循證改進實踐在中樞感染患者腰椎穿刺管理中的應用

沈麗華，陳慧穎，湯磊雯，藍 瑩

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

腰椎穿刺是用于獲取腦脊液樣本，以輔助感染、腫瘤診斷和治療的有創操作，是中樞感染患者最常見和最有價值的檢查。中樞感染患者尤其隱球菌性腦膜炎和結核性腦膜炎患者，病程長，需要反復進行腰椎穿刺檢查以觀察病情和確定療效。為避免腰椎穿刺引起的術后低顱壓性頭痛，常規要求去枕平臥4～6 h[1]，臨床上患者平臥期間肢體活動少，腰椎穿刺后頸部及腰背痛不適等影響舒適的主訴多[2]。在需要反復腰椎穿刺復查的過程中，中樞感染患者常因無法耐受平臥6 h、腰背痛等原因，產生恐懼和逃避的心理，繼而拒絕或延遲腰椎穿刺復查。有研究表明腰椎穿刺后低顱壓性頭痛與臥床時間無關[3]，并指出穿刺后主要不適為頸部不適及腰背痛[2]，但多為實踐探索或國外共識指南，國內較少有此方面標準。雖然腰椎穿刺為醫生完成的診療操作，但穿刺前教育、術中觀察、術后活動指導、患者體驗及心理專科關注等都需要護士參與執行。為此，本研究將國內外腰椎穿刺管理的最佳證據轉化為實踐方案，提高了患者對腰椎穿刺的接受度及穿刺后的舒適度，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年浙江省某三級甲等醫院感染科病房收治的52例行腰椎穿刺的中樞感染患者為對照組，以同科室2018年收治的45例行腰椎穿刺的中樞感染患者為觀察組。本研究已通過倫理審核。納入標準：14周歲以上的中樞感染患者；生命體征穩定，能自主下床活動。排除標準：顱內占位性疾??；意識障礙；凝血功能障礙，抗凝藥物治療；先天性脊柱異常；穿刺部位感染；有頭痛病史[4]。所有患者均知情同意，愿意參與本次循證改進。對照組：男38例，女14例；年齡22～82歲，平均(52.75±14.77)歲；化膿性腦膜炎18例，結核性腦膜炎15例，病毒性腦膜炎10例，隱球菌性腦膜炎9例；腰椎穿刺186例次，其中測得顱內壓力高于正常范圍(以壓力80～180 mmHg為正常范圍)上限183例次，低于正常范圍下限3次。觀察組：男32例，女13例；年齡20～78歲，平均(55.29±14.70)歲；化膿性腦膜炎16例，結核性腦膜炎14例，病毒性腦膜炎8例，隱球菌性腦膜炎7例；腰椎穿刺204例次，測得顱內壓力高于正常范圍上限202例次，低于正常范圍下限2次。兩組患者性別、年齡、疾病診斷等基本資料比較差異無統計學意義。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

穿刺前準備：醫生床邊講解穿刺及配合流程，安置體位。穿刺針選擇與進針方式：選擇20G腰椎穿刺針進行穿刺，進針方式根據醫生以往實踐經驗，無明確的要求。穿刺過程觀察：醫生留取腦脊液，護士在旁協助并觀察患者的意識、瞳孔、腦脊液流速。穿刺后平臥時間宣教：協助患者平臥6 h，護士床邊教育并記錄顱內壓力及患者主訴。

1.2.2觀察組

成立項目小組，成員包括感染科護士、感染科醫生、麻醉科醫生、供應室護士。在維普、萬方、中國知網、PubMed等數據庫中以“中樞感染，腰椎穿刺，并發癥，低顱壓性頭痛，central infection，lumbar puncture，post-lumbar puncture headache”為關鍵詞和主題詞進行檢索，得到相關文獻232篇，運用Johns Hopkins證據評價工具[5]進行證據評價，最終納入文獻11篇。結合患者實際臨床情況及科室開展條件，采納了適合科室開展的措施形成穿刺管理流程。穿刺前準備：醫護共同床邊講解穿刺及配合流程，包括體位及配合要點。穿刺針選擇與進針方式：護士在文獻循證和觀察實踐的基礎上建議醫生首選24G穿刺針，與脊髓縱行纖維平行進針[6]，但醫生在穿刺實踐中因24G穿刺針較細軟穿刺成功率降低，增加患者疼痛程度，故護士改推薦醫生選擇可行性較強的22G為主的穿刺針[7]。穿刺過程觀察：讓腦脊液自然流出留取標本，避免抽吸，護士在旁協助并觀察患者的意識、瞳孔、腦脊液流速。穿刺后平臥時間宣教：綜合證據建議腰椎穿刺后平臥1 h[7]，但醫生認為雖然有文獻證據支撐，仍未形成國內指南，在患者提出疑問時無法權威解釋。護士在醫生和患者中進行可行性調查，最終形成2 h的可接受平臥時間。2 h的平臥時間并非一成不變，穿刺后護士根據患者病史、年齡、性別和第一次測壓值進行分層管理，并持續動態跟蹤?；颊唢B內壓力低于正常范圍下限時去枕平臥6 h；大于等于正常范圍上限時，平臥30 min，指導活動四肢，30 min后協助床上翻身，鼓勵2 h內下床活動，如患者下床后出現頭痛再指導床上休息，繼續平臥并鼓勵患者多飲水。

