負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)在14例結(jié)直腸外科術(shù)后難愈性傷口患者中的護理實踐

曾 穎，黃旭葉，王 薇

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是臨床最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居全球惡性腫瘤的第3位，居我國惡性腫瘤第4位[1-3]。隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國CRC發(fā)病率以每年4.2%的水平遞增，遠高于全球平均水平[3]。難愈性傷口是指由于傷口感染、異物殘留等因素導(dǎo)致傷口愈合過程受阻，愈合時間超過2周的傷口[4]。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)(negative pressure wound therapy，NPWT)是通過吸盤墊裝置將封閉的特殊覆蓋創(chuàng)面敷料和具有壓力調(diào)節(jié)裝置的負(fù)壓治療儀連接，使傷口持續(xù)或間歇地保持在負(fù)壓治療狀態(tài)，通過控制創(chuàng)面感染、促進肉芽組織生長，從而達到加快慢性創(chuàng)面愈合的目的，被認(rèn)為是能夠有效干預(yù)急、慢性創(chuàng)傷傷口的一種治療技術(shù)[5-6]。對于結(jié)直腸外科中的難愈性傷口，傳統(tǒng)治療以醫(yī)生定期換藥為主，隨著專科護士的培養(yǎng)和發(fā)展，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸外科擁有國際造口治療師1名，作為院級壓力性損傷質(zhì)控小組核心成員，負(fù)責(zé)科室疑難傷口造口的會診處理。2018年11月至2021年 5月，該科室使用NPWT治療難愈性傷口患者14例，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

14例患者中男7例、女7例；年齡27～82歲，平均(61.00±14.97)歲；均為結(jié)直腸外科手術(shù)患者，其中小腸移植術(shù)后3例，Miles術(shù)后3例，Dixon術(shù)后8例；術(shù)前血清白蛋白19.80～50.10 g/L，平均(35.30±9.72)g/L；術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)15.97～27.34 kg/m2，平均(20.86±2.95)kg/m2；傷口類型：腸瘺3例，胰瘺1例，尿瘺1例，切口裂開感染9例；合并糖尿病3例。在傷口采用NPWT處理前，14例患者平均體溫(38.0±0.99)℃，傷口滲液明顯，每天換藥7～8次。患者傷口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，屎腸球菌3例，大腸埃希菌2例，銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例，表皮葡萄球菌1例，奇異變形桿菌1例，4例未檢出細(xì)菌。造口治療師首次會診時患者傷口均為100%黃色壞死組織，傷口惡臭流膿，均適合行NPWT。

1.2 治療及結(jié)果

本組患者均由造口治療師聯(lián)合多學(xué)科團隊協(xié)作管理傷口，包括床邊保守性銳器清創(chuàng)配合自溶性清創(chuàng)治療；NPWT治療并使用銀離子敷料及清創(chuàng)產(chǎn)品；根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選擇合適的抗生素，預(yù)防及積極控制感染；營養(yǎng)支持及康復(fù)管理等治療。14例患者治療12～60 d后傷口基底由100%黃色組織轉(zhuǎn)為100%紅色組織，可見新鮮肉芽，撤除NPWT裝置。3例Miles術(shù)后患者會陰傷口經(jīng)手外科醫(yī)生評估，傷口基底良好，予聯(lián)合游離植皮、皮瓣移植術(shù)后愈合；11例傷口改為普通換藥后完全愈合。14例患者住院41～77 d后出院。

