中醫藥治療惡性腫瘤術后并發癥的臨床應用

許彥超，李洪霖，李吉磊，馬純政，鄭玉玲

(1.河南中醫藥大學，鄭州 450046； 2.河南省中醫院腫瘤科，鄭州 450002； 3.河南中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂，鄭州 450000)

據國際癌癥中心統計，2018年全球約有1 807.9萬新增癌癥病例，死亡病例955.6萬；其中，中國約占全球該年癌癥新發和死亡病例的23.7%和30.0%[1]。目前，我國因惡性腫瘤導致死亡的人數占全部死因的23.91%[2]，惡性腫瘤的防控與治療任務艱巨。隨著現代醫學技術的發展，我國惡性腫瘤患者5年生存率提高。但仍存在機體因出現生理結構改變、部分功能喪失、精神心理壓力、免疫功能低下[3]等導致短期或長期不良反應及并發癥，延誤后期惡性腫瘤的治療，影響患者術后生活質量并縮短生存期，給家庭和社會帶來沉重負擔。近年來，中醫藥在惡性腫瘤的治療中發揮重要作用。中醫診治疾病強調整體觀念與辨證論治相結合，其能從整體上調節機體的氣血陰陽平衡，達到從整體解決局部問題的目的。同時，辨證論治理論指導下的中醫藥技術和方法，強調個體化方案，更具有靶向性，更適合惡性腫瘤術后患者復雜多變的疾病發展形勢，具有療效突出、副作用小、價廉效優的優勢，長期應用于惡性腫瘤手術后的治療，特別是在手術后治療效果的鞏固、機體虛弱狀態的調理、各種并發癥的改善、術后復發轉移的預防等方面具有獨特優勢。現就中醫藥治療惡性腫瘤手術后并發癥的臨床應用進展予以綜述。

1 外科手術切除惡性腫瘤局限性的客觀認識

目前，惡性腫瘤的治療方法主要為手術、放療和化療，總體治愈率為45%，其中手術治愈率為22%，但多屬于早期腫瘤[4]。雖然中晚期手術可減輕腫瘤負荷、緩解相關癥狀，姑息手術可以減少腫瘤造成的生理功能障礙[4]，但進行手術的同時也會出現一系列不良反應。有研究表明，腫瘤切除會改變微小殘留病灶的生長，促進殘留腫瘤細胞生長和轉移[5]。有學者為追求近期療效和遠期生存率，而盲目擴大手術切除范圍，最終引起血管、神經損傷和其他并發癥的出現[6]。部分顱腦腫瘤患者受腫瘤本身和手術并發癥的影響，會出現新的神經功能損傷，導致神經功能障礙[7]。有研究發現，25%以上的非小細胞肺癌患者在術后會出現各種并發癥，主要為乏力、術后神經痛、焦慮抑郁等[8-11]。另外，乳腺癌患者術后出現手術局部及對側乳房的不適感比例較高[12]。有文獻報道，甲狀腺腫瘤手術后常伴隨聲音嘶啞和吞咽障礙，嚴重影響患者生活質量、大幅增加誤吸風險和肺部感染等其他不良反應的發生率[13]。吳毅和孫團起[14]認為甲狀腺癌手術應嚴格把握手術指征和切除范圍，注意對喉返神經、甲狀旁腺等重要結構的保護。基于外科手術在惡性腫瘤治療中會出現一系列并發癥和不良反應，因此在臨床治療中辨證運用中醫藥，可有效減輕患者手術后的不良反應，延長生存期，提高生活質量。

