PKP、PVP治療ASOTLF分型IIIA型骨折的療效對比

李慶達，賀寶榮，劉團江，高林，楊俊松，郝定均

近年來，椎體強化術治療單純骨質疏松性胸腰椎骨折（OTLF）被證實安全有效[1]。隨著技術的成熟，也開展用于治療重度OTLF和多節段OTLF患者，且臨床療效同樣滿意[2-3]。針對OTLF的治療，郝定均團隊提出新急性癥狀性骨質疏松性胸腰椎骨折（ASOTLF）分型[4]，將此類影像學檢查示骨折累及椎體后壁但無神經癥狀的椎體爆裂型骨折分為IIIA型。ASOTLF分型IIIA型骨折常采用經皮椎體后凸成形術（PKP）和經皮椎體成形術（PVP）、經皮復位內固定術及切開復位植骨融合內固定術，但對于手術方式的選擇仍具有較大爭議。目前國內外關于PKP/PVP治療ASOTLF分型IIIA型骨折的研究較少，因此，本文采用回顧性病例對照研究分析PKP/PVP治療老年單節段ASOTLF分型IIIA型骨折患者的臨床資料，比較兩種不同手術方式的臨床療效，為此類患者臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年1月西安交通大學醫學部附屬紅會醫院收治的老年ASOTLF分型IIA型骨折患者108例，其中男43例，女65例；年齡60～88歲，平均（74.2±12.5）歲。根據手術方式分為PKP組（58例）與PVP組（50例）。兩組一般資料見表1。納入標準：（1）確診為單節段ASOTLF分型IIIA型骨折；（2）診斷骨質疏松癥（骨密度T值＜－2.5SD）；（3）接受PKP/PVP治療；（4）年齡≥60歲；（5）無脊髓及神經根受損的癥狀和體征；（6）OTLICS評分＞4分；（7）隨訪時間＞6個月，且臨床資料及影像學資料完整；排除標準：（1）椎體病理性骨折（腫瘤、結核等）；（2）合并有骨折椎體后方韌帶復合體（PLC）損傷；（3）對骨水泥或造影劑類藥物過敏；（4）出現脊髓壓迫癥狀或神經功能缺損；（5）凝血功能障礙；（6）全身或穿刺部位有感染；（7）因內科疾病無法耐受手術或合并其他臟器損傷。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 患者取俯臥位，采用局部麻醉方式，胸腹部懸空，利用體位適當復位。C臂機透視下定位傷椎及其椎弓根投影，并在體表進行標記。經單側椎弓根入路置入穿刺針，當透視下側位顯示針尖到達椎體后壁，繼續鉆入2～3mm后停止。抽出針芯，置入導針，退出穿刺針，沿導針置入工作通道，將精細鉆緩慢鉆入，使其正位接近椎體中央，側位接近椎體前緣。取出精細鉆，PVP可直接推注骨水泥。而PKP將球囊置于椎體前3/4擴張復位后，C臂機透視下用推桿將拉絲期骨水泥推入傷椎。骨水泥填充滿意后，旋轉方式拔出骨水泥注射針管及工作通道，消毒后貼無菌貼。患者術后平臥2 h，術后1 d常規佩戴腰背支具下床行功能鍛煉，支具佩戴1個月。術后1 d及末次隨訪常規行正側位X線片、CT檢查，明確手術椎體有無骨水泥滲漏及骨折塊移位。規律抗骨質疏松治療，及早行腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標（1）比較兩組手術時間、骨水泥注入量、術中出血量及術后并發癥（骨水泥滲漏和相鄰椎體骨折）發生情況。（2）術前、術后1d及末次隨訪時，采用視覺模擬評分（VAS）評定腰背部疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評定脊柱功能障礙改善情況。（3）記錄術前、術后1d及末次隨訪時傷椎前緣高度、傷椎局部后凸角，并行MRI檢查以確定是否出現新發椎體骨折。

1.4 統計方法 采用SPSS18.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用重復測定的方差分析和LSD-檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術，隨訪6～12個月，平均（8.6±1.4）個月。兩組手術時間、骨水泥注入量差異均有統計學意義（均P＜0.05），住院時間、術中出血量差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組術后、末次隨訪時VAS、ODI均顯著優于術前（均P＜0.05），兩組間差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組術后、末次隨訪時椎體前緣高度、傷椎局部Cobb角及骨水泥滲漏發生率差異均有統計學意義（均P＜0.05），相鄰椎體骨折發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪過程中兩組患者均未發生感染、神經損傷或血管栓塞等并發癥。見表2～4。

表2 兩組手術情況比較

3 討論

ASOTLF分型IIIA型骨折屬于不穩定型骨折，常由低能量損傷導致，其最佳治療方式一直受到爭議，無明確診療指南和規范[5]。針對該型骨折，根據OTLICS評分，從形態學、骨密度、MRI檢查、臨床表現4個方面評估病情，為臨床醫師提供治療建議[6]。保守治療通常會引起繼發性神經損傷、后凸畸形加重及肌肉萎縮等，且長期臥床會引起下肢靜脈血栓和壓瘡等并發癥。長/短節段椎弓根螺釘內固定已廣泛用于治療合并神經癥狀的胸腰椎爆裂骨折，可有效預防繼發性神經損傷、即刻恢復穩定及矯正后凸畸形[7]。但對于嚴重骨質疏松患者，此技術很容易出現內固定松動。雖然PKP/PVP已被廣泛應用于治療此類骨折，但術中易出現骨水泥滲漏，可引起脊髓神經損傷、腰背部疼痛等諸多殘余癥狀[8]。而Walter等[9]報道PKP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折和爆裂骨折同樣安全有效，雖然后者骨水泥滲漏發生率較高，但未引起新的神經功能缺陷。本研究結果表明，PKP/PVP治療ASOTLF分型IIIA型骨折安全有效，均能有效改善患者腰背部疼痛和脊柱功能，但PKP在恢復傷椎高度，改善局部后凸畸形，減少骨水泥滲漏方面更具優勢。

