兒童抽動障礙的損害評估及共患病的交互影響

劉芳，王高華，姚寶珍

(武漢大學人民醫(yī)院 a.兒科，b.精神心理科，武漢 430060)

抽動障礙(tic disorders，TD)是指一種以不自主、無目的、快速、刻板的單一或多部位肌肉收縮為主要臨床表現(xiàn)的神經精神疾病，目前認為該病是遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素共同作用的綜合結果[1-2]。根據臨床特點和病程長短，其可分為短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征(Tourette syndrome，TS)3種類型，多發(fā)生于兒童青少年期，特別是學齡期兒童，少數(shù)可持續(xù)至成年，男性多于女性，在全世界范圍內均有一定的發(fā)病率[3-4]。一項Meta分析顯示，兒童短暫性TD的發(fā)病率為2.99%，慢性TD為1.61%，TS為0.77%[5]。TD患兒多數(shù)共患1種及以上心理行為、精神障礙性疾病，如注意缺陷與多動障礙(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)[6-7]、強迫障礙(obsessive-compulsive disorder，OCD)[4,6,8]、焦慮/抑郁/雙相情感障礙[7,9]、對立違抗性障礙[10]、破壞性行為障礙(disruptive behavior disorder，DBD)[11-12]、學習障礙[13-14]、睡眠障礙[9,11]、孤獨癥[3,15]等。因TD及共患病對患兒的學習、生活、社交等社會功能以及個性、心理品質均可造成影響，長久會降低患兒及家庭的生活質量，給家庭和社會帶來沉重的疾病負擔，故應予以關注[16-17]。現(xiàn)就兒童TD的損害評估及共患病的交互影響予以綜述，旨在更有效地評估TD病情嚴重程度和綜合干預。

1 TD的診斷及損害評估

1.1TD的診斷及臨床表現(xiàn) 目前TD主要采用臨床描述性診斷方法，依據患兒抽動癥狀及伴隨精神行為表現(xiàn)進行診斷。抽動癥狀的特點為不自主、突發(fā)、快速、重復和非節(jié)律性，可以受意志控制在短時間內暫時不發(fā)生，但不能較長時間地控制癥狀。抽動表現(xiàn)復雜多樣，分為運動性抽動和發(fā)聲性抽動，其中運動性抽動是指頭面部、頸、肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收縮運動；發(fā)聲性抽動是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。從抽動的復雜程度，運動性抽動、發(fā)聲性抽動可再細分為簡單性抽動和復雜性抽動2類[18]。

1.2TD損害的評估 評估TD病情損害，除診室、模擬場景直接觀察以及詳細病史記錄癥狀表現(xiàn)等定性描述外，通常會應用標準化量表評估抽動嚴重程度及功能損害，量化評定便于比較病情，評估治療效果，推測預后。目前，耶魯綜合抽動嚴重程度量表(Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS)是評估抽動癥狀嚴重程度較為成熟并在國內外廣泛應用的一種量表[19-21]。另外，抽動嚴重程度量表-家長報告(tic severity scale report-parent report，TSSR-P)[22-23]、PTQ(Parent Tic Questionnaire)[24-25]、Hopkins 抽動量表(Hopkins Motor and Vocal Tic Scale，HMVTS)[25]、抽動穢語綜合征量表(Tourette′s syndrome global scale，TSGS)[26]、兒童抽動綜合征損害量表-家長報告(child Tourette′s syndrome impairment scale-parent report，CTIM-P)[27]也有部分應用。

