負壓創面治療技術在14例結直腸外科術后難愈性傷口患者中的護理實踐

曾 穎，黃旭葉，王 薇

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是臨床最常見的惡性腫瘤之一，其發病率居全球惡性腫瘤的第3位，居我國惡性腫瘤第4位[1-3]。隨著人們生活水平的提高和飲食結構的變化，我國CRC發病率以每年4.2%的水平遞增，遠高于全球平均水平[3]。難愈性傷口是指由于傷口感染、異物殘留等因素導致傷口愈合過程受阻，愈合時間超過2周的傷口[4]。負壓創面治療技術(negative pressure wound therapy，NPWT)是通過吸盤墊裝置將封閉的特殊覆蓋創面敷料和具有壓力調節裝置的負壓治療儀連接，使傷口持續或間歇地保持在負壓治療狀態，通過控制創面感染、促進肉芽組織生長，從而達到加快慢性創面愈合的目的，被認為是能夠有效干預急、慢性創傷傷口的一種治療技術[5-6]。對于結直腸外科中的難愈性傷口，傳統治療以醫生定期換藥為主，隨著專科護士的培養和發展，浙江大學醫學院附屬第一醫院結直腸外科擁有國際造口治療師1名，作為院級壓力性損傷質控小組核心成員，負責科室疑難傷口造口的會診處理。2018年11月至2021年 5月，該科室使用NPWT治療難愈性傷口患者14例，取得較好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

14例患者中男7例、女7例；年齡27～82歲，平均(61.00±14.97)歲；均為結直腸外科手術患者，其中小腸移植術后3例，Miles術后3例，Dixon術后8例；術前血清白蛋白19.80～50.10 g/L，平均(35.30±9.72)g/L；術前體質量指數15.97～27.34 kg/m2，平均(20.86±2.95)kg/m2；傷口類型：腸瘺3例，胰瘺1例，尿瘺1例，切口裂開感染9例；合并糖尿病3例。在傷口采用NPWT處理前，14例患者平均體溫(38.0±0.99)℃，傷口滲液明顯，每天換藥7～8次。患者傷口細菌培養結果，屎腸球菌3例，大腸埃希菌2例，銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例，表皮葡萄球菌1例，奇異變形桿菌1例，4例未檢出細菌。造口治療師首次會診時患者傷口均為100%黃色壞死組織，傷口惡臭流膿，均適合行NPWT。

1.2 治療及結果

本組患者均由造口治療師聯合多學科團隊協作管理傷口，包括床邊保守性銳器清創配合自溶性清創治療；NPWT治療并使用銀離子敷料及清創產品；根據傷口細菌培養和藥敏結果，選擇合適的抗生素，預防及積極控制感染；營養支持及康復管理等治療。14例患者治療12～60 d后傷口基底由100%黃色組織轉為100%紅色組織，可見新鮮肉芽，撤除NPWT裝置。3例Miles術后患者會陰傷口經手外科醫生評估，傷口基底良好，予聯合游離植皮、皮瓣移植術后愈合；11例傷口改為普通換藥后完全愈合。14例患者住院41～77 d后出院。

2 護理

2.1 多學科團隊協作評估病情

因結直腸外科患者基礎疾病多、術前放化療、術前營養差、小腸移植術后應用免疫抑制劑和大量激素治療等，需要多學科團隊協作動態評估患者病情，及時調整治療方案，促進傷口愈合。多學科團隊由1名國際造口治療師、1名移植外科副主任醫師、1名內分泌科副主任醫師、4名結直腸外科醫生、1名營養科主任醫師、1名康復科主管技師組成。結直腸外科醫生負責病情觀察、抗生素的選擇、常規外科治療、多學科團隊的組織等；國際造口治療師負責每日傷口的評估、換藥方案的確定、敷料的選擇使用、NPWT操作；移植外科醫生負責小腸移植術后免疫抑制劑的調節；內分泌科醫生負責患者的血糖控制；營養科醫生負責患者營養方案的制定；康復科醫生負責每日評估患者后給予患者個性化的指導，包括患者盡早下床活動、盡早經口進食、靜脈血栓栓塞癥的預防等。本組3例小腸移植患者術后隔天1次監測免疫抑制劑他克莫司(FK506)血藥濃度，空腹(7:30-8:00)抽取靜脈血標本后立即由專人送到實驗室檢測，根據血藥濃度進行藥物調整，使FK506血藥濃度維持在16～22 μg/L。由于免疫抑制劑的使用，患者可能發生巨細胞病毒感染、EB病毒感染、真菌感染以及一些機會性感染如卡氏肺孢菌感染等，故定期監測各項病毒指標，術后常規使用鹽酸纈更昔洛韋抗病毒治療及伏立康唑抗真菌預防治療。本組10例患者根據傷口細菌培養結果，選擇敏感的抗生素，其中屎腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、奇異變形桿菌為需氧菌兼性厭氧，銅綠假單胞菌為需氧菌，均對抗生素敏感。3例合并糖尿病患者，經內分泌科會診后使用胰島素治療，將血糖控制在4.4～10.0 mmol/L。

