1例腦干巨大腫瘤切除手術(shù)合并妊娠38周剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的護(hù)理

李玉華，郭艷伶馮 瑞，邢云杰，馬海紅，王華枝

（清華大學(xué)玉泉醫(yī)院清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1.神經(jīng)外科；2.婦產(chǎn)科；3.重癥監(jiān)護(hù)室；4.護(hù)理部，北京，100049）

腦干是中樞神經(jīng)的重要部位，是顱神經(jīng)核、神經(jīng)傳導(dǎo)束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)集中的部位，是呼吸、心跳等生命中樞的所在，嚴(yán)重者引起顱高壓，極易發(fā)生腦疝，危及生命［1］。腦干腫瘤切除的手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理難度也隨之增大。剖宮產(chǎn)是一種婦產(chǎn)科處理非自然分娩的重要手段，可降低新生兒及產(chǎn)婦病死率，但也易引起一系列術(shù)后問題及并發(fā)癥，處理不當(dāng)可直接導(dǎo)致產(chǎn)婦及嬰兒不可逆的功能損害。醫(yī)院2021年7月收治1例橋小腦區(qū)腫瘤合并妊娠38周的患者，經(jīng)過婦產(chǎn)科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、神經(jīng)外科病房共同協(xié)作，患者于住院28 d后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，順利出院。現(xiàn)將病例治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷情況

患者女性，26歲，妊娠37+6周，胎兒頭位，主訴頭痛伴嘔吐5個月，加重4 d。患者平常月經(jīng)不規(guī)律，5～7/30～40 d，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2020年11月5日，預(yù)產(chǎn)期2021年8月12日，核對孕周無誤；孕早期無保胎治療，早孕反應(yīng)不明顯。孕期未定期產(chǎn)檢，孕早期胎兒頸后透明層厚度未測，自述孕中期查唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，孕24+周查胎兒排畸彩超：未見明顯異常；孕24周OGTT正常。孕16+周無明顯誘因出現(xiàn)頭痛伴嘔吐，呈噴射性3～4次/d，嘔吐物為胃內(nèi)容物，4天前上述癥狀加重，遂于其他醫(yī)院就診，7月22日MRI檢查顯示：右側(cè)橋小腦區(qū)異常信號，腦積水。

入院時孕37+4周，無腹痛、陰道流血、流液，經(jīng)多學(xué)科會診，門診以“孕37+4周，右側(cè)橋小腦占位性病變，腦積水”收入院。患者于4年前出現(xiàn)右耳聽力下降、耳鳴，逐漸加重至右耳聽力喪失，但仍存在耳鳴，一直未予以診治。產(chǎn)科檢查：宮高32 cm，腹圍92 cm，頭位，淺入，胎心140次/min，未觸及宮縮。估計(jì)胎兒體質(zhì)量3000 g。神經(jīng)外科查體：神志清、精神可，語言流利，自主體位。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應(yīng)靈敏，眼球活動正常。右耳無聽力，左耳聽力粗測正常。皺眉、鼓腮、吹氣兩側(cè)對稱。四肢肌力、肌張力正常，閉目難立征、跟膝脛試驗(yàn)無法完成，腱反射正常，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。

1.2 手術(shù)情況

患者于2021年7月28日在局麻下行腦室穿刺引流術(shù)后，在全麻下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)及腦干腫瘤切除術(shù)，完整娩出胎兒及胎盤，胎兒體質(zhì)量3360 g，1 min Apgar評分8分（呼吸減1分，肌張力減1分），5min Apgar評分10分，10 min Apgar評分10分，后改變體位行開顱手術(shù)。患者取右側(cè)臥位，上頭架，放置電生理監(jiān)測電極，局部常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)巾。取枕下后正中向右側(cè)拐切口，腫瘤體積巨大，最終顯微鏡下腫瘤近全切除。

1.3 術(shù)后情況

手術(shù)后患者未完全清醒帶氣管插管安全返回NICU繼續(xù)治療，期間給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，同時給予留置胃管、尿管、腦室引流管。術(shù)后第一天拔除氣管插管2 h后患者呼吸困難，血氧飽和度90%～92%，再次給予經(jīng)口氣罐插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，方式CPAP。術(shù)后第7日經(jīng)評估血?dú)夥治觥⒑粑闆r給予拔除氣管插管。術(shù)后第8日轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科病房，護(hù)士觀察患者神志清楚，精神弱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，出現(xiàn)右眼閉合不全、鼓腮漏氣，鼻唇溝淺，飲水嗆咳、聲音嘶啞等后組顱神經(jīng)受損表現(xiàn)，四肢肌力V級，咳嗽無力，雙側(cè)肺部痰鳴音重。

1.4 出院評估

患者神志清楚，四肢肌力V級，頭部傷口已拆線，ADL生活量表評分70分，新生兒一般狀況好。

2 護(hù)理

2.1 神經(jīng)外科專科護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)密觀察生命體征的變化：患者術(shù)后在ICU治療期間，每30 min監(jiān)測生命體征1次，保證血壓無明顯波動變化，每小時監(jiān)測神志、瞳孔1次，監(jiān)測體溫變化，每班交接評估四肢肌力。

