哮喘兒童睡眠障礙的研究進展

楊曉祥 覃敏

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院/廣西兒童醫(yī)院呼吸內科，南寧，530003)

全球范圍內哮喘患者已超過3億，其導致的死亡和致殘疾病僅次于癌癥[1]。哮喘也是常見的兒童慢性變態(tài)反應性疾病，兒童哮喘主要臨床表現(xiàn)是咳嗽、氣喘和胸悶，且可在清晨和夜間加重，易導致患兒日間嗜睡和夜間睡眠紊亂，出現(xiàn)打鼾、尿床、噩夢或夜驚和夢游等睡眠障礙現(xiàn)象，也容易影響兒童的認知行為功能，造成注意力下降、記憶力減退等，嚴重影響兒童學習成績[2-3]；其不僅損害患兒生理功能，還影響患兒的社會適應能力和心理健康，加重家庭和社會的心理和經濟負擔[4]。了解其現(xiàn)狀及影響因素、發(fā)生機制有利于控制其發(fā)生、發(fā)展，及時治療能改善疾病及預后，因此本文就哮喘兒童睡眠障礙的現(xiàn)狀、發(fā)生機制及治療等方面綜述如下。

1 分類綜述

1.1 哮喘兒童睡眠障礙的現(xiàn)狀 近年來，哮喘在全球范圍內的發(fā)生率呈顯著上升趨勢，哮喘兒童的人數(shù)及發(fā)病率上升均尤為明顯，國內外研究表明兒童哮喘與睡眠障礙有密切關系[5]。哮喘兒童睡眠障礙的發(fā)生率在不同地區(qū)、不同人群中存在一定差異，美國報道為29.6%～100%[6-8]，澳大利亞為53%[9]，新西蘭為59%[10]，越南為65.9%[11]；臺灣地區(qū)為50%[12]，長沙地區(qū)為41%[13]，南京地區(qū)為68.3%[2]，廣州地區(qū)為53.45%[14]，濟南地區(qū)為46.8%[15]，揚州地區(qū)為44.20%[16]，可見，哮喘兒童睡眠障礙在國內外都普遍存在。

1.2 哮喘兒童睡眠障礙的發(fā)生機制 大量研究表明，哮喘和睡眠障礙的影響是雙向相互作用，哮喘對睡眠障礙的作用機制主要為直接作用或間接影響。

1.2.1 機械效應 生理學研究顯示在睡眠期間，特別是在快速眼球運動(Rapid Eyes Movement，REM)睡眠期間，由于功能剩余容量和呼氣末肺容積的減少，哮喘患者夜間氣道阻力可能增加[17]；進而導致更多的上呼吸道塌陷，并導致阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive Sleep Apnea，OSA)，患者打鼾和呼吸暫停癥狀的惡化[17]。

1.2.2 皮質類固醇的影響 目前，無論吸入或口服皮質類固醇仍是控制哮喘的主要療法[18]，皮質類固醇對氣道的影響機制包括：吸入糖皮質激素引起脂肪沉積于上氣道及周圍，使氣道截面面積變狹窄；糖皮質激素能引起氣道擴張肌的病變，這將影響氣道擴張功能；糖皮質激素會加重肥胖[17]。據(jù)Yigla等[19]報道，并發(fā)不穩(wěn)定型哮喘的OSA患者中有95%接受長期低劑量或短期大劑量口服皮質類固醇治療，長期尤其是持續(xù)口服皮質類固醇治療哮喘可增加氣道功能萎縮。

1.2.3 鼻部疾病 在大多數(shù)哮喘患者中過敏性和/或非過敏性鼻炎以及鼻息肉的發(fā)生率更高[20]，這易導致鼻阻力增加而引起吸氣時口咽部負壓升高，可導致氣道變窄[17]。Chirakalwasan等[21]的系統(tǒng)回顧分析中顯示，由過敏引起鼻塞的程度與睡眠障礙的嚴重程度沒有直接關系，但這使其發(fā)展為中度到重度OSA的風險增加1.8倍。