在這些量表中，YGTSS、TSSR-P、HMVTS、TSGS是由臨床醫(yī)師直接觀察或根據患兒或患兒父母反映的情況按項目進行評分，而PTQ和CTIM-P是由患兒照料人或父母填寫、完成相應項目，根據等級評分計算分數(shù)進行評定。其中，YGTSS、TSSR-P、PTQ、HMVTS、TSGS均從抽動形式、頻度、強度、復雜性和干擾性等維度上來評定運動性、發(fā)聲性、總體抽動的病情嚴重程度，得分越高，病情越重。除評估抽動情況外，YGTSS、HMVTS、TSGS、CTIM-P還能評估TD導致的相關損害情況，對患兒在自知力、自尊心、家庭生活、情感困擾、社會關系及學校/工作中表現(xiàn)等社會功能方面出現(xiàn)的與抽動伴隨的困難程度，以及共患ADHD、對立違抗性障礙/對立違抗行為、OCD/強迫癥狀、抑郁/焦慮、情緒障礙等功能損害嚴重程度進行綜合評定，得分越高，損害越重。信度檢驗顯示，YGTSS的克朗巴哈(Cronbach′s α)系數(shù)達0.9[19]；TSSR-P在總體抽動、運動性抽動和發(fā)聲性抽動中的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.92、0.90、0.87[23]；PTQ具有很好的內部一致性和重復可靠性，在總體抽動、運動性抽動和發(fā)聲性抽動中的Cronbach′s α系數(shù)以及重復可靠性檢測效度均高于0.8，且與YGTSS具有強關聯(lián)性以及較高的判別效度[24]；HMVTS具有良好的可靠性、有效性，以及較強的區(qū)分ADHD和OCD的判別效度[25]；TSGS的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，與YGTSS的運動性、發(fā)聲性、總體抽動分值高度相關，相關系數(shù)為0.86～0.99，其較YGTSS項目內容更加細化，因此具有更高的靈敏度，但需要時間更長，評價過程受多種因素影響[26]；CTIM-P抽動損害項目的Cronbach′s α系數(shù)為0.938，非抽動損害項目的Cronbach′s α系數(shù)為0.923，該量表抽動損害分值與YGTSS整體損害分值和總體抽動分值呈中度相關[27]。依據患兒的癥狀表現(xiàn)，結合標準化且具有高效度的量表，可以更客觀、具體量化評定抽動障礙的嚴重程度及相關損害情況，并可根據量表的分值變化判定治療效果以及評估推測預后。

2 TD與共患病的交互影響

TD癥狀譜較寬且復雜多變，共患病較多。研究顯示，63.0%的TS患兒存在共患病或出現(xiàn)精神病理學狀態(tài)，且多數(shù)患兒同時有2種及以上的共患病[28]。TD與共患病、共患病與共患病之間存在一些類似癥狀表現(xiàn)，如TD和OCD均以反復再現(xiàn)的思想和(或)行動等重復癥狀為特點，探索性因子分析和潛在類別分析發(fā)現(xiàn)TS、OCD、ADHD的遺傳表型重疊率超過50%[29]。雖然隨著年齡增加，患兒抽動頻率和嚴重程度會下降，但抽動及共患病導致的社交、同伴和家庭關系、在學習/工作上的能力和表現(xiàn)等并未隨著抽動減少而改善[28,30]，提示TD、共患病或其交互、疊加作用對患兒身心發(fā)展可能存在更深層次的損害，對TD患兒的長遠結局具有不良影響，應引起高度重視。目前，關于TD及共患病的交互影響，主要體現(xiàn)在心理行為問題、認知和社會功能損害、精神心理障礙和睡眠障礙等方面。

2.1心理行為問題 TD患兒易出現(xiàn)行為問題，如多動、沖動、注意力不集中、違紀行為，常伴有強迫行為，品行問題如打架、斗毆、說謊、品行不端、吸煙喝酒等。Chang等[7]發(fā)現(xiàn)，TS青少年的兒童行為量表(child behavior checklist，CBCL)所有因子評分均顯著高于正常對照者，且YGTSS抽動嚴重程度總分與CBCL內化行為問題、外化行為問題和攻擊行為因子評分呈正相關。與單純TD相比，共患ADHD、OCD患兒出現(xiàn)行為問題、功能損害程度更顯著。Greimel等[31]研究顯示，當TD共患ADHD時，其對內化、外化行為、注意力的影響大于單純TD，同時通過2×2析因分析發(fā)現(xiàn)ADHD起主導作用。Benaroya-Milshtein等[32]研究發(fā)現(xiàn)，合并ADHD和OCD增加了TD兒童的攻擊行為，而單純TD的病情嚴重程度與攻擊行為無相關性。Ghanizadeh和Mosallaei[33]的研究顯示，合并DBD的TS患兒CBCL外化、社交、注意力問題，違紀和攻擊因子分均高于不伴DBD的患兒。另一項14年的隨訪研究顯示從兒童期至成年早期，慢性TD和ADHD的交互作用在攻擊性、違紀行為、注意力問題等方面明顯，在非交互效應情況下，慢性TD和ADHD對患兒的心理行為方面影響幾乎相同，因此學者認為慢性TD和ADHD共患主要是交互作用而非疊加作用影響心理行為[34]。可見，除抽動疾病本身的影響外，當TD共患ADHD、OCD、DBD以行為癥狀為主的疾病時，對兒童青少年的行為影響更顯著，它們之間可能存在復雜的內在聯(lián)系及較強的交互作用。