2.1.2 俯臥位通氣促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)：呼吸障礙是腦干腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥［2］。患者術(shù)后2次氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣治療。術(shù)后患者拔除氣管插管后，仍有咳痰無力，痰液不易排出，為保證呼吸道通暢，護(hù)士給予按需吸痰，按時翻身拍背。經(jīng)評估后給予俯臥位通氣治療，治療后患者肺部聽診，痰鳴音明顯減少，痰液稀薄，患者可自行咳出，呼吸功能恢復(fù)。

2.1.3預(yù)防顱內(nèi)高壓：患者術(shù)后留置腦室引流管14 d。護(hù)士使用高舉平臺法固定引流管，每小時觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，每日引流量200～300 mL，顏色清亮透明，隨呼吸波動好。患者術(shù)后及夾閉引流管期間均未出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。

2.2 產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理及新生兒的護(hù)理

2.2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理：患者術(shù)后給予宮腔壓迫球囊，腹部傷口處腹帶固定，壓砂袋6 h，常規(guī)15 min、30 min、1 h、2 h觀察陰道出血和子宮收縮情況。由于患者術(shù)后臥床時間長，子宮收縮情況較其他產(chǎn)婦恢復(fù)較慢。拔除球囊后為利于惡露排出，適當(dāng)按摩子宮，觀察收縮情況及陰道出血量。術(shù)后第7d于臍下2橫指處可觸及子宮，輪廓清，陰道出血量少于月經(jīng)量，無異味。

2.2.2 新生兒的護(hù)理：新生兒在產(chǎn)科病房，采用人工喂養(yǎng)，每日給予黃疸監(jiān)測及75%酒精臍部消毒直至脫落。新生兒精神好，納奶好，黃疸正常消退。于術(shù)后第25天，實(shí)行母嬰同室，增加母嬰皮膚接觸，新生兒吸吮有力，改為混合喂養(yǎng)方式［3］。

2.2.3 乳房護(hù)理：患者術(shù)后乳房軟，無乳汁分泌。實(shí)行母嬰同室后，護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)患者喝溫?zé)崴瑴胤笕榉浚瑩崦律鷥海榉坑猩倭咳橹置冢辶痢?/p>

2.3 傷口的護(hù)理

保持傷口清潔干燥，術(shù)后患者出汗多，給予及時換藥，病室溫度、濕度適宜。患者臥床期間頭部給予墊軟枕，按時更換體位，避免長時間壓迫傷口。患者術(shù)后咳嗽咳痰頻繁，避免腹部傷口裂開，給予腹帶包扎減壓。于術(shù)后第18天頭部傷口拆線，傷口無感染。

2.4 飲食及營養(yǎng)支持

術(shù)后患者不能經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予鼻飼流食，以腸內(nèi)營養(yǎng)劑為主，加以果蔬汁為輔。術(shù)后患者氣血虧虛明顯，給予中藥湯劑補(bǔ)血益氣，紅棗水每日500～1000 mL。于術(shù)后第15天評估患者吞咽功能給予拔除胃管，每日經(jīng)口進(jìn)食少量多餐。出院時患者體質(zhì)量較入院時減輕1 kg。

2.5 理療康復(fù)指導(dǎo)促進(jìn)后組顱神經(jīng)恢復(fù)

患者術(shù)后出現(xiàn)的面神經(jīng)損傷表現(xiàn)。給予針灸治療，隔日1次；面部溫濕熱敷，護(hù)士指導(dǎo)患者對陽白、上關(guān)和大迎等穴位進(jìn)行點(diǎn)按和揉按，2次/d，10 min/次。對于吞咽肌群不協(xié)調(diào)，護(hù)士指導(dǎo)患者逐步鍛煉吞咽功能，由健側(cè)喝少量水開始，至進(jìn)食流質(zhì)飲食，緩慢進(jìn)行，預(yù)防嗆咳或誤吸的發(fā)生。患者出院時面部兩側(cè)鼻唇溝基本對稱，右側(cè)眼瞼閉合完全，鼓腮仍漏氣，進(jìn)流食無嗆咳，鼓勵患者繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2.6 心理護(hù)理

手術(shù)前患者由于擔(dān)心胎兒與自身情況，心理負(fù)擔(dān)重，護(hù)士充分講解手術(shù)相關(guān)健康宣教，解除患者緊張情緒，能夠積極配合醫(yī)療工作，順利完成手術(shù)。手術(shù)后患者身體虛弱，家屬陪伴在側(cè)，給予心理支持，讓患者觀看新生兒視頻和圖像，激勵患者生活的信心。于術(shù)后第13天開始讓患者間斷接觸新生兒，至術(shù)后第25天實(shí)行母嬰同室，患者心情無不良情緒，能夠積極配合護(hù)理治療工作。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)療護(hù)理模式在復(fù)雜的疑難大手術(shù)或疾病中發(fā)揮了積極作用。本病例是顱內(nèi)巨大腫瘤合并妊娠晚期，護(hù)理難度大，既要預(yù)防患者腦干腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也要關(guān)注新生兒、母乳喂養(yǎng)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時在患者心理上給予充分的理解和支持。在此病例的護(hù)理過程中，患者從入院就開啟多學(xué)科協(xié)作模式，從婦產(chǎn)科的產(chǎn)后護(hù)理和新生兒護(hù)理，到神經(jīng)外科的專科護(hù)理，到康復(fù)科、中醫(yī)科的合作，每一個科室每一段病程，銜接緊密，保證患者和新生兒都得到了全面的醫(yī)療護(hù)理救治。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。