2 中醫藥在惡性腫瘤手術后并發癥治療中的應用

2.1促進胃腸道功能恢復 中醫認為，手術會直接或間接造成脾胃損傷，使胃腑氣機不暢，升降失常，易出現惡心、嘔吐、腹瀉、腸梗阻等并發癥，其中以消化系統腫瘤多見。胃腸功能紊亂的總病機為脾胃功能虛弱、氣機升降失常；而根據其臨床表現，又有氣虛、氣滯、氣陷的不同，所以臨床以健脾升清、理氣和胃為主要治則。惡性腫瘤患者術后應以盡快恢復胃腸道功能為第一要務，劉凱等[15]以補中益氣湯加減治療胃癌術后氣虛血瘀證患者，結果顯示其能明顯促進胃腸道功能恢復，提高生長激素水平。研究發現，四磨湯口服液聯合枳術寬中膠囊能促進胃腸道功能恢復，且具有減輕腸道運動抑制、興奮胃腸道平滑肌的作用[16]；運脾飲有利于婦科腫瘤術后患者胃腸道功能恢復，且能縮短住院時間，降低機體炎癥反應發生率[17]。術后是否排氣排便為判斷胃腑及腸道通暢的重要信號，朱慧婷和吳崑嵐[18]發現理氣通腑顆粒有助于結直腸腫瘤術后排氣排便，促進胃腸道功能恢復。手術傷及氣血津液，術后體質虛弱，胃腸道處于緩慢代謝狀態，易出現腸道菌群失調、功能紊亂的病理表現。而甘草瀉心湯能改善胃腸道腫瘤患者術后腸道菌群失調，降低機體血清炎癥因子水平，并有效減少術后并發癥的發生[19]。

中醫學認為，術后嘔吐的發生多與胃中寒冷，難以腐熟食物；腸道壅塞，胃腑不降有關，張智勤等[20]以溫中健脾、降逆止嘔為原則，采用理中湯聯合陳皮竹茹湯加味治療食管癌術后嘔吐。李鷹和楊伏萍[21]以自擬扶正降逆湯(黨參15 g，半夏、陳皮、竹茹、麥冬、生姜各12 g，甘草9 g，大棗5枚)治療胃癌術后嘔吐，結果顯示其總有效率為85.00%(34/40)，且患者免疫指標明顯優于治療前。葉磊[22]發現，行氣導滯活血祛瘀法不僅能縮短術后腸道恢復時間，還能減少惡心嘔吐、腹痛、肛門停止排泄以及腹脹等并發癥的發生。術后早期炎性腸梗阻是引起臨床不適癥狀和多種并發癥，導致手術失敗的重要因素[23]。莫黎等[24]研究發現，枳實通降顆粒(枳實、木香、西洋參、黃柏各6 g，烏藥、大腹皮各10 g，三七3 g)可促進胃腸功能恢復及防治結直腸腫瘤患者術后早期炎性腸梗阻。惡性腫瘤術后腹瀉歸屬于中醫學“泄瀉”范疇，病因病機多屬于病后體虛，脾胃受損，久則傷腎，溫煦不能，運化失職；蔡炳勤教授治療胃腸腫瘤手術后腹瀉，以“正虛”為根本病機，從肝、脾、腎三臟入手，將其辨證為肝脾不調、脾虛濕盛和脾腎陽虛型，分別以痛瀉要方、升陽益胃湯、四神丸合附子理中湯加減治療[25]。可見，術后采用溫中理氣、健脾止瀉、和胃降逆等治療原則和黃芪、黨參、白術、炙甘草、當歸、枳實、厚樸、木香、砂仁、陳皮、焦三仙等藥物，可盡快恢復胃腸道功能紊亂，縮短住院時間，促進胃腸道生理功能的改善和恢復。

2.2提高機體免疫力 中醫學認為，人體是一個有機整體，人體功能的正常運行是全部臟腑功能協同作用的結果。外科手術會造成切除部位生理功能減退或喪失，導致人體氣血津液產生不足，臟腑功能紊亂，引起濡養、溫煦、推動、防御、固攝、化神等一系列生理功能無法正常進行，導致臨床出現一系列病理表現。胃腸腫瘤手術會造成消化道解剖結構及生理功能改變、消化吸收面積減少，導致營養攝入較差，免疫力低下[26]。臨床研究發現，香砂八珍湯聯合腸內營養能提高胃腸腫瘤患者免疫功能和營養情況[27]。腎為先天之本，脾胃為后天之本；手術傷及氣血津液會造成脾胃功能減弱，病程日久而損及“先天”，臨床治療以益氣養血為首要法則，使氣血津液等物質基礎來源充足，進而達到提升人體正氣、提高免疫力、加快術后康復的目的。國醫大師徐經世以黃芪、仙鶴草、靈芝、姜竹茹、綠梅花等為主的扶正安中湯辨證治療惡性腫瘤手術后患者，結果顯示其有助于患者脾胃功能恢復及后續治療[28]。臨床文獻報道，黃芪扶正湯能促進甲狀腺癌患者術后免疫指標及生活質量指數的提高[29]。賈英杰[30]善用重劑黃芪治療惡性腫瘤患者術后切口久不愈合，具有托毒生肌之功效，收效良好。

