MOSES-HoLEP術圍手術期的護理

孟 瑾，王 敏，祝 楓

（南京醫科大學附屬蘇州醫院1.泌尿外科；2.護理部，江蘇蘇州，215001）

良性前列腺增生（BPH）為老年男性常見的一種排尿障礙疾病，主要表現尿頻，夜尿增多，尿不盡，尿潴留等癥狀，嚴重影響生活質量，BPH患者如尿路梗阻癥狀嚴重或伴有并發癥，手術為其重要治療方法。隨著鈥激光技術的發展，經尿道前列腺鈥激光剜除術（HoLEP）成為公認的治療BPH“新金標準”，HoLEP術是利用鈥激光，鈍性分離前列腺增生的腺體與外科包膜的間隙，將增生的腺體從包膜內完整地剜除，再以組織粉碎器將組織切成碎塊吸出體外。蘇州市立醫院東區2018年12月—2019年5月實施MOSES-HoLEP術40例，均取得較好的效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者40例，男性，年齡56～91歲，剜除前列腺質量7.9～57.9 g，術前國際前列腺癥狀評分為18～30分，PSA值1.03～35.2 ng/mL，其中有11例患者術前行經會陰前列腺穿刺術后，穿刺13個點位，排出前列腺癌。本組患者滿足各項手術指征，術后病情穩定，無發生重大并發癥及死亡病例。本組老年患者具備良好的溝通交流能力以及正常理解能力，對自己疾病和手術知情，治療依從性好。經過整體護理干預，本組患者均順利康復出院。

MOSES-HoLEP治療方法：鈥激光功率設定在100 w（2.5J 40Hz），通過鈍性分離前列腺增生腺體與外科包膜的間隙，將增生腺體從包膜內完整地剜除，剜除時間在2～25min，前列腺窩鈥激光凝固止血，無創面出血，引流尿液澄清，術后留置三腔硅膠20號或18號導尿管，氣囊注水30～40 mL，術后立即予持續膀胱沖洗。本組患者膀胱沖洗時間為12～24 h，術后拔除導尿管時間為3～6 d，術后住院時間2～7 d。

2 護理

2.1 術前護理

本組患者手術前予常規心電圖，前列腺B超，以及殘余尿測定等影像學檢查，并且根據實驗室檢查結果，了解患者腎功能情況，及前列腺特異性抗原，PSA值＞4 ng/mL者，予經會陰前列腺穿刺活檢術，病理檢測排除前列腺癌的可能，尿潴留患者留置導尿管。合并糖尿病的患者，在內分泌科醫生協作下，調整血糖達到外科手術要求范圍，空腹血糖低于6 mmol/L，控制尿路感染。合并心血管疾病的患者，予評估心臟功能，監測血壓變化，心臟有支架管置入者，長期服用抗凝藥物如阿司匹林、華法林等，術前1周予停服口服藥，或改用皮下注射低分子肝素鈉治療，觀察抗凝藥物的不良反應，監測國際標準化比值。高血壓患者可在術晨口服降壓藥。糖尿病患者需要監測血糖變化。術前做好心理支持，由同一護理小組床位護士全程實施整體護理，增加患者的信任及對手術信心，做好手術交接單的評估記錄。

2.2 術后護理

2.2.1 膀胱沖洗護理：患者術后立即予持續膀胱沖洗，使用3 L袋等滲沖洗液進行密閉式膀胱沖洗，根據引流尿液顏色調整沖洗速度，術后尿色為澄清色，速度調整為60～80 d/min，如患者在床上活動或翻身后，尿色變淡血性，可以加快沖洗速度80～140 d/min，避免血塊形成，等滲沖洗液懸掛高度為距離恥骨聯合60 cm，使用寬膠帶在三腔導尿管分叉處高舉平臺式固定在小腹或腹股溝處，防止尿管打折受壓，保持導尿管引流通暢，定時擠壓導尿管。在沖洗過程中，密切觀察患者病情變化及主訴，如出現小腹脹、尿液由尿道口漏出等情況予立即夾閉沖洗液，排除導尿管氣囊破裂，導尿管脫出，或導尿管堵塞等異常情況，給予及時解痙處理。本組患者膀胱沖洗時間為12～24 h，患者尿色澄清后予停止持續膀胱沖洗。

