機器人輔助后腹腔鏡重復腎半腎切除術治療成年重復腎輸尿管畸形（附14例報告）

潘華鋒，秦杰，朱宇狄，魏巍，朱意，李詩琪，汪朔，許曉明

重復腎是一種常見的泌尿系先天性畸形，往往伴有重復輸尿管畸形，必要時對有癥狀的患者進行上半腎切除+對應輸尿管切除是標準的手術方案，手術時應盡可能切除無功能的上半腎，分離時應盡量避免損傷下半腎的血管，最大程度地保留下半腎功能，盡量切除異常擴張的輸尿管[1-2]。隨著科技的進步，腹腔鏡手術或機器人輔助腹腔節手術逐漸應用于臨床。本研究擬總結機器人輔助后腹腔鏡重復腎半腎切除術治療成年重復腎輸尿管畸形的手術經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月至2019年1月浙江大學醫學院附屬第一醫院收治的行機器人輔助后腹腔鏡重復腎上半腎切除術治療成年重復腎輸尿管畸形患者14例，其中男5例，女9例；年齡20～55歲，中位年齡27.5歲；左腎受累7例，右腎受累2例，雙腎受累5例；主要臨床癥狀患側腰痛8例，反復尿路感染6例。其中行機器人輔助手術中，左側10例，右側4例。

術前所有患者均行超聲檢查、CT尿路造影（CTU）或磁共振尿路造影（MRU）及腎動態顯像檢查，均具有完整的，重復的腎集合系統，上半腎薄壁，均顯示出最低的功能。排泄性膀胱造影（VCUG）證實患者中均無膀胱輸尿管反流。均行尿液分析、培養和腎功能檢查。其中術后3個月行超聲檢查和IVU隨訪研究，以后每年進行1次。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全身麻醉，留置導尿，患者健側臥位，墊高腰部，固定在手術臺上，取頭低腳低折刀位，常規消毒鋪巾。在腋中線髂脊上兩指處作一2 cm橫切口，分離至腹膜后腔，采用手指和氣囊擴張的方法建立腹膜后操作腔[3-4]。在手指的引導下，分別在腋前線、腋后線肋緣下置入直徑8mm穿刺套管，腋前線平臍水平取12mm切口插入穿刺鞘為輔助操作孔，腋中線切口插入一個12 mm套管作為機器人攝像頭端口（圖1）[5]。

圖1 機器人輔助后腹腔鏡上極半腎切除術的端口放置，兩個12mm的穿刺套管（實心圓圈所示）被用作攝像端口和輔助端口，其余的機械臂放置了兩個8 mm的穿刺套管（空心圓圈所示）

用CO2氣體產生氣腹后，對接達芬奇機器人。首先，清理腹膜外脂肪，縱向切開Gerota筋膜，游離腎及腎周脂肪組織，找到兩根輸尿管，其中一根明顯擴張（圖2a），沿擴張的輸尿管向頭側游離，識別腎門解剖結構，見與上極重復腎相連，上極重復腎積水明顯，游離上極重復腎動、靜脈（圖2b），使用Hem-o-lok夾子結扎并離斷。通過牽拉重復腎輸尿管，然后使用單極電剪刀沿著上下極之間的分界線將腎臟的上極半腎分開（圖2c）。使用2-0 V-Loc線縫合創面（圖2d）。提起重復輸尿管向下游離至髂血管水平，用Hem-o-lok夾結扎并離斷。仔細檢查創面無明顯出血后，用取物袋裝入標本，腋前線穿刺孔置入引流管于腹膜后腔，關閉氣腹，退出各機械臂操作器械，腋中線切口略延長，取出重復腎標本并送病理檢查，縫合各切口。

圖2 機器人輔助后腹腔鏡上極半腎切除術手術視頻截圖

2 結果

所有患者手術均順利完成，無一例中轉為開放手術，術中及術后無重大并發癥發生。本組患者手術時間130～278 min，平均（183±57）min；術后2 d均恢復進食；術后2～7d，平均（4.0±1.5）d清除引流管；住院4～8 d，平均（5.8±1.2）d。本組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～40個月，平均24個月，所有患者術后癥狀均得到緩解，術后影像學檢查（包括IVU和腎臟超聲檢查）均顯示下極半腎功能正常且集合系統完整。