2.2 清創的護理配合

由醫生用0.9%氯化鈉注射液清洗傷口后用5%聚維酮碘消毒，并進行床邊保守銳器清創，去除壞死組織，再用0.9%氯化鈉注射液進行傷口清洗。造口治療師配合進行傷口培養采樣，根據傷口培養結果，本組10例患者使用銀離子水凝膠聯合抗感染敷料填塞控制傷口局部感染，進行自溶性清創治療1～2 d后再行NPWT治療。

2.3 NPWT治療的操作和護理

2.3.1NPWT操作

NPWT治療主要組成部分為真空裝置、引流管和敷料套裝，由造口治療師實施操作，使用傷口敷料覆蓋創面，半透膜粘貼在周圍皮膚組織上，形成一個密閉環境。本組14例患者中，3例Miles術后會陰部傷口愈合不良，創面較大且形狀不規則，需多塊泡沫敷料，造口治療師根據創面的大小、形狀，選擇適當數量的傷口敷料進行修剪拼接，使用無菌手術縫線進行敷料縫合連接，使其與創面形狀相符合并完全覆蓋創面且超過創面邊緣2 cm以上；1例小腸移植術后切口，由于存在死腔無法與傷口敷料緊密貼合，給予相應大小的傷口敷料裁剪成條狀填充；10例傷口由于尿瘺、腸瘺、感染等原因，傷口滲液和壞死組織較多，使用雙套管敷料。雙套管輸入腔連接輸液器后用0.9%氯化鈉注射液進行24 h持續沖洗，沖洗液外包裝粘貼藍色“沖洗液”標識，床邊放置輸液架掛沖洗標識，與靜脈輸液架分離，避免護理差錯；輸出腔連接負壓引流瓶，引流瓶通過負壓表連接病房中心負壓，壓力控制在-0.020～-0.015 MPa。

2.3.2NPWT治療護理

NPWT治療期間，造口治療師綜合動態評估傷口沖洗引流液的顏色、性狀、量。密切觀察負壓引流裝置是否出現漏氣和/或漏液、負壓引流管道是否通暢等情況：如發生負壓漏氣，可在漏氣處粘貼3M透明敷料，盡可能維持傷口密閉狀態3 d左右；如發生漏液，由造口治療師評估是否需要停止沖洗或者重新更換NPWT裝置；如傷口引流出較多壞死組織和膿液發生堵管現象，可加快沖洗液滴速，控制在40～60 gtt/min，防止堵管，傷口引流液轉為黃色清亮液體或者無液體引出，可考慮停止沖洗。本組14例患者平均(3.00±0.96)d更換負壓引流裝置。5例患者發生堵管，與腸瘺糞渣和壞死組織有關；3例患者發生漏氣，與患者傷口位置在會陰部，患者翻身活動摩擦牽拉導致透明膜破損有關；6例患者發生漏液，與腸瘺糞水量大和持續沖洗導致透明薄膜黏性下降有關。連續引流12～60 d，患者傷口肉芽鮮紅，傷口基底由100%黃色組織轉為100%紅色組織，予以撤除NPWT治療裝置，進行普通換藥處理。

2.4 預防感染

NPWT為難愈性傷口治療提供了一個封閉獨立的真空環境，有效避免了因感染源與創面直接接觸而誘發的感染。然而，若創面本身存在厭氧菌污染，清創時又未能徹底清除此類厭氧菌，則創面相對真空的無氧環境可增加創面厭氧菌感染的風險，故傷口細菌培養在判斷傷口感染中起著重要作用[7]。本組14例患者傷口遷延不愈，使用NPWT前平均體溫(38.0±0.99)℃，滲液明顯，每天換藥7～8次。根據傷口管理的“TIME處理原則”[8]，均采用全身抗感染聯合傷口局部抗感染治療的方案，根據傷口細菌培養藥敏試驗結果，合理使用抗生素。8例患者每8 h一次使用亞胺培南西司他丁鈉0.5 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注；2例患者每12 h一次使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注；4例患者傷口未檢測出細菌，根據病情每天兩次予廣譜抗生素頭孢米諾2.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注。造口治療師聯合使用銀離子抗菌敷料進行NPWT，每4 h一次監測患者體溫，平均(7.50±3.88)d，患者體溫降至正常范圍，平均體溫(36.6±0.44)℃。

2.5 營養支持

營養科會診后，本組14例患者均進行腸內外聯合營養治療。腸內營養使用腸內營養混懸液500 mL/d通過營養泵從空腸營養管輸入進行管飼，速度從5 mL/h逐漸過渡到20 mL/h，患者無腹痛、腹脹不適，調整到50 mL/h。為防止堵管，每隔2～4 h使用30 mL溫開水沖洗空腸營養管。腸外營養每天使用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 920 mL靜脈滴注。7例術前低蛋白血癥患者靜脈滴注人血白蛋白。14例患者實施腸內營養過程中均未發生堵管，其中7例患者聯合糾正低蛋白血癥后，傷口愈合良好。

3 小結

結直腸外科術后難愈性傷口患者基礎疾病復雜，營養狀況差，傷口處理較棘手，可持續沖洗NPWT治療是較為有效的方法。多學科團隊協作綜合評估患者全身情況、做好清創的護理配合及傷口培養標本的采集、做好可持續沖洗NPWT治療的護理、預防及積極控制感染、合理的營養支持對于改善全身及創面情況起著關鍵作用，輔以聯合游離植皮、皮瓣移植術等綜合治療手段，創面愈合效果較好。