支氣管鏡灌洗術聯合特布他林治療老年重癥肺部感染合并慢性阻塞性肺疾病的臨床價值

許靜剛

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者常因上氣道阻塞、狹窄癥狀而出現氣流阻塞，嚴重影響患者的生活質量及身體健康[1]。肺部感染是由多種混合或高致病性細菌或耐藥菌引起的ICU常見病，臨床預后較差，可增加COPD患者的死亡風險。現階段，臨床治療重癥肺部感染合并COPD患者一般以清除氣道分泌物、改善氣道炎癥及支氣管擴張等為原則，常用藥物有沙美特羅和特布他林等，其中特布他林具有良好的支氣管擴張作用，可選擇性作用于患者氣道平滑肌，改善患者氣道氣流阻塞癥狀，提高氣流通過性[2]。纖維支氣管鏡在臨床呼吸道疾病中的應用較為廣泛，其不僅具有良好的成像效果，同時還能準確采集痰液標本進行培養，對呼吸道疾病的診斷與治療均具有重要價值[3]。本研究探討特布他林聯合支氣管鏡灌洗術治療老年重癥肺部感染合并COPD的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年1月寧波市海曙區第二醫院重癥醫學科收治的112例重癥肺部感染合并COPD老年患者，按隨機數表法分為觀察組（57例）和對照組（55例）。對照組男30例，女25例；年齡61～79歲，平均（66.5±3.4）歲；COPD病程4～17年，平均（10.58±3.25）年；體質量指數（BMI）21～32 kg/m2，平均（24.21±2.53）kg/m2；COPD肺功能分級[4]：Ⅲ級35例，Ⅳ級20例；臨床肺部感染評分[5]（CPIS）8～10分，平均（8.65±0.73）分。觀察組男33例，女24例；年齡62～78歲，平均（66.6±3.4）歲；COPD病程4～16年，平均（10.61±3.34）年；BMI19～33kg/m2，平均（24.30±2.47）kg/m2；COPD肺功能分級：Ⅲ級34例，Ⅳ級23例；CPIS 8～11分，平均（8.77±0.78）分。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[4]中重度COPD診斷標準；（2）符合美國胸科學會（ATS）《成人肺部和危重病患者真菌感染的治療（2011）》[6]中重癥肺部感染診斷標準；（3）基本生命體征穩定，年齡≥60歲；（4）患者或其家屬同意參與本研究。排除標準：（1）合并彌漫性肺泡出血或嚴重活動性肺結核；（2）合并原發性臟器功能嚴重異常；（3）合并原發性血液、內分泌疾病；（4）合并呼吸道惡性腫瘤、其他部位急性感染或嚴重肢體創傷。

1.3 方法 兩組均給予常規機械通氣支持、抗感染及呼吸道異物清理等治療，同時對患者生命體征、并發癥及譫妄等進行監測并給予對癥處理。對照組接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療，術前6h禁食禁水，行常規檢查并行全身麻醉，常規鎮靜、鎮痛，術前將呼吸機呼氣末正壓（PEEP）調至0 mmHg，吸入氧濃度調至100%，通氣方式為同步間歇強制通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），將呼吸機與氣管插管外口連接好，保持瓣膜的關閉端處于打開狀態，采用纖維支氣管鏡（Olympus，BF-P30）從中進入，術后給予支氣管肺泡灌洗，灌洗過程中應持續給予機械通氣，氣管插管放置纖維支氣管鏡；結合術前影像學檢查，將負壓從健康側緩慢引至患側，使氣道分泌物充分排出，如有較多分泌物粘附在氣管黏膜上，應先吸痰，如局部有大量分泌物，可反復行肺泡灌洗；為保證藥敏試驗和細菌培養結果的準確性，應保留灌洗液，整個手術過程在持續機械通氣下進行，并對患者各生命體征進行監測，術后給予常規抗感染治療。觀察組除接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療（方法同對照組）外，術后2 d聯合特布他林（北京四環科寶制藥，H20031123，0.25 mg），0.25 mg/次皮下注射，若患者癥狀未見改善可酌情重復給藥一次，但每天注射劑量不超過0.50 mg，持續用藥7 d。兩組均于術后10 d評價療效。