2.2.2 留置導尿管護理：患者使用的是三腔硅膠導尿管，導尿管質地較硬，氣囊接口處做好導尿管黃色標識，妥善固定，避免活動牽拉引起不適，每日使用溫水清洗尿道口，去除尿漬和血漬，待干后使用潔悠神噴尿道口及導尿管與引流袋連接處，1天2次，每次3噴，引流袋傾倒尿液后及時密閉。在導尿管留置期間，指導患者多飲水，保證尿液在2 000 mL/d，教會患者下床活動時集尿袋及時傾倒排空尿液，使用S型鉤固定在病員服最后1粒扣子上，保證集尿袋在膀胱平面以下，防止尿液逆流發生。本組患者導尿管拔除時間為術后3日。

2.2.3 鎮痛管理：疼痛作為第五大生命體征，一直是困擾外科手術患者的一個突出問題［1-2］。靜脈自控鎮痛是通過靜脈輸液通路連接PCA泵，實現患者自我控制給藥的常用手術后鎮痛技術［3］。護士是手術后PCA泵實施的主要管理者［4-5］。PCA護理質量直接影響到患者的術后鎮痛效果和舒適度［6］。本組患者，手術前1天，床位護士對患者進行疼痛及鎮痛知識宣教，護士使用視覺模擬評分法（VAS）：即1條10 cm長的標尺，用數字0～10表示不同的疼痛強度，兩端分別代表無痛（0 cm，計0分），最痛（10 cm，計10分），教會患者正確使用該評分尺。手術后由麻醉醫生安裝PCA泵及配液，靜脈PCA泵內鎮痛藥物劑量可使用3 d，術后由手術室帶回靜脈PCA泵，護士通過患者評估自己當前疼痛程度的點，測得相應的疼痛評分，在術后返回病房時，以及術后4 h、8 h、12 h、16 h、24 h，分別讓患者自行評估疼痛，之后的每班評估疼痛情況以及靜脈PCA泵使用性能及安全使用情況，正確評估靜脈穿刺部位以及PCA泵與輸液通路連接處情況，注意通路的箭頭標志是否指向下行方向，指導患者正確自控鎮痛的方法和間隔時間，全面評估鎮痛效果，并判斷用藥后的不良反應情況發生，及時遵醫囑處理PCA泵的不良反應，并在護理記錄處理過程，每班交班記錄PCA泵使用情況，自控追加次數，以及記錄靜息痛和活動痛的評分，本組患者術后2～3 d撤除PCA泵。

2.2.4 術后靜脈血栓栓塞癥（VTE）預防：在VTE預防方面，使用Caprini風險評估模型［7］篩查靜脈血栓高危患者，電子版嵌入護理及醫療住院電子病歷中，對入院24 h、轉科、病情變化（術后及術后第1天及病情加重）等患者由床位護士進行VTE的風險評估，并填寫電子評估單［8］，在評分＞5分時，醫生電子病歷系統會自動彈跳出提示醫生，提醒臨床醫生合理選擇基礎、物理及藥物等預防措施。由于本組患者為老年人，護士在手術前通過教學視頻及講解示范兩種模式，教會患者踝泵運動，術前患者通過考核能熟練掌握運動步驟及運動時間。手術后，患者意識完全恢復后指導患者床上踝泵運動，要求25～40次/d，5次/h的頻率。指導患者多飲水，每日量化，飲食宜清淡，適當的食用新鮮蔬菜和水果，以增加膳食纖維素的攝入量，促進腸道蠕動，促進排便，增加高蛋白飲食如牛肉、魚類、蛋類等，促進傷口修復。術后第1天，患者在床位護士協助下予早期下床活動，做好三腔導尿管固定及夾閉PCA泵，做好首次下床活動指導及預防跌倒措施。

2.2.5 尿失禁的預防措施：患者在術后拔除導尿管后，在排尿過程中有尿液噴出的感覺，患者會出現不適應感，并出現一過性尿失禁情況，指導患者使用成人尿不濕，或者使用保鮮袋套在陰莖上，預防尿液流出，指導患者提肛肌運動，患者平臥，跟呼吸同步，吸氣時予縮緊肛門，呼氣時予放松，指導患者每日做3組，25次/組。術后1周，本組患者自我評價尿失禁癥狀消除，排尿通暢。

3 討論

MOSES-HoLEP術雖然已經是較為成熟的技術，但圍手術期的護理工作與患者手術是否順利以及術后康復息息相關。本組患者為老年人，護士在疼痛和VTE的預防中予多種形式的指導，采用通俗易懂的語言進行講解，患者配合程度良好，術后持續膀胱沖洗時間12～24 h，時間較短，導尿管拔除時間3～6 d，患者術后1周尿失禁癥狀消除，排尿通暢，患者滿意度較高。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。