另外，根據腫瘤切除部位和傷及臟腑的不同，又會出現各種臨床表現：如肺癌術后以肺脾氣虛為主，胃癌術后以脾胃虛弱為主，婦科腫瘤術后以氣機瘀滯、氣血不足為主，腹盆腔術后以腎氣虧虛為主，總體表現為所切除臟腑的虛損表現，而根據解剖關系、臟腑聯系、經絡連屬、病灶大小、臨床分期的不同，患者的臨床癥狀也不同。李杰等[31]認為，大氣下陷是胸部惡性腫瘤術后出現不良反應的重要病機，臨床以升陷湯加減治療，可加快機體恢復。中醫治療疾病，以辨證論治為基礎，臨床在扶正補虛的同時，還要根據術后分期、病理類型、病程長短、體質差異、臨床四診等加以祛邪類藥物，以達到扶正不留邪、祛邪不傷正的目的。陳群偉和張治國[32]認為，惡性腫瘤術后虛勞多屬于脾胃虛弱、中氣下陷、肝腎不足、固澀不力，且還與奇經虛損、沖帶不固有關。呂培文教授臨證以補益脾腎、益氣活血化瘀為法，扶正祛邪并用，促進惡性腫瘤術后患者身體康復[33]。林洪生教授以扶正培本兼解毒抗癌為主要治則，提高肺癌術后虛勞患者免疫功能，改善生存質量[34]。可見，腫瘤患者術后主要運用黃芪、當歸、白術、茯苓、熟地、炙甘草、焦三仙、枸杞子、雞血藤等益氣養血、健運脾胃類藥物增強體質，提高免疫力；此類藥物具有扶正抗癌、改善惡性腫瘤患者機體微環境的作用。

2.3提高患者生活質量 外科手術在切除惡性腫瘤的同時會不可避免地造成周圍組織和神經功能損傷，對后期治療和患者生活質量造成嚴重影響。腦腫瘤圍手術期常引起較強的應激反應，尤其是手術切除為有創治療，易產生神經功能和認知障礙[35]。而由紅參、麥冬、五味子組成的注射用益氣復脈，能改善腦腫瘤術后氣陰兩虛型患者神經功能缺損情況、提高治療有效率。繆學建等[36]發現，八珍湯聯合通竅活血湯加減能保護腦腫瘤術后氣虛血瘀證患者神經功能，調節氧化應激水平。腹盆腔惡性腫瘤手術患者因淋巴結清掃不當、回流障礙，可能會造成下肢水腫和排尿及性功能障礙，臨床根據病機表現，多以溫陽化氣利水為法則，運用制附子、熟地、山茱萸、豬苓、茯苓、澤瀉、白術、桂枝、牛膝、車前子、白芍、肉桂、甘草等藥物組方，以減輕下肢水腫，改善術后尿潴留癥狀[37-39]。研究發現，淋巴回流障礙所導致的下肢水腫，會引起下肢深靜脈血栓，有致殘和發生肺栓塞的風險[40]。在術后早期應用以益氣活血、化瘀通絡等為主的桃紅四物湯和補陽還五湯，能改善患者凝血功能及血液流變學、降低血清炎癥因子水平，防止下肢深靜脈血栓形成[41-43]。

中醫學認為，腫瘤術后多汗癥是由術中創傷、術后正氣虧虛、營衛受損所致。根據臨床表現，其又有氣虛發熱、陰虛發熱、血虛發熱等差異，可總結為以虛損性表現為主的本虛標實的病機。臨床在補充氣血陰液虧虛的基礎上，辨證運用調氣和血、解表散寒、清熱祛濕、理氣通腑等治則，采用小柴胡湯、桂枝湯、調胃承氣湯、麻杏石甘湯等治療[44-46]。可見，中醫藥在改善術后并發癥和減少不良反應發生等方面具有獨特優勢，可使更多患者受益，減輕患者疾病痛苦和家庭負擔。