1.4 觀察指標 治療前后采集患者清晨肘正中靜脈空腹血樣5 ml，采用檢測酶聯免疫吸附試驗檢測D-二聚體（DD）、C-反應蛋白（CRP）、可溶性白細胞介素-2受體（SIL-2R），采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白M（IgM），試劑由青島漢唐生物科技有限公司生產。治療前后采用濟南千司生物技術有限公司FGC-A+型肺功能檢查儀檢測患者盡力吸氣后盡快吐出的用力肺活量（FVC），盡力吸氣后的第一秒用力呼氣量（FEV1），并根據FVC曲線計算最大呼氣中段流量（MMEF25～75）及FEV1/FVC比值。對比兩組胸痛、眩暈、心悸、震顫等不良反應，總不良反應率=各不良反應之和/總數×100%。

1.5 統計方法 采用SPSS22.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后實驗室指標比較兩組治療前CRP、D-D、SIL-2R及IgM差異均無統計學意義（≤0.914，均P＞0.05），觀察組治療后CRP、D-D、SIL-2R及IgM均低于對照組（t≥2.23，均P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后實驗室指標對比較

2.2 兩組治療前后肺功能指標比較兩組治療前FEV1、MMEF25～75及FEV1/FVC差異均無統計學意義（均P＞0.05），觀察組治療后FEV1、MMEF25～75及FEV1/FVC均高于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后肺功能指標比較

2.3 兩組不良反應比較 兩組總不良反應發生率差異無統計學意義（2=0.092，P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應比較 例（%）

3 討論

氣道有害氣體、顆粒引起的氣道炎癥反應是影響COPD進展的主要因素，患者主要表現為氣道持續性氣流受限，如咳嗽、呼吸不暢、喘息、咳痰及咽部不適等[7]。而氣道炎癥反應與病原菌感染關系密切，合并肺部感染可進一步增加COPD患者致死及致殘風險。大量研究指出，機體高凝狀態與氣道炎癥反應是重癥肺部感染患者病情進展的主要影響因素，氣道炎癥加劇易導致患者咳嗽、氣促及發熱等癥狀加重，而高凝狀態則會加劇患者血管內皮細胞的損傷，使氣道阻塞、狹閉風險持續上升[8-9]。

D-D與機體纖維蛋白溶解速率、免疫活性存在關聯，在血液中的表達水平可反映機體高凝狀態。CRP具有調節機體免疫功能的作用，人體免疫增強初期其在血液中的表達量會急劇上升。SIL-2R作為機體內活化淋巴細胞膜SIL-2R鏈的主要組成成分，可反映出機體淋巴細胞活化水平，當機體SIL-2R水平失調可引起機體多種炎性介質的釋放，從而導致機體出現下游級聯反應；當患者氣道炎癥加劇時會刺激機體免疫系統激活更多活性淋巴細胞，從而導致SIL-2R水平升高。而IgM作為人體初級免疫應答中最重要、最持久的抗體之一，其參與了機體絕大多數的免疫反應，是人體抵抗外源性病原體感染的主要細胞因子，其在血液中的表達水平可在一定程度上反應人體免疫調節穩定性[10]。

由于氣道炎癥、阻塞等對肺泡的損傷，COPD患者常表現為肺功能異常[11]。本研究結果顯示對照組治療后FEV1、MMEF25～75及FEV1/FVC等肺功能指標較治療前明顯改善，這表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗術可減輕重癥肺部感染合并COPD患者的氣道阻塞癥狀，改善其肺功能水平。纖維支氣管鏡輔助下進行手術能及時、徹底地清除氣道內的黏稠分泌物，同時可通過多次灌洗稀釋痰液，加快排痰速度，有利于清除痰凝塊及炎性細胞因子等致病源。觀察組治療后FEV1、MMEF25～75、FEV1/FVC、D-D、CRP、SIL-2R及IgM等指標均優于對照組。特布他林對2受體具有良好的興奮作用，其可選擇性作用于人體氣道平滑肌的2受體，進而抑制支氣管收縮，同時降低氣道過敏性物質的水平，從而促進肺表面活性物質的分泌及纖毛運動，疏通氣道并減輕黏液刺激，提高氣道通過性，改善患者氣道炎癥及肺功能。

綜上所述，支氣管鏡灌洗術聯合特布他林治療重癥肺部感染合并COPD老年患者的療效良好且安全性較高，可改善患者肺功能及外周血IgM水平，減輕氣道炎癥，具有臨床推廣價值。