3 討論

重復腎是一種常見的泌尿系先天性畸形，據報道，每125例新生兒中就會出現1例[6]，雙側同時發生的概率約占20%，左側發生率略多于右側，女性發病率幾乎是男性的2倍[7-8]。從病因來講，胚胎第4周，輸尿管芽從中腎管發出，其近端形成輸尿管，遠端被原始腎組織塊所包蓋，在第5周形成腎的雛形。當胚胎腎繼續分化時，輸尿管芽就產生完全的腎集合系統，包括輸尿管、腎盂及腎盞。而輸尿管遠端成熟過程中發生的一系列事件包括遠端細胞凋亡（程序性細胞死亡）和輸尿管180°旋轉導致輸尿管在泄殖腔/原始膀胱的正確位置。這一過程是在白細胞共同抗原相關家族受體蛋白酪氨酸磷酸酶的指導下進行的，與視黃酸及RET蛋白相互作用有關[9]。如果中腎管發出兩個輸尿管芽或一個輸尿管芽分支過早，則分別形成完全重復腎重復輸尿管畸形和不完全重復腎重復輸尿管畸形，輸尿管呈“Y”形。

重復腎患者被發現的時候通常還在兒童時期，而且大多數沒有癥狀，直到成年后才出現癥狀。在成年人中，腰腹疼痛或復發性尿路感染是最常見的癥狀。必要時，對有癥狀的患者進行上半腎切除+對應輸尿管切除是標準的手術方案，手術時應盡可能切除無功能的上半腎，分離時應盡量避免損傷下半腎的血管，最大程度地保留下半腎功能，盡量切除異常擴張的輸尿管[1-2]。開放手術的缺點主要是切口不美觀，以及與微創手術相比較劇烈的疼痛。Jordan等[10]于1993年報道了首例標準的腹腔鏡上半腎切除術治療兒童重復腎患者，此后，很少有報道采用腹膜后和經腹膜途徑進行腹腔鏡上極腎切除術，且大多數是兒童患者。

與傳統的開放手術相比，腹腔鏡上極半腎切除術具有創面小及術后恢復快等優點，但對手術的人體工程學提出了挑戰，且學習曲線長而陡峭。達芬奇外科手術系統可實現更好的可視化效果（三維可視化效果）并增加移動自由度，但機器人手術的費用較高。迄今為止，關于機器人手術治療成年重復腎的文獻較少。Patel等在2010年描述了成人中首例機器人輔助的半腎切除術，介紹了4例成年后診斷為先天性腎臟異常并接受機器人手術治療的患者，其中1例重復腎并接受了機器人輔助的半腎切除術。Akca等[11]發表的文章中病例數更多，有5例患者，中位手術時間為240min（192～382 min），平均出血量為150 ml（50～400 ml），中位住院時間為3 d（2～5 d），表明機器人手術可能是重復腎患者可行的微創治療方案。

腹腔鏡上極半腎切除術可以使用經腹途經或經腹膜后途經進行[12-13]，其中經腹膜后途經是泌尿外科腹腔鏡手術中相對特殊的路徑。目前，大多數報道中腹腔鏡上極半腎切除術都是通過經腹途徑進行的，因為它具有更大的操作空間，但不可避免的會涉及到腸道和其他腹腔內臟器，影響腸道功能恢復，增加腸道相關術后并發癥的發生率。許多學者認為，經腹膜后腹腔鏡手術比經腹途徑具有更好的腸功能恢復能力。Takagi等對機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術就經腹和經腹膜后兩種途徑的療效做了詳細比較，他們認為經腹膜后途徑具有更好的手術效果，包括較短的手術時間、較少的術中出血和較短的術后住院之間[14]。本組采用經腹膜后途經的機器人輔助腹腔鏡上極半腎切除術，結果證明了其有效性和安全性。

綜上所述，在成人患者中，機器人輔助后腹腔鏡重復腎切除術是安全的，圍手術期結果是良好的。此外，需要進行更多患者的長期隨訪以進一步研究，以確定不同方法在機器人輔助腹腔鏡重復腎切除術中的作用。