2.4調暢氣機，調理情志 研究發現，惡性腫瘤的發生和轉歸與情志精神因素密切相關，即古代醫者所謂“善醫者，必先醫其心，而后治其身也”，而情志問題的出現多以肝氣郁結為主要病機[47]。王佳琦等[47]認為，肝陽虛是惡性腫瘤術后并發抑郁的重要病因病機，臨床基于“肝體陰而用陽”理論治療，取得較好療效。術后氣血津液耗傷，肝血虧損不能濡養肝體，肝體失用，調暢氣機功能失調，導致肝陰不足，氣機郁滯。臨床多選用柴胡疏肝散、逍遙散、歸脾丸等疏肝理氣、健脾補血類中藥方劑調節乳腺癌術后患者抑郁狀態[12]。白鈺和陳永燦[48]認為，消化道腫瘤患者疾病的產生多因情志抑郁所致，術后情志抑郁的影響仍將持續存在，易致氣機升降失常；在臨床治療中以蒿芩清膽湯為主組方，調整少陽樞機失利之病機，可達到手足少陽同治、和解表里兼能清利上下的效果。惡性腫瘤術后患者因外貌改變、生理功能造成損傷、社會交往受限等因素而產生自卑抗拒心理，從而加重體內氣滯痰凝、郁火積聚病理因素的產生。傳統醫學在辨證論治的基礎上，多采用理氣化痰、疏肝解郁、重鎮安神等方法緩解患者緊張抑郁情緒，改善體內因氣機郁滯所造成的病理改變。

2.5防止術后復發轉移 研究發現，早期肺癌術后患者中有30%～50%會在5年內復發而死亡[49]，復發轉移的發生會造成前期治療的失敗。因此，防止復發和轉移是腫瘤圍手術期治療的重點。中醫學認為，手術雖然切除了局部的有形之邪，但是引起痰飲、瘀血積聚的根本病因和病理因素沒有祛除，是術后復發和轉移的原因之一。孟慶巖等[50]認為手術在減輕腫瘤負荷之后，治療重點應轉為依靠中醫藥對患者體質和身體狀況進行優化和改善，以利于鞏固前期治療，防止腫瘤復發。基于“伏毒”理論，鄭清蓮認為陽虛寒伏痰凝是腫瘤復發轉移的病理因素，以扶正祛邪為治法，采用小柴胡湯加減治療可恢復術后機體陰陽平衡，防止復發轉移[51]。《內經》曰：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，臨床在祛邪抗腫瘤的同時，也應注重正氣功能的恢復，有學者臨床隨訪觀察發現歸脾湯加減治療可降低膀胱腫瘤患者術后2、3、5年復發率[52]。劉歡等[53]以海藻玉壺湯加減治療甲狀腺腫瘤術后患者，結果顯示其總有效率為93.02%(40/43)，復發率為4.65%(2/43)，臨床效果優于口服左甲狀腺素鈉片。綜上所述，中醫藥多運用清熱解毒、消徵散結、溫陽散寒、祛瘀化痰類藥物改善術后患者機體微環境，消除潛在微小病灶，穩定手術治療效果，延長無進展生存期。

3 結 語

目前研究發現，外科手術能夠有效根除或減少腫瘤病灶，但手術后出現的不良反應和并發癥仍需要后續治療[4]。中醫治療疾病強調從整體出發標本兼治，切實結合患者體質和疾病預后的差異，采用個體化方案，緩解癥狀，減少并發癥發生。隨著中醫藥越來越多地參與到惡性腫瘤的防治過程中，其治療優勢日漸凸顯，更多的中醫治療方法和研究成果在臨床推廣應用。中醫藥能顯著改善惡性腫瘤患者術后胃腸道功能紊亂，提高機體免疫力，加快術后康復，防止復發、轉移，緩解術后發熱、多汗、下肢水腫、焦慮抑郁等并發癥，從而提高術后患者生活質量，延長生存期。在后期臨床研究中，可加強中醫藥與現代醫學的有機結合，從而為臨床治療提供新思路和新方法。