1.2.4 吸煙 吸煙被認為是哮喘和睡眠障礙的獨立危險因素[17]，吸煙可引起氣道水腫，從而增加氣道阻力，加重氣道阻塞。增加的炎癥可以增加上氣道在睡眠過程中產生的阻力和虛脫，加重睡眠窒息[17]。Yolton等[22]研究顯示，二手煙與哮喘兒童睡眠障礙的發(fā)生密切相關，父親吸煙則兒童發(fā)生中、重度OSA的風險更大。

1.2.5 肥胖 肥胖被認為是睡眠障礙的原因之一，Peppard等[23]研究結果表明，體質量增加與呼吸紊亂指數(shù)呈正相關，結果顯示患者體質量增加10%導致呼吸紊亂指數(shù)增加約32%，而減少10%的體質量可使呼吸紊亂指數(shù)減少26%；機體體質量增加10%使得發(fā)展為中度到重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS)的風險增加6倍。肥胖也是哮喘的一個重要危險因素，體質量增加會導致哮喘發(fā)作更頻繁或更嚴重，且癥狀更難以控制[24]。

1.3 哮喘兒童睡眠障礙的治療

基于哮喘和睡眠障礙之間的雙向關系，治療哮喘會使睡眠障礙得到更好的控制，反之亦然。因此治療哮喘兒童的睡眠障礙應首先控制哮喘癥狀，同時針對引起睡眠障礙的因素采用適當方法進行聯(lián)合治療。積極治療原發(fā)病的同時也要注意控制肥胖、變應性鼻炎、扁桃體肥大和腺樣體肥大等危險因素[25]。

1.3.1 藥物治療 哮喘反復發(fā)作可引起睡眠障礙，對原發(fā)疾病的治療可有效地改善兒童的睡眠障礙。目前針對哮喘主要采用藥物治療，全球哮喘防治指南推薦吸入糖皮質激素作為控制兒童支氣管哮喘癥狀與減少癥狀發(fā)作的首選藥物，白三烯受體拮抗劑(Leukotriene Receptor Antagonists，LTRA)、β2受體激動劑也是治療兒童支氣管哮喘的主要用藥[26]。針對重度急性發(fā)作的哮喘，選擇局部霧化吸入聯(lián)合靜脈糖皮質激素用藥也是一種有效快速的治療方法[27]。合并鼻炎的患兒可在耳鼻喉科醫(yī)生指導下口服抗過敏藥物或鼻用激素治療[28]。合并腺樣體肥大患兒，輕度OSAS可使用LTRAs保守治療[29]。Kheirandish等[30]的研究表明，使用LTRA可明顯減少腺樣體體積，改善呼吸暫?；虻屯庵笖?shù)(Apnea-Hypopnea Index，AHI)，降低兒童OSAS的嚴重程度。在哮喘合并睡眠問題的患兒中，聯(lián)合使用LTRA和吸入皮質激素等哮喘控制藥物可降低其白天嗜睡和入睡問題的發(fā)生概率[31]。哮喘治療還需考慮生物節(jié)律的晝夜改變情況調整用藥劑量，如吸入皮質激素和長效支氣管擴張劑在夜間應達到最大療效[32]，減輕夜間喘息發(fā)作以及對睡眠狀況的影響，并依據(jù)哮喘癥狀控制情形與并發(fā)的睡眠障礙類型選取個體化治療方案。

1.3.2 手術治療 對于發(fā)展較為嚴重的睡眠障礙，藥物治療難以緩解病情，腺扁桃體等切除術是兒童OSA的首選治療方法[33]。近年來，學者們就腺扁桃體等切除術是否能改善兒童哮喘癥狀進行了大量研究，Bhattacharjee等[34]采用腺扁桃體切除術治療哮喘兒童OSA，結果顯示急性哮喘發(fā)作明顯減少30.2%，急性哮喘狀態(tài)減少37.9%，哮喘相關的急診室就診和哮喘相關的住院率分別降低至25.6%和35.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而未實施手術的患兒結果沒有明顯的降低。Kheirandish-Gozal等[35]對92例3～10歲哮喘控制較差的兒童中的35例OSA患兒行腺扁桃體切除術，結果顯示術后1年急性哮喘發(fā)作頻率顯著降低，非OSA患兒沒有變化，結果提示OSA的治療可改善兒童哮喘病情。