2 護理

2.1 多學(xué)科團隊協(xié)作評估病情

因結(jié)直腸外科患者基礎(chǔ)疾病多、術(shù)前放化療、術(shù)前營養(yǎng)差、小腸移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑和大量激素治療等，需要多學(xué)科團隊協(xié)作動態(tài)評估患者病情，及時調(diào)整治療方案，促進傷口愈合。多學(xué)科團隊由1名國際造口治療師、1名移植外科副主任醫(yī)師、1名內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、4名結(jié)直腸外科醫(yī)生、1名營養(yǎng)科主任醫(yī)師、1名康復(fù)科主管技師組成。結(jié)直腸外科醫(yī)生負(fù)責(zé)病情觀察、抗生素的選擇、常規(guī)外科治療、多學(xué)科團隊的組織等；國際造口治療師負(fù)責(zé)每日傷口的評估、換藥方案的確定、敷料的選擇使用、NPWT操作；移植外科醫(yī)生負(fù)責(zé)小腸移植術(shù)后免疫抑制劑的調(diào)節(jié)；內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的血糖控制；營養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者營養(yǎng)方案的制定；康復(fù)科醫(yī)生負(fù)責(zé)每日評估患者后給予患者個性化的指導(dǎo)，包括患者盡早下床活動、盡早經(jīng)口進食、靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防等。本組3例小腸移植患者術(shù)后隔天1次監(jiān)測免疫抑制劑他克莫司(FK506)血藥濃度，空腹(7:30-8:00)抽取靜脈血標(biāo)本后立即由專人送到實驗室檢測，根據(jù)血藥濃度進行藥物調(diào)整，使FK506血藥濃度維持在16～22 μg/L。由于免疫抑制劑的使用，患者可能發(fā)生巨細(xì)胞病毒感染、EB病毒感染、真菌感染以及一些機會性感染如卡氏肺孢菌感染等，故定期監(jiān)測各項病毒指標(biāo)，術(shù)后常規(guī)使用鹽酸纈更昔洛韋抗病毒治療及伏立康唑抗真菌預(yù)防治療。本組10例患者根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的抗生素，其中屎腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、奇異變形桿菌為需氧菌兼性厭氧，銅綠假單胞菌為需氧菌，均對抗生素敏感。3例合并糖尿病患者，經(jīng)內(nèi)分泌科會診后使用胰島素治療，將血糖控制在4.4～10.0 mmol/L。

2.2 清創(chuàng)的護理配合

由醫(yī)生用0.9%氯化鈉注射液清洗傷口后用5%聚維酮碘消毒，并進行床邊保守銳器清創(chuàng)，去除壞死組織，再用0.9%氯化鈉注射液進行傷口清洗。造口治療師配合進行傷口培養(yǎng)采樣，根據(jù)傷口培養(yǎng)結(jié)果，本組10例患者使用銀離子水凝膠聯(lián)合抗感染敷料填塞控制傷口局部感染，進行自溶性清創(chuàng)治療1～2 d后再行NPWT治療。

2.3 NPWT治療的操作和護理

2.3.1NPWT操作

NPWT治療主要組成部分為真空裝置、引流管和敷料套裝，由造口治療師實施操作，使用傷口敷料覆蓋創(chuàng)面，半透膜粘貼在周圍皮膚組織上，形成一個密閉環(huán)境。本組14例患者中，3例Miles術(shù)后會陰部傷口愈合不良，創(chuàng)面較大且形狀不規(guī)則，需多塊泡沫敷料，造口治療師根據(jù)創(chuàng)面的大小、形狀，選擇適當(dāng)數(shù)量的傷口敷料進行修剪拼接，使用無菌手術(shù)縫線進行敷料縫合連接，使其與創(chuàng)面形狀相符合并完全覆蓋創(chuàng)面且超過創(chuàng)面邊緣2 cm以上；1例小腸移植術(shù)后切口，由于存在死腔無法與傷口敷料緊密貼合，給予相應(yīng)大小的傷口敷料裁剪成條狀填充；10例傷口由于尿瘺、腸瘺、感染等原因，傷口滲液和壞死組織較多，使用雙套管敷料。雙套管輸入腔連接輸液器后用0.9%氯化鈉注射液進行24 h持續(xù)沖洗，沖洗液外包裝粘貼藍色“沖洗液”標(biāo)識，床邊放置輸液架掛沖洗標(biāo)識，與靜脈輸液架分離，避免護理差錯；輸出腔連接負(fù)壓引流瓶，引流瓶通過負(fù)壓表連接病房中心負(fù)壓，壓力控制在-0.020～-0.015 MPa。