表3 兩組術前、術后VAS、ODI比較

表4 兩組術前、術后傷椎前緣高度、傷椎局部后凸Cobb角比較

3.1 臨床療效 ASOTLF分型IIIA型骨折的治療以緩解疼痛癥狀、恢復脊柱功能、促進骨折愈合為主要原則。本研究結果顯示，兩組術后VAS評分、ODI指數均較術前顯著改善，但PKP組在恢復傷椎前緣高度、矯正后凸畸形較PVP組優勢明顯。筆者認為應強調恢復傷椎前緣高度，由于傷椎前柱及后壁骨折導致脊髓容積變小和脊柱后凸畸形，當站立或行走時可能會發生骨折塊位移。因此，傷椎前緣高度的恢復和骨水泥的粘附固定不僅改善了傷椎局部后凸畸形，還降低了骨折塊向椎管內移位的風險。

3.2 安全性及風險分析 PKP/PVP治療椎體爆裂性骨折的主要風險為骨水泥滲漏和術中骨折塊移位，曾被視為椎體爆裂性骨折的相對禁忌證[10]。本研究PKP組骨水泥滲漏發生率顯著低于PVP組。筆者認為這可能由于球囊的撐開作用使稀疏松質骨變致密而減少滲漏，椎體周圍韌帶和軟組織也防止了滲漏。Deng等[11]在第一次球囊充氣時用凝膠泡沫填充骨腔，并通過第二次球囊充氣按壓凝膠泡沫，通過改良PKP手術操作有效降低了骨水泥滲漏發生率。Yan等[12]提出經橫突-關節突移行部穿刺技術，通過單側穿刺獲得良好的骨水泥分布，通過減少傷椎后壁的反復穿刺以降低骨水泥滲漏發生率。本研究也證實PKP治療ASOTLF分型IIIA型骨折，骨水泥滲漏風險可控，可利用該手術方式治療爆裂性骨折。但滲漏風險仍存在，多數骨水泥滲漏患者無需特殊處理，也可能出現神經損傷及肺栓塞等嚴重后果。因此，PKP手術方式雖簡單有效，仍需嚴把手術指征，術前通過CT明確椎體周壁缺損部位，術中謹慎操作，避免骨水泥滲漏和骨折塊向椎管內移位。

3.3 手術優勢及注意事項 既往有采用經皮椎弓根螺釘內固定聯合PKP治療無神經癥狀性椎體爆裂骨折可避免骨水泥滲漏[13]。但對于骨質疏松患者，釘棒固定很容易導致松動，即使采用骨水泥強化螺釘，仍無法完全避免內固定失敗[14]。此外，由于骨質疏松是全身性系統性骨骼疾病，不僅累及責任節段，相鄰節段椎體骨量均減少，采用普通椎弓根螺釘的撐開復位技術存在置釘困難、螺釘把持力不足、遠期釘棒松動等問題。而PKP技術是在傷椎內置入可擴張球囊，在低壓下灌注骨水泥，可明顯恢復傷椎高度及防止術椎再次塌陷，快速恢復傷椎穩定性與力學強度。因是治療椎體爆裂骨折，椎體邊緣多數存在裂隙，其關鍵技術是避免骨折塊向椎管內移位和預防骨水泥滲漏。為避免骨折塊向椎管內移位：（1）術前應嚴格把握手術指征，完善術前影像學檢查，確保骨折椎體后方韌帶復合體（PLC）和骨性結構完整；（2）術中仔細謹慎操作，置入球囊時球管置于傷椎正中，擴張到2 ml時必須透視，以免擴張不當或擴張過多，一旦發現骨水泥漏入椎管，應立即停止注射；（3）術前明確傷椎壓縮程度＜75%，椎管內骨塊占位＜椎管面積的20%。為降低骨水泥滲漏：（1）使用高粘度骨水泥；（2）分次調制灌注骨水泥，在C形臂X線透視下使骨水泥盡量填充骨折線；（3）術中使用1/3或1/2明膠海綿填塞；（4）術中多次使用C臂機透視，采用機械臂輔助灌注等；（5）行球囊擴張時，從小壓力開始，每次遞增＜50 psi，采用擴張-放松-擴張的復位方式使未完全分離的骨折塊復位[15]。影響骨水泥滲漏的關鍵因素包括骨水泥注射時間點和注射方法，本研究中選擇在注射牙膏期骨水泥前向傷椎內注入造影劑，在C臂機監視下緩慢間歇注射，當先前骨水泥固化時，恢復注射，以降低骨水泥注射壓力，從而降低骨水泥滲漏風險。

綜上所述，對于ASOTLF分型IIIA型骨折患者，PKP/PVP均能有效改善ASOTLF分型IIIA型骨折患者腰背部疼痛和脊柱功能，雖然PKP在恢復傷椎高度、改善局部后凸畸形、減少骨水泥滲漏方面更具優勢，但仍需把握一定手術適應證及手術技巧。本研究為單中心回顧性研究，由于樣本量較小，可能存在統計偏倚；隨訪時間較短，未能觀察到患者治療后遠期的并發癥及療效。未來需要在目前研究基礎上進行大樣本前瞻性隨機對照研究以及長期隨訪驗證本研究的結論。