腦毛霉菌病合并Ⅱ型糖尿病1例患者的護理

陳愛琴，李文婷，王 巍，葉 琴

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

毛霉菌感染是毛霉目中的毛霉科及其他科目中的真菌引起的一種發(fā)病急、進展快、病死率高的系統(tǒng)性真菌感染，通常繼發(fā)于糖尿病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、中性粒細胞減少癥、使用糖皮質(zhì)激素等免疫力低下的患者。該病發(fā)病率低，臨床上少見，且病死率高達20%～100%[1-2]。毛霉菌侵犯到腦組織則為腦毛霉菌病。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院于2020年3月收治1例腦毛霉菌病合并Ⅱ型糖尿病患者，患者急性起病，病情復雜，進展迅速，經(jīng)過多學科討論，手術(shù)明確病理，積極抗感染、降血糖、脫水等綜合治療后患者病情好轉(zhuǎn)。現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，49歲，11 d前無明顯誘因下突發(fā)頭痛，持續(xù)性脹痛，右側(cè)額頂部為主，休息后未緩解，夜間疼痛加重，1周前出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，頭顱MRI示：右額頂腦梗死。當?shù)蒯t(yī)院予抗血小板聚集、止痛、鎮(zhèn)靜等對癥治療后癥狀未見明顯改善，左側(cè)肢體乏力及頭痛逐漸加重，為求進一步治療于2020年3月21日轉(zhuǎn)至浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。患者既往有Ⅱ型糖尿病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病史。入院查體：意識清，言語含糊，指令性動作配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，頸部腫大，四肢腱反射減退，左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。體溫39.2℃，脈搏69次/min，呼吸20次/min，血壓134/74 mmHg，疼痛數(shù)字評分4分，隨機血糖16.6 mmol/L。入院后予以抗感染、降血糖、脫水及對癥支持治療。4月8日行頭顱CT檢查顯示右側(cè)中動脈供血區(qū)大面積腦梗死，部分區(qū)域密度稍高，出血轉(zhuǎn)化可能，中線左偏，腦疝形成。神經(jīng)外科會診考慮為腦膿腫。于4月9日急診全麻下行右額腦膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，帶入膿腔引流管一根，術(shù)中穿刺引流液檢驗結(jié)果顯示無細菌、真菌生長，予以美羅培南抗感染治療后病情未見明顯好轉(zhuǎn)。于 4月23日行右額大腦病損切除術(shù)+Ommaya囊植入術(shù)，病理結(jié)果顯示右額腦組織大片壞死，局灶見化膿性炎，并見毛霉菌。明確病理后請浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院感染科會診，根據(jù)會診意見應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體抗感染治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。5月8日復查頭顱CT顯示右額腦梗死伴出血轉(zhuǎn)化，低密度范圍縮小，炎癥較前局限。于5月9日轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 嚴密的病情監(jiān)測

腦毛霉菌病由于腦組織直接遭到毛霉菌破壞，若觀察不到位會掩蓋病情，出現(xiàn)腦疝，危及患者生命。該患者術(shù)前影像檢查提示已形成腦疝，意識轉(zhuǎn)為淺昏迷，術(shù)后動態(tài)的病情觀察尤為重要，予增加巡視和監(jiān)測頻率：每30 min監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度；每30 min評估患者意識水平，瞳孔大小及對光反應(yīng)，四肢肌力及肌張力變化；重視患者主訴，如頭痛、惡心等情況。通過嚴密的病情監(jiān)測，及時采取有效的干預措施，患者治療期間未再次發(fā)生腦疝，意識逐漸清醒，指令性動作部分配合，生命體征平穩(wěn)。

2.2 膿腔引流管的護理

膿腔引流管可引流出手術(shù)中膿腔內(nèi)未沖洗干凈的膿液，有效引流是預防顱內(nèi)感染、促進傷口愈合、保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。妥善固定膿腔引流管，在醫(yī)生嚴密縫合的基礎(chǔ)上進行3M膠布固定，同時進行肢體保護性約束，防止意外拔管的發(fā)生；充分引流，保持引流通暢，引流袋低于膿腔放置，每小時監(jiān)測引流液的顏色、性狀、量，并記錄。該患者手術(shù)當天引流液為膿性，稍渾濁，量約50 mL，次日引流液顏色變淺，呈淡血性，量約20 mL。術(shù)后第2天復查頭顱CT顯示膿腔減小，順利拔管。