2.3.2NPWT治療護理

NPWT治療期間，造口治療師綜合動態(tài)評估傷口沖洗引流液的顏色、性狀、量。密切觀察負(fù)壓引流裝置是否出現(xiàn)漏氣和/或漏液、負(fù)壓引流管道是否通暢等情況：如發(fā)生負(fù)壓漏氣，可在漏氣處粘貼3M透明敷料，盡可能維持傷口密閉狀態(tài)3 d左右；如發(fā)生漏液，由造口治療師評估是否需要停止沖洗或者重新更換NPWT裝置；如傷口引流出較多壞死組織和膿液發(fā)生堵管現(xiàn)象，可加快沖洗液滴速，控制在40～60 gtt/min，防止堵管，傷口引流液轉(zhuǎn)為黃色清亮液體或者無液體引出，可考慮停止沖洗。本組14例患者平均(3.00±0.96)d更換負(fù)壓引流裝置。5例患者發(fā)生堵管，與腸瘺糞渣和壞死組織有關(guān)；3例患者發(fā)生漏氣，與患者傷口位置在會陰部，患者翻身活動摩擦牽拉導(dǎo)致透明膜破損有關(guān)；6例患者發(fā)生漏液，與腸瘺糞水量大和持續(xù)沖洗導(dǎo)致透明薄膜黏性下降有關(guān)。連續(xù)引流12～60 d，患者傷口肉芽鮮紅，傷口基底由100%黃色組織轉(zhuǎn)為100%紅色組織，予以撤除NPWT治療裝置，進行普通換藥處理。

2.4 預(yù)防感染

NPWT為難愈性傷口治療提供了一個封閉獨立的真空環(huán)境，有效避免了因感染源與創(chuàng)面直接接觸而誘發(fā)的感染。然而，若創(chuàng)面本身存在厭氧菌污染，清創(chuàng)時又未能徹底清除此類厭氧菌，則創(chuàng)面相對真空的無氧環(huán)境可增加創(chuàng)面厭氧菌感染的風(fēng)險，故傷口細(xì)菌培養(yǎng)在判斷傷口感染中起著重要作用[7]。本組14例患者傷口遷延不愈，使用NPWT前平均體溫(38.0±0.99)℃，滲液明顯，每天換藥7～8次。根據(jù)傷口管理的“TIME處理原則”[8]，均采用全身抗感染聯(lián)合傷口局部抗感染治療的方案，根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果，合理使用抗生素。8例患者每8 h一次使用亞胺培南西司他丁鈉0.5 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注；2例患者每12 h一次使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注；4例患者傷口未檢測出細(xì)菌，根據(jù)病情每天兩次予廣譜抗生素頭孢米諾2.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注。造口治療師聯(lián)合使用銀離子抗菌敷料進行NPWT，每4 h一次監(jiān)測患者體溫，平均(7.50±3.88)d，患者體溫降至正常范圍，平均體溫(36.6±0.44)℃。

2.5 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)科會診后，本組14例患者均進行腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 mL/d通過營養(yǎng)泵從空腸營養(yǎng)管輸入進行管飼，速度從5 mL/h逐漸過渡到20 mL/h，患者無腹痛、腹脹不適，調(diào)整到50 mL/h。為防止堵管，每隔2～4 h使用30 mL溫開水沖洗空腸營養(yǎng)管。腸外營養(yǎng)每天使用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 920 mL靜脈滴注。7例術(shù)前低蛋白血癥患者靜脈滴注人血白蛋白。14例患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中均未發(fā)生堵管，其中7例患者聯(lián)合糾正低蛋白血癥后，傷口愈合良好。

3 小結(jié)

結(jié)直腸外科術(shù)后難愈性傷口患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，營養(yǎng)狀況差，傷口處理較棘手，可持續(xù)沖洗NPWT治療是較為有效的方法。多學(xué)科團隊協(xié)作綜合評估患者全身情況、做好清創(chuàng)的護理配合及傷口培養(yǎng)標(biāo)本的采集、做好可持續(xù)沖洗NPWT治療的護理、預(yù)防及積極控制感染、合理的營養(yǎng)支持對于改善全身及創(chuàng)面情況起著關(guān)鍵作用，輔以聯(lián)合游離植皮、皮瓣移植術(shù)等綜合治療手段，創(chuàng)面愈合效果較好。