1.3.3 無創(chuàng)正壓通氣(Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NPPV) NPPV治療基本通氣模式包括持續(xù)呼吸道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)等，哮喘患兒存在睡眠相關低氧血癥時，CPAP可保持呼吸道通暢同時給予氧療；同時存在OSAS時，CPAP治療可改善生命質量，特別是在控制不良的哮喘患兒或嚴重OSAS中效果更顯著[36]。

1.3.4 中醫(yī)藥治療 激素類藥物治療存在不良反應，因此安全的中醫(yī)手法保守治療也被用于臨床。鄭明等[37]采用中醫(yī)捏脊法保守治療哮喘兒童睡眠障礙，治療總有效率為90.91%，治愈率為63.64%。李源等[38]用疏風宣肺止嗽湯治療咳嗽變異性哮喘可有效地改善患兒的睡眠質量。隨著中醫(yī)對哮喘分型診斷的深入，部分學者對兒童支氣管哮喘證候進行了規(guī)范，并對不同分型進行辨證論治，均取得了較好效果[39]。

1.3.5 減肥 肥胖也許是構成哮喘與睡眠障礙關聯(lián)里的重要一環(huán)[40]。肥胖患兒治療基礎疾病的同時適當運動健身、控制飲食有助于病情緩解。飲食干預可介導肥胖哮喘患兒體質量快速下降，從而控制哮喘、改善肺功能[41]。肥胖兒童與體質量正常兒童比較，減肥對OSAS有明顯改善效果，從扁桃體、腺樣體切除術中獲益甚少[42]。

1.3.6 睡眠健康教育 哮喘兒童出現(xiàn)睡眠障礙問題，還與長期暴露在家庭環(huán)境的誘發(fā)因素有關，如家庭成員的生活習慣和情緒、電子產品的使用、沉重的課業(yè)等[43]。在持續(xù)性哮喘兒童中，睡眠健康管理有助于保證睡眠質量[44]，如有吸煙習慣的家庭成員避免在患兒作息環(huán)境周圍吸煙，營造良好安靜睡眠環(huán)境，患兒固定睡前活動和就寢時間，睡前避免劇烈運動，減少屏幕暴露，保持生活作息規(guī)律。嚴重焦慮會造成哮喘患兒睡眠中斷，難以恢復睡眠，導致其日間功能受影響，城市哮喘患兒表現(xiàn)較明顯，可發(fā)展以家庭為基礎的焦慮干預措施，如家長多與患兒溝通交流，避免厭煩、歧視等。合并睡眠呼吸紊亂或者打鼾的哮喘患兒可通過改變睡姿(側臥或俯臥位)減輕舌根后墜，從而改善呼吸暫停癥狀[25]。

2 小結

總之，哮喘和睡眠障礙是兒童常見的疾病，2種情況同時存在可能對患兒有害。由于這2種情況的雙向關聯(lián)，應引起臨床醫(yī)生重視。兒童哮喘持續(xù)控制不佳、反復發(fā)作是導致患兒睡眠障礙的主要原因，哮喘患兒睡眠損傷的臨床表現(xiàn)多樣，應在病情早期給予關注，并對癥進行合理的治療，同時針對睡眠功能缺失補救，將有利于患兒的身心健康發(fā)育。同時，對哮喘兒童家長廣泛開展相關知識的宣教，使他們充分認識睡眠問題對哮喘兒童造成的影響，及早發(fā)現(xiàn)哮喘兒童的睡眠變化，早發(fā)現(xiàn)、早識別，采取有效的干預措施，能有效降低哮喘兒童睡眠障礙的發(fā)生率。