2.2認知和社會功能損害 目前認為，TD是一種以基底節(jié)病變?yōu)榛A的疾病，病變部位可能涉及皮質-紋狀體-丘腦-皮質環(huán)路中的多個部位，其中前額葉皮質是大腦功能的執(zhí)行中樞，與學習、記憶等認知功能密切相關，因此TD和涉及該環(huán)路的共患病從理論上均可導致學習困難、認知功能下降和社會功能損害。功能磁共振成像信號的空間分辨率較高，常用于精確定位腦區(qū)，其揭示的局部腦活動及腦區(qū)功能整合指標可在一定程度上反映神經認知的腦功能變化。臨床功能磁共振成像數(shù)據顯示，抽動嚴重程度、認知任務執(zhí)行緩慢與多巴胺能核以及皮質、紋狀體和丘腦區(qū)域直接途徑的激活增強有關，明確驗證了TD對認知和社會功能損害的主要神經病理機制[35-36]。抽動癥狀嚴重程度及共患病的情況與功能損害具有一定相關性，研究表明發(fā)聲性、運動性以及總體抽動分數(shù)，合并OCD和ADHD嚴重程度均與社交、學習或工作能力損害分數(shù)呈正相關[28,30]。Mcguire等[17]研究中父母反映慢性TD患兒的社交缺陷增加，路徑分析顯示，在合并ADHD和OCD的情況下，社交缺陷介導了抽動嚴重程度與社交問題、生活質量之間的關系。Termine等[13]對TS男性患兒的認知功能進行檢測，發(fā)現(xiàn)TS組、ADHD組、TS+ADHD組的韋氏智力測驗、意大利ADHD測驗系列、倫敦塔測試、柯西塊測驗、數(shù)字廣度的執(zhí)行功能測試分數(shù)均低于健康對照組，特別是在計劃能力、抑制功能、工作記憶和視覺注意方面，TS+ADHD組分數(shù)最低，其次為ADHD組、TS組。Kano等[37]研究顯示，TS患兒的整體功能分數(shù)與抽動和強迫癥狀嚴重分數(shù)呈顯著負相關，且強迫癥狀對整體功能的影響大于抽動癥狀本身。另有研究發(fā)現(xiàn)，無論TS合并ADHD還是OCD，共患病組的生活質量總分和關系領域分值均低于單純TS組，其中ADHD癥狀分數(shù)高的TS患兒在自我領域和關系領域的分值最低，而OCD癥狀分數(shù)高的TS患兒在自我、關系、環(huán)境和一般領域均普遍存在困難[38]。可見，TD及共患病對患兒的功能損害均顯著，存在共患病的TD患兒的認知、社會功能損害更為嚴重。因此在評價TD患兒認知、社交及整體功能時，應用標準化方法評估TD嚴重程度及共患病具體情況從而進行綜合干預，對提高TD患兒預后尤為重要。

