重型口腔頜面頸部多間隙感染的診治分析

劉 冰，吳瑩瑩，朱曉茹，李 穎，高 原，鄧天政，陳 鵬，逄鍵梁

口腔頜面頸部間隙感染是口腔頜面外科患者常見的感染相關性疾病，以牙源性混合細菌感染最為常見。當感染波及相鄰的多個間隙并逐漸形成膿腫時，就是多間隙感染[1]。嚴重時患者會出現呼吸困難、腦膿腫、縱膈膿腫，膿毒敗血癥等一系列嚴重并發癥，甚至死亡。患者一般病情嚴重且進展快，就診時需要給予開放綠色通道，盡早進行抗感染和相關支持治療，積極準備急診切開引流，嚴密觀察、處置呼吸困難。本研究選自空軍特色醫學中心和解放軍總醫院第一醫學中心口腔科2007年1月—2020年1月共收治12例重型口腔頜面頸部多間隙感染患者，經綜合治療大部分取得滿意療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取感染發生在頜下、頦下、舌下、眶下、顳下、顳深、翼頜、頰、咬肌、腮腺、咽旁、咽后、椎前、頸動脈、氣管周圍及縱膈間隙，且感染要同時累及10個及以上間隙的患者12例納入本研究，其中男8例，女4例，年齡22～78歲，平均48.5歲。合并糖尿病9例，其余1例應用免疫抑制劑，2例為妊娠期女性。所有患者均行相關抽血化驗及CT或MRI的檢查，均有膿腫形成。最常累及的6個間隙分別是頜下、頦下、舌下、翼頜、咬肌及咽旁間隙。有3例患者向上發展累及至顳下及顳深間隙，4例患者向下發展累及頸動脈間隙、氣管周圍間隙及縱膈間隙。9例患者伴有全身系統性疾病，分別是糖尿病9例，高血壓6例，肝功能不全4例，腎功能不全1例，妊娠期女性2例。

1.2 方法 均行細菌培養及藥敏實驗，其中10例為術中獲取膿液標本，2例為術前局部穿刺獲取標本。其中有9例細菌培養呈陽性，培養細菌14株。3例未培養出細菌。革蘭氏陽性需氧菌有7株，按占比順序為口腔鏈球菌，溶血孿生球菌，金黃色葡萄球菌；革蘭氏陰性需氧菌3株，按占比順序為肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌；革蘭氏陽性厭氧菌有2株為厭氧消化鏈球菌。革蘭氏陰性厭氧菌2株，其中脆弱擬桿菌2株。混合細菌感染9例。

1.3 治療 所有患者入院后立即給予足量廣譜抗生素靜脈輸液治療，包括抗需氧菌、厭氧菌治療，根據經驗用藥給予足量頭孢唑林聯合奧硝唑。對呼吸困難的患者及時給予氣管插管或氣管切開術。均在急診情況下，全麻術下行膿腫切開引流術。根據膿腔部位綜合考慮設計切口，切口長度以手指可探入并充分分離膿腔為準，一般3～4 cm，大多選擇頜下、頦下、顳部、胸骨上、前庭溝。切開皮膚皮下，器械鈍性分離至膿腔后，自切口探入食指充分分離使各間隙連通并通暢引流，探查過程中如遇條索狀組織禁止撕斷。探查所有膿腔后，用生理鹽水和3%雙氧水進行充分沖洗，放置多根橡皮半管引流條，并固定于切口處，切口不做嚴密縫合以利引流。如遇縱膈感染患者，自胸骨上切開，充分分離氣管周圍及縱膈膿腔，沖洗，放置引流。判定術后會出現呼吸困難者保留氣管插管或氣管切開套管。全身情況較差，感染嚴重者送外科重癥監護室，病情穩定后拔除氣管插管。術后繼續全身支持，控制血糖，并根據藥敏試驗結果來調整抗生素的用藥，輸注抗生素1周。每日消毒換藥，術后可聯合應用高壓氧、理療等手段提高治療效果。病情穩定后及時針對病因進行治療，處理患牙，清除病灶，繼續控制血糖。

