不同體位超聲檢查對(duì)成人髖關(guān)節(jié)腔積液診斷敏感性的影響

朱小剛，郭小青，汪榮金，欽婷婷，吳樂彬，莊明東

髖關(guān)節(jié)腔積液可見于髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等多種髖關(guān)節(jié)疾病[1]。早期發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)腔積液有利于早期發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)病變并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。目前對(duì)髖關(guān)節(jié)腔積液檢測(cè)多應(yīng)用超聲檢查，測(cè)量方法多在平臥位測(cè)量股骨頸前方關(guān)節(jié)囊間隙寬度，并非真正積液深度；而“4”字試驗(yàn)體位更有利于顯示髖關(guān)節(jié)腔積液。本文探討檢查體位對(duì)超聲檢測(cè)髖關(guān)節(jié)腔積液的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取臨床診斷為單側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者，將患側(cè)及健側(cè)髖關(guān)節(jié)分別納入病例組及對(duì)照組。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：（1）單側(cè)髖關(guān)節(jié)或腹股溝區(qū)疼痛＞1周，以夜間痛為明顯，髖關(guān)節(jié)前方局部按壓痛（+）；（2）關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限，內(nèi)、外旋均＜30°，“4”字試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)（－）；（3）無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白等均在正常范圍。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）髖關(guān)節(jié)或腹股溝無疼痛，查體無異常；（2）無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法配合做“4”字試驗(yàn)；（2）X-ray或CT檢查可疑股骨頸骨折、強(qiáng)制性脊柱炎累及骶髂關(guān)節(jié)及骨盆腫瘤。收集2017年6月至2019年6月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院就診的符合條件的病例共46例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用意大利百勝M(fèi)y-Lab90彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭LA523，頻率4～13 MHz，凸陣探頭CA431，頻率1～8 MHz。

1.2.2 方法（1）“常規(guī)法”髖關(guān)節(jié)超聲檢查：根據(jù)美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)會(huì)（AIUM）及美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR)推薦的髖關(guān)節(jié)超聲檢查方法[3]（下文簡(jiǎn)稱“常規(guī)法”），受檢者取仰臥位，雙側(cè)下肢伸直、腳尖朝上，探頭沿股骨頸長(zhǎng)軸放置，聲束垂直于股骨頸，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°取橫切面，保持探頭角度不變由股骨頸頭端向足端連續(xù)掃查，選擇積液深度最寬處測(cè)量關(guān)節(jié)腔液體深度，測(cè)量3次取平均值，注意探頭勿過度施壓以免影響測(cè)量結(jié)果。（2）“4字法”髖關(guān)節(jié)超聲檢查：取仰臥位，受檢側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋、外展，膝關(guān)節(jié)屈曲，踝部搭于對(duì)側(cè)膝上，讓助手將膝關(guān)節(jié)盡量向床面下壓（即“4”字試驗(yàn)體位），超聲檢查及測(cè)量方法同上。所有操作均由一位具有5年以上肌骨超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組男20例，女26例。不同性別組的年齡、髖關(guān)節(jié)滑膜炎發(fā)生部位，以及兩種檢查體位的髖關(guān)節(jié)腔液體深度等均相近（均＞0.05），見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料及髖關(guān)節(jié)積液深度比較

2.2 檢查體位與髖關(guān)節(jié)積液深度的關(guān)系無論是病例組還是對(duì)照組，4字法測(cè)量髖關(guān)節(jié)液體深度較常規(guī)法時(shí)更多；4字法時(shí)患側(cè)與健側(cè)髖關(guān)節(jié)液體深度的差值較常規(guī)法時(shí)更大（均＜0.05），見表2。

表2 不同檢查體位髖關(guān)節(jié)液體深度的比較 mm

3 討論

髖關(guān)節(jié)由股骨近端的球形股骨頭、髖臼、髖臼周緣的纖維軟骨唇及關(guān)節(jié)囊等構(gòu)成，正常人髖關(guān)節(jié)內(nèi)有少許液體，起潤(rùn)滑、緩沖作用[1]。髖關(guān)節(jié)滑膜炎并非一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是多種髖關(guān)節(jié)病變的共同病理表現(xiàn)之一，成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎臨床表現(xiàn)以急性髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行及活動(dòng)受限為主。其病因不明，多考慮與退變、外傷、感染及免疫等因素有關(guān)，髖關(guān)節(jié)滑膜炎重要的病理表現(xiàn)之一為關(guān)節(jié)腔積液[1，4]。早期發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)腔積液有利于對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病的早期診斷和治療。