1.3 評價方法

分別記錄兩組患者穿刺后即刻、平臥2 h后(觀察組)或平臥6 h后(對照組)和穿刺24 h后3個時間點的頭痛、舒適度、因恐懼或逃避心理而拒絕或延遲腰椎穿刺。頭痛以疼痛數字評分法(Numeric Rating Scales，NRS)評估，無疼痛為0分，難以忍受的最劇烈疼痛為10分[8]。舒適度選取2017 年神經系統疾病患者腰椎穿刺共識指南[2]的頸部不適及腰背痛兩項常規主訴，形成“去枕平臥讓我頸部不適”和“我覺得現在腰背痛”兩條評價指標，采用Likert 4級計分法，1分為非常同意，4分為非常不同意，分數越高說明越舒適[2]。恐懼心理以3個時間點詢問患者腰椎穿刺復查的意愿來評價，計算公式為表達“拒絕或延遲”意愿的例次/腰椎穿刺患者總例次×100%。

1.4 統計學方法

將所有數據導入Excel軟件建立數據庫，采用SPSS 20.0軟件進行描述性統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，分類資料采用頻數、百分比進行統計描述。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺后頭痛數字評分比較

穿刺后即刻、平臥結束后及穿刺24 h后3個時間點的頭痛數字評分對照組分別為(2.03±0.27)分、(2.01±0.23)分、(2.01±0.30)分，觀察組分別為(2.00±0.26)分、(1.97±0.31)分、(1.99±0.28)分，觀察組穿刺后3個時間點的頭痛數字評分略低于對照組，但差異不明顯。其中，觀察組腰椎穿刺24 h后仍有4例頭痛大于3分，1例平臥補液1 d后好轉，2例平臥3 d后好轉，1例至出院頭痛仍未緩解，但自訴不影響生活；對照組腰椎穿刺24 h后仍有2例頭痛大于3分，1例平臥補液1 d后好轉，1例平臥3 d后好轉。

2.2 兩組患者穿刺后頸部和腰背部舒適評分比較

穿刺后即刻、平臥結束后和穿刺24 h后3個時間點的頸部和腰背部舒適評分觀察組分別為(1.80±0.60)分、(2.21±0.57)分、(3.44±0.56)分，對照組分別為(1.59±0.59)分、(1.78±0.63)分、(1.58±0.59)分，觀察組各時間點舒適度評分均高于對照組。

2.3 兩組患者對腰椎穿刺的恐懼心理比較

穿刺后即刻、平臥結束后和穿刺24 h后3個時間點對腰椎穿刺有恐懼心理的患者觀察組占比分別為61.8%、30.4%、16.7%，對照組占比分別為94.6%、87.6%、80.1%，觀察組較對照組低。

3 討論

3.1 穿刺后平臥時間與腰椎穿刺后低顱壓性頭痛無關

低顱壓性頭痛是腰椎穿刺術最常見的并發癥，與穿刺針過大或垂直切割縱形纖維導致腦脊液從硬脊膜漏出、一次性腦脊液收集過多等原因有關。腦脊液容量減少，一方面使腦血管機械性擴張，刺激血管壁上的痛敏組織引發頭痛，另一方面使大腦下移，牽引顱腔痛覺敏感結構而引起頭痛[9]。站立位或高枕臥位可因重力原因，誘發或加重頭痛的發生，因此，傳統腰椎穿刺管理中常規建議術后去枕平臥。但有證據表明，無論持續時間或體位如何，臥床休息不能預防腰椎穿刺后頭痛的發生[3]。文獻顯示，與早期活動相比，臥床休息對腰椎穿刺后頭痛發生率的影響無相關證據支持，臥床時間長短對腰椎穿刺后低顱壓性頭痛的發生率沒有發現顯著的統計差異[10-11]。Kim等[7]也提出在預防腰椎穿刺后低顱壓性頭痛方面，平臥1 h與平臥4 h同樣有效。本研究中兩組患者各時間點的頭痛評分無明顯差異，不受臥床時間長短影響，與其他研究結果一致。

3.2 循證改進實踐可提高中樞感染患者腰椎穿刺的管理效果

Choi等[12]提出腰椎穿刺后會增加患者背痛發生率，不建議長時間臥床休息。中樞感染患者，腰椎穿刺測得顱內壓力往往大于等于正常范圍，隨著穿刺針工藝和穿刺手法的改進，縮短穿刺后去枕平臥時間并不會引起低顱壓性頭痛。但基于研究結果向臨床實踐轉化的滯后性，教科書中并未提出縮短腰椎穿刺后平臥時間，也沒有對應的腰椎穿刺管理指南或規范對平臥時間進行規定，這給醫護宣教腰椎穿刺后縮短平臥時間帶來壓力。本項目在循證的基礎上結合患者意愿和醫生認可，經過實踐，患者在舒適度及恐懼心理等方面明顯改善，提升了患者體驗，保障了腰椎穿刺檢查可以按診療計劃準確執行。