2 結果

11例患者治愈。1例因智齒冠周炎導致嚴重多間隙感染的妊娠期女性來院時已出現感染性休克，縱膈膿腔深在，雖經聯合胸外科、婦產科進行積極治療仍于切開引流后2 d死亡。5例術后入外科重癥監患者于術后第3～5天轉入普通病房。經過充分引流后，大多數患者的病情得以迅速好轉。少數入院時病情較重、全身基礎狀況差的患者，經多學科會診調整血糖及全身情況后逐漸好轉。

3 討論

口腔頜面頸部間隙感染大多由于牙根尖和牙周疾病所帶的口腔內細菌引起，在機體免疫力下降或細菌毒力增強時引發，細菌迅速增殖，通過潛在的間隙導致感染蔓延。局部表現為感染區的紅、腫、熱、痛，3～5 d后感染中央區可出現組織壞死形成膿腔[2]。有較多相互連通的潛在疏松筋膜間隙存在于口腔頜面頸部，這種解剖特點就使口腔頜面頸部的感染易向相鄰間隙蔓延，同時導致多個間隙受累，使得該疾病進展較快。另外大多口腔頜面頸部間隙感染都是由產氣細菌混合感染導致，膿腔內氣體壓力增大進一步促進感染向其他間隙快速擴散，進展極快，治療不及時容易引起顱內、縱隔及肺部感染、膿毒血癥、膿毒敗血癥、感染性休克、呼吸道梗阻甚至死亡等嚴重后果[3]。切開引流術是治療該疾病的主要手段，切開引流的目的在于將積存在體內的膿液、壞死組織等有害物質盡快排出，改進局部內環境，抑制細菌的繁殖，阻止感染進一步擴散，以緩解機體炎癥表現[4]。

在治療口腔頜面頸部多間隙感染的過程中，抗生素的合理選擇和應用也是一種非常重要的治療方式，要盡早給與經驗性抗生素應用，并結合細菌培養和藥敏試驗的結果，制定最佳的用藥方案。頭孢唑啉聯合奧硝唑是目前治療早期口腔頜面頸部多間隙感染的經驗性抗生素用藥方案。頭孢唑啉作為廣譜抗菌素，對革蘭氏陰性、陽性菌均有良好的敏感性，安全性好；奧硝唑則是經典的抗厭氧菌藥物，其抗厭氧菌效果高于同類型的甲硝唑、替硝唑，且不良反應更低[5]，這兩種藥物聯合應用可為控制全身及局部感染奠定基礎。對于頭孢或者奧硝唑過敏的患者可以應用鹽酸莫西沙星進行治療，該藥抗菌譜廣且覆蓋厭氧菌。等藥敏結果報告后，還需要重新調整臨床用藥，一般在術后應用抗生素不超過1周時間。術后還可以聯合應用高壓氧治療及理療，可以提高治療效果，縮短愈合周期。

近些年來患糖尿病者逐漸增多，很多患者不重視對血糖的控制，機體在高糖狀態下控制感染的能力減弱，感染又導致血糖難以控制，而高血糖又容易加重感染易引起嚴重并發癥，導致間隙感染難以治療，愈后較差[6-7]。因此，應聯合內分泌科醫生，提高控制血糖的效果，嚴重者可使用胰島素泵進行治療[8]。另外多間隙感染患者常因張口受限、疼痛等原因造成機體營養狀況較差，應適當加強營養，提高患者的機體免疫力。

綜上所述，對于口腔頜面頸部的多間隙感染，要盡早采取治療措施，密切關注呼吸道，早期足量經驗性應用抗生素，盡早充分切開引流，術后積極治療患者血糖、血壓等全身問題，給予營養支持，保持水電解質的平衡，并聯合應用高壓氧、理療等手段，促進患者早日康復。同時應對該疾病積極預防，早期處理口腔問題，控制血糖，孕前檢查應包括處理殘根殘冠、牙周炎及阻生齒，從而降低該疾病的發生率。