成人髖關(guān)節(jié)疾病的影像學(xué)檢查手段有多種，包括X-ray，CT、MRI及超聲等，其中MRI因?yàn)榫哂休^高軟組織分辨率被認(rèn)為是檢測(cè)髖關(guān)節(jié)早期炎癥的首選成像方法，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2高信號(hào)（積液）；同時(shí)，MRI還可顯示髖關(guān)節(jié)組成骨及關(guān)節(jié)盂唇等病變，如骨髓水腫、軟骨退變、盂唇撕裂等。但因其檢查成本較高、檢查時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)不能長(zhǎng)時(shí)間平臥、體內(nèi)有金屬異物及患幽閉恐懼癥者等屬禁忌，不適合作為常規(guī)篩查及隨訪工具[4-6]。超聲同樣可以清晰顯示髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，正常髖關(guān)節(jié)囊成條帶狀中強(qiáng)回聲，緊貼于關(guān)節(jié)軟骨和股骨頸表面，髖關(guān)節(jié)滑膜炎及積液表現(xiàn)為股骨頸前方間隙增寬，積液多呈無回聲，而滑膜炎癥增厚表現(xiàn)為緊貼關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)緣的低回聲或極低回聲，容易被誤作積液，導(dǎo)致積液深度被高估，但可以通過高頻與低頻探頭相結(jié)合檢查、調(diào)節(jié)超聲儀器動(dòng)態(tài)范圍及增益、彩色多普勒血流顯像（CDFI）和超聲造影（CEUS）等手段區(qū)分積液與滑膜增厚[3，6-8]（圖1）。

圖1 髖關(guān)節(jié)積液及滑膜炎超聲表現(xiàn)

超聲對(duì)髖關(guān)節(jié)腔積液檢查敏感性高，髖關(guān)節(jié)腔液體較正常增加≥1 ml便能被超聲檢出。目前成人髖關(guān)節(jié)腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，一般認(rèn)為髖關(guān)節(jié)囊與股骨頸間隙距離＞8 mm或雙側(cè)對(duì)比＞2 mm可考慮為異常[7]。本研究顯示：常規(guī)法檢查時(shí)，成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)積液深度≥3.2 mm（范圍3.2～6.5mm，中位數(shù)4.75mm），而采取4字法檢查時(shí)，積液深度≥5.6 mm（范圍5.6～14.3mm，中位數(shù)8.44mm）。鄭杰等[8]研究報(bào)道成人髖關(guān)節(jié)患側(cè)與健側(cè)液體深度差異＞1 mm可考慮為病理性積液。本研究顯示，與常規(guī)體位相比，4字法更容易檢測(cè)到髖關(guān)節(jié)腔液體，檢查體位對(duì)患側(cè)髖關(guān)節(jié)腔影響更明顯。從解剖學(xué)角度分析其原因可能為：髖關(guān)節(jié)超聲常規(guī)檢查時(shí)采取的是平臥位，關(guān)節(jié)腔液體容易散在分布在髖關(guān)節(jié)四周，而在“4”字試驗(yàn)體位時(shí)，股骨呈外旋、外展、前屈，股骨頭在髖臼內(nèi)向內(nèi)側(cè)前方移位，可將關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體向關(guān)節(jié)囊外側(cè)方擠壓，導(dǎo)致該處的液體深度增加，從而提高了髖關(guān)節(jié)腔積液超聲診斷的敏感性[1，9]（圖2）。

圖2 檢查體位對(duì)液體測(cè)量的影響

本研究具有一定局限性：首先髖關(guān)節(jié)滑膜炎病例納入的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠臨床病史及體格檢查，且樣本量有限，難免存在受試者選擇偏倚；另外，因不便于在“4”字試驗(yàn)體位下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)MRI檢查，故缺少該體位下超聲與MRI測(cè)量髖關(guān)節(jié)腔積液結(jié)果的對(duì)照，有待進(jìn)一步研究。