醉髖部骨折患者術后譫妄的影響發現，與深麻醉深度組相比(腦電雙頻指數平均值57)，淺麻醉深度組(腦電雙頻指數平均值82)術后譫妄發生率較低[36]。

然而也有研究得出不同的結論，發現麻醉深度監測不能預防術后譫妄[37]。Wildes等[38]納入1 232例全身麻醉老年患者，隨機分為腦電雙頻指數監測組(614例)和非監測組(618例)，結果顯示，腦電雙頻指數組腦電圖抑制時間縮短，但兩組術后譫妄發生率比較差異無統計學意義。其可能的原因是麻醉深度監測儀僅采集部分腦電圖信號進行計算，不能完全反映大腦功能狀態的變化。未來研究需要進一步探討麻醉深度監測與術后譫妄的關系。

2020年美國關節手術術后譫妄預防共識指出，高質量證據顯示疼痛是術后譫妄的重要誘發因素，充分的鎮痛通過減少不良應激和炎癥反應可有效降低術后譫妄發生率，推薦聯合帕瑞昔布或神經阻滯的多模式鎮痛[39]。研究發現術前使用40 mg帕瑞昔布可減少炎癥因子白細胞介素-6和S100β的釋放，降低術后認知功能障礙發生率[15]。還有研究指出，髖部骨折患者入院時即行連續髂筋膜阻滯(0.25%羅哌卡因，6 mL/h)不僅可降低術前疼痛評分和芬太尼需求量，還可降低術后2 d譫妄的發生率[25]。

3 關節功能的恢復

3.1早期手術 早期手術可減少髖部骨折患者臥床時間，進而減少VTE、肺部感染和泌尿系統感染等并發癥，降低病死率，縮短住院時間。目前建議在入院24 h或48 h內對髖部骨折患者實施手術[40-41]。有回顧性研究以入院48 h作為截斷值，發現48 h內手術者呼吸系統、泌尿系統和壓瘡等并發癥減少，且院內死亡率降低[42-43]。Pincus等[44]回顧多中心的42 230例髖部骨折病例，繪制30 d死亡率和手術時機的曲線，發現入院24 h后手術導致術后30 d死亡率明顯增加，伴隨肺栓塞、深靜脈血栓形成、肺部感染和心肌梗死風險增加。Klestil等[45]的Meta分析發現，入院24 h或48 h后手術可增加VTE、腦卒中發生率，降低日常生活能力，增加死亡率。加速康復外科模式下超早期手術(如入院6 h內)可降低并發癥發生率和死亡率并縮短住院時間。多中心研究將髖部骨折患者分為超早期組(入院6 h內)和早期組(入院6～24 h)，結果顯示超早期組術后譫妄和腦卒中發生率降低，住院時間縮短[46]。

部分患者因短期不能糾正的嚴重并發癥無法接受早期手術[43]，適當推遲手術并完成術前優化可能更有利。Bokshan等[47]回顧性分析80歲以上髖部骨折患者的臨床資料，分為低共病負擔組和高共病負擔組(查爾森共病指數≥3)，發現低共病負擔組入院48 h內手術并發癥的發生率以及1年死亡率降低，但高共病負擔組入院48 h內手術并發癥和1年死亡率增加。未來需要進一步探討因并發癥而延遲手術患者的最佳手術時機。

3.2早期下床 THA患者下肢活動能力減退，臥床時間增加導致肌肉萎縮，因此術后24 h內下床活動是促進髖關節功能恢復的重要措施。Meta分析發現，術后抗阻力訓練、關節活動范圍訓練、站立負重等康復措施可改善THA患者步行速度和Harris評分，降低疼痛視覺模擬評分[48]。有研究發現，THA術后24 h內下床行走聯合術后3～5 d單腿站立訓練、步態訓練和跑步機訓練等能有效改善患者髖關節活動范圍和步態[49]。

早期下床活動還可通過改善心肺功能、促進下肢靜脈血回流，減少VTE和心肺等并發癥，縮短住院時間。研究發現24 h內下床活動可降低肺炎、VTE、尿路感染等臥床并發癥發生率和院內死亡率，縮短住院時間[50-52]。雖然早期下床使假體早期負重，但不影響假體穩定性，安全可行。一項Meta分析結果顯示，與術后數周內部分負重相比，術后24 h內全負重THA患者術后1年和2年Harris評分比較差異無統計學意義，假體下沉、異位骨化和假體松動等并發癥發生率也無差異[53]。

疼痛是限制早期下床活動的主要因素，通過多模式鎮痛和預防性鎮痛充分控制疼痛是早期下床的重要保障[2]。與單純嗎啡PCIA相比，聯合帕瑞昔布(術后3 d內每12小時給藥20～40 mg)的骨科患者術后疼痛減輕，下肢活動能力改善[16-17]。還有研究發現，與未行神經阻滯的髖部骨折患者相比，接受連續髂筋膜阻滯的髖部骨折患者術后疼痛減輕，下床活動的舒適度提高[25]。

4 小 結

隨著我國老齡化的加劇，THA手術量逐年增加，術后如何實現高質量快速康復是目前面臨的重要問題，對圍手術期管理提出了更高的要求。通過持續改進THA圍手術期管理策略，進一步做好并發癥預防、圍手術期鎮痛和早期功能鍛煉等，可以更有效改善THA患者預后，避免THA患者出院延遲。然而仍存在以下問題：多模式鎮痛的最佳方案還沒有達成共識；加速康復外科模式下預防性抗凝的療程及基于腦電圖的麻醉深度監測對術后譫妄的預測和預防作用有待深入研究；對于有嚴重的不能短期糾正的合并疾病患者最佳手術時機仍不明確。未來的研究需要解決上述問題，以指導個體化和規范化的圍手術期方案的實施，以期更有效地促進THA患者早期康復。