2.3精神心理障礙 TD尤其是慢性TD或TS，一般病程長且易反復，患兒易出現(xiàn)焦慮、抑郁、強迫癥狀、社交恐怖癥等精神心理障礙。研究顯示，抽動本身的嚴重性可以加重TS和慢性TD患兒對威脅性刺激的焦慮程度[21]。調查發(fā)現(xiàn)，兒童抑郁量表、長處和困難問卷分數(shù)與抽動嚴重程度相關，且在慢性TD患兒中易出現(xiàn)情感障礙[39-40]。與單純抽動無共患病的患兒相比，有共患病的TD患兒出現(xiàn)精神心理障礙更為顯著，Lebowitz等[41]研究顯示，TD+OCD組的抽動更嚴重，抑郁和焦慮癥狀以及社會心理壓力更大，雖然TD+ADHD組與單純TD組的抽動嚴重程度差異無統(tǒng)計學意義，但仍會增加社會心理壓力。Termine等[14]發(fā)現(xiàn)，TS+OCD組的焦慮/抑郁和強迫因子評分均顯著高于TS不伴OCD組；Cardona等[8]發(fā)現(xiàn)，長期存在強迫癥狀的TD患兒更易發(fā)生內化困難等精神心理問題。Pringsheim等[42]通過比較單純TS、TS+ADHD、TS+ADHD+OCD和TS+OCD患兒的社會心理分數(shù)發(fā)現(xiàn)，TS+ADHD組和TS+ADHD+OCD組幾乎所有的社會心理領域分數(shù)均顯著低于正常人群，且社會心理總分TS+ADHD+OCD組

2.4睡眠障礙 TD病變與多巴胺能神經遞質調控有關，而多巴胺能神經元參與睡眠-覺醒的調控，因此多巴胺神經系統(tǒng)功能異常所致疾病常伴有睡眠障礙[44]。TD共患睡眠障礙問題較為多見，臨床調查顯示，TS或慢性TD兒童易出現(xiàn)睡眠問題，如睡眠時間過短、失眠、躁動、入睡困難、快速眼動睡眠潛伏期延長、出現(xiàn)睡眠干擾行為(如做噩夢、夢游、磨牙癥、說夢話、遺尿)以及白天出現(xiàn)打盹或課堂瞌睡等，這些睡眠問題的發(fā)生率均顯著高于普通健康兒童[45]。另外，本身情緒狀態(tài)、內化外癥狀等對睡眠也存在一定影響，當抽動患兒共患焦慮、行為問題時，睡眠障礙問題則更為突出。有研究表明，約2/3的TD患兒的多導睡眠圖記錄到其睡眠期間有運動抽動，且睡眠問題發(fā)生與存在的行為內化癥狀以及焦慮之間存在相關性[46]。Lee等[47]通過對全國數(shù)據進行分析顯示，TS患兒出現(xiàn)睡眠障礙的風險是健康對照兒童的2.05倍，且TS共患焦慮的兒童出現(xiàn)睡眠障礙的風險更高；經過調整OR分析顯示，TS、焦慮均可作為影響睡眠的獨立危險因素。與單純TS兒童相比，TS+ADHD兒童的快速眼動潛伏期及睡眠潛伏期延長，從而影響睡眠質量，以睡眠喚醒發(fā)生更為多見，且喚醒頻繁與品行障礙、多動、幼稚以及不停歇的無組織行為顯著相關[48-49]。以上研究表明，TD、共患病與睡眠障礙發(fā)生存在一定的相關性，提示在治療TD患兒睡眠障礙時應注意對TD及共患病的管理和治療，緩解不良情緒、改善行為異常，從而更好地改善患兒的睡眠質量。

3 小 結

TD及相關共患病常給TD患兒造成多方面身心損害，共患病的存在較單純TD的作用更顯著，可導致臨床損害更嚴重、更長久，且部分共患病與TD具有一定的共同神經病理學基礎和作用機制，疾病之間可能存在復雜的內在聯(lián)系及交互影響。因此，在對TD患兒進行病情嚴重程度評估以及干預治療時，應同時關注共患病的情況，可根據TD和共患病的作用機制、損害情況及交互影響等方面選擇優(yōu)先治療目標，制訂綜合干預方案，爭取最大程度地改善患兒的預后，提高患兒的生活質量。