2.3 落實消毒與隔離措施

毛霉菌成熟孢子可以散播在空氣中，在一定環(huán)境條件下，能在有機物上萌發(fā)菌絲。在菌種生長過程中用具消毒滅菌不徹底或工作人員未嚴格按照無菌操作要求操作，均可能造成污染[3]。如果環(huán)境通風不良或不具備通風條件，感染的發(fā)生率更高。該患者病理明確診斷為毛霉菌感染后，立即將患者置于單間病房隔離，限制探視，病房24 h通風，紫外線消毒2次/d，每次1 h；生活用品、治療和護理用物均專人專用；用75%乙醇2次/d擦拭醫(yī)療器械表面，含氯消毒液1 000 mg/L 3次/d擦拭床單位、門窗、地板等；因毛霉菌易在酸性環(huán)境下生長，患者每日用碳酸氫鈉1 g和制霉菌素片50萬U溶液漱口，早晚各1次[4]；醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，并做好手衛(wèi)生和個人防護；患者非必要不外出，外出檢查時，佩戴口罩，電梯專用，通知檢查接收科室同時做好消毒隔離工作。在嚴格執(zhí)行消毒和隔離工作的保障下，該患者自身未出現(xiàn)新的感染征象，也未發(fā)生交叉感染。

2.4 特殊用藥的護理

兩性霉素B脂質(zhì)體的有效成分兩性霉素B為多烯類抗真菌抗生素，兩性霉素B通過與真菌細胞膜上的固醇結(jié)合，造成膜通透性改變，真菌因胞內(nèi)物流出而死亡。兩性霉素B脂質(zhì)體是治療該病的特效藥[5]，但在使用過程中需防止出現(xiàn)并發(fā)癥。靜脈應(yīng)用兩性霉素B時，用5%葡萄糖注射液稀釋，避光輸注，不可與其他藥物混合使用。嚴格控制滴速不超過25 gtt/min，每日用量靜脈滴注時間控制在6 h以上，以免出現(xiàn)心律失常。由于兩性霉素B的強通透性、強刺激性及治療周期長等特點，注射局部容易發(fā)生栓塞性靜脈炎，建議使用深靜脈。兩性霉素B可抑制腎小管對鉀的重吸收，具有促進排鉀的作用，使用期間易出現(xiàn)肝腎功能損害及頑固性低血鉀[6]。該患者早期即進行PICC置管，未發(fā)生靜脈炎。隔日監(jiān)測血生化指標，預防性予10%氯化鉀口服液10 mL 3次/d鼻飼，0.3%的預配鉀注射液500 mL 1次/d靜脈滴注。治療期間患者血鉀波動在2.34～3.16 mmol/L，血鉀2.34 mmol/L時，快速啟動危急值處理流程，加用0.3%預配鉀注射液500 mL靜脈滴注，未出現(xiàn)不良后果，肝腎功能正常。

2.5 維持血糖穩(wěn)定

糖尿病患者免疫力低下，加之高糖和酸性環(huán)境有利于毛霉菌的生長繁殖[7-8]，因此將血糖控制在正常范圍內(nèi)是關(guān)鍵。該患者患糖尿病多年，入院時血糖持續(xù)波動在16.6～17.2 mmol/L。入院后加強血糖監(jiān)測，監(jiān)測頻率為三餐前后及睡前，意識障礙時調(diào)整為每兩小時監(jiān)測一次，同時監(jiān)測尿糖、尿酮體；遵醫(yī)囑予門冬胰島素10 U三餐前皮下注射，甘精胰島素12 U睡前皮下注射，治療期間預防低血糖的發(fā)生；患者在使用胰島素降糖治療期間，出現(xiàn)過一次低血糖，血糖為3.6 mmol/L，同時伴有乏力、頭暈、心悸癥狀，立即予10%葡萄糖液150 mL鼻飼，15 min后復測血糖5.7 mmol/L，未出現(xiàn)嚴重的不良后果。患者在治療期間血糖控制在7.6～12.2 mmol/L，未發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。

3 小結(jié)

腦毛霉菌病的早期診斷是預后的關(guān)鍵，但治療過程中的護理是提高疾病預后的保障。本例腦毛霉菌病患者通過護理人員嚴密監(jiān)測病情，做好膿腔引流管的護理，嚴格落實消毒隔離措施，加強特殊用藥的管理，維持血糖和電解質(zhì)的穩(wěn)定等，取得較好的治療效果。