經陰道二維聯合三維超聲成像診斷宮腔黏連的臨床價值分析

施靖，陳艷

宮腔黏連也被稱之為Asherman綜合征，發生的原因一般與宮腔手術感染或者是手術操作引發子宮壁層粘連/受損后導致的宮腔完全或者是部分閉鎖有關[1]。既往可通過子宮輸卵管造影及宮腔鏡等方法進行檢查診斷，但會對患者造成二次損傷。隨著影像學診斷技術的不斷發展，陰道超聲在婦科中發揮著重要的作用，能夠為診斷宮腔黏連提供一定的依據[2]。本研究擬探討經陰道二維聯合三維超聲成像診斷宮腔黏連的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月至2021年1月浙江省義烏市中心醫院收治的疑似宮腔黏連患者1 460例，納入標準：（1）年齡＜50歲；（2）患者及其家屬對研究知情，并簽署知情同意書；（3）患者無溝通障礙及精神異常，可參與研究。排除標準：（1）伴有卵巢功能紊亂者；（2）有明顯的生殖道畸形或伴有器質性疾病者；（3）疑似惡性腫瘤或存在有心律失常者。本組患者年齡24～46歲，平均（30.1±4.8）歲；有宮腔手術或者治療史788例，人工流產史300例，藥流后清宮術169例，宮腔治療203例。

1.2 方法 超聲采用GEVolusonE10彩色多普勒超聲診斷儀，陰道容積探頭（RIC5-9D），頻率為5～9 MHz。

所有患者均行二維及三維超聲檢查：（1）檢查條件。患者需要提前到超聲科進行三維超聲預約，安排其于能夠反映子宮內膜容受性的月經中后期進行檢查，即月經規律的患者于月經周期第18～20天；若患者周期延長，則以月經來潮前10 d左右進行檢查。所有檢查均由從事婦科超聲10年工作經驗的醫師進行，且在參與研究前進行培訓，降低人為因素造成的誤差。（2）檢查方法。于檢查前排空大小便，取截石位；先分別檢查盆腔、子宮及其附件等情況，著重檢查子宮內膜，測量子宮內膜厚度、回聲（均勻、連續性及三線征等），并對黏連的類型、位置進行判定。待獲取滿意的二維圖像后，啟動三維超聲檢查，可采取兩種方式進行檢查，即選擇omniVew條件下的polyline，以手動的方式描繪需要的圖像，著重觀察宮腔的形態、內膜均勻性、回聲；或在Render條件下直接獲取三個平面的圖像，對“X、Y、Z”三個軸線旋轉調節；每例患者采集圖像1次，選擇最佳的圖像實施三維重建，對疾病進行判定。

所有患者在超聲檢查后，月經干凈3～7 d行宮腔鏡檢查。

1.3 診斷標準 宮腔黏連超聲診斷標準[3]：通過超聲顯示子宮內膜薄厚不均勻，且局部子宮內膜回聲中斷；子宮內膜的回聲不均勻，局部與周圍肌層分界不清晰且毛躁，伴有宮腔內部不規則低回聲帶；宮腔內存在積液，且顯示有串珠樣液性無回聲區；宮腔黏連合并有子宮內膜息肉、子宮縱膈等其他宮腔內病變，被診斷為復雜性宮腔黏連。宮腔黏連March分類方法[4]：輕度為宮腔受累＜1/4，且黏連纖細或者菲薄，輸卵管開口以及宮腔上端病變輕；中度為宮腔受累1/4～3/4，僅有黏連形成，沒有宮壁黏連，輸卵管開口以及宮腔上部閉鎖；重度為宮腔受累超過3/4，黏連帶肥厚或者宮壁黏連，輸卵管開口以及宮腔上部閉鎖。

1.4 觀察指標 以宮腔鏡檢查結果作為“金標準”，分析二維、二維聯合三維超聲檢測方法的敏感度、特異度及檢測準確率。

1.5 統計方法 數據采用SPSS22.0分析，率的比較采用2或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷效能比較 分析，二維超聲檢測陽性1068例，二維聯合三維超聲檢測陽性1 164例。見表1。二維聯合三維超聲的檢測準確率、敏感度、特異度均明顯高于二維超聲（均＜0.05），見表2。

表1 二維、二維聯合三維超聲診斷效能 例

表2 兩種方法敏感度、特異度及準確率比較 %

2.2 宮腔黏連分類檢查情況比較 經分析，宮腔鏡、二維聯合三維超聲在診斷不同類型宮頸黏連時差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 宮腔鏡、二維聯合超聲檢出宮腔黏連分類比較 例（%）

3 討論

臨床上診斷宮腔黏連的傳統方法是輸卵管造影檢查法，其可以對宮腔形態進行清晰顯示，也可對宮腔黏連患者進行初步篩查，但有較高的假陽性率，不容易發現較小的粘連。宮腔鏡檢查法是當前臨床上公認的檢查宮腔黏連的“金標準”，其可以清晰地顯示宮腔黏連的性質、部位、范圍以及宮腔內膜受損情況，進而為臨床治療該疾病提供理論依據。另外該檢查方式具有診療性質，若在檢查過程中發現特殊情況可以直接采集可疑病理組織，且進行簡單的治療[5]。但該檢查方式對患者具有創傷性，且費用高，不能夠廣泛使用。當前臨床上評價宮腔有無異常的方法為二維超聲檢查法，其具有便捷、快速及無創的特點。隨著三維超聲檢查法的逐步推廣，能夠有效彌補二維超聲成像的不足，獲得了二維超聲所不能檢測到的子宮冠狀面圖像，從而能夠對病灶進行直觀觀察，利于診斷準確率的提高。

本研究結果顯示，二維聯合三維超聲的檢測準確率、敏感度、特異度均明顯高于二維超聲（均P＜0.05）。經陰道二維超聲只可用以觀察病灶的形態以及位置，且其聲像圖特征表現為宮腔線顯示不清、子宮內膜回聲不均勻，難以對子宮內膜病變進行準確的判定，漏診率高，尤其是在微小病灶的診斷中。李宏波等[6]研究中認為，單純通過二維超聲進行宮腔黏連的診斷，不僅不能夠充分顯示子宮的整體形態（尤其不能顯示冠狀面圖像），且在判定微小病變方面也存在著明顯的不足。而三維超聲選用了表面成像模式，其檢測的圖像更加逼真、立體，能夠將子宮內膜以及肌層的厚度、形態進行清晰顯示，且可以清晰顯示子宮冠狀切面，利于診斷準確率的提高。

OmniVew屬于新型的三維超聲成像模式，其可以突破傳統三維超聲3個正交平面的限制，繼而實現任意方向或者是對角度觀察宮腔內膜以及形態的優勢，以獲得清晰立體的成像，分辨率高，為診斷提供了豐富的圖像信息[7]。本研究結果顯示，宮腔鏡、二維聯合三維超聲在診斷不同類型宮頸黏連時差異無統計學意義（＞0.05），提示二維聯合三維超聲在診斷宮腔黏連類型中有著較高的診斷價值。利用OmniVew可在感興趣區任意描繪解剖線，且通過坐標軸的旋轉不受限制地觀察內膜，該項操作技術簡單，有著較強的可重復性，較大程度地降低了對子宮解剖位置的依賴。故二維聯合三維超聲可作為判定宮腔黏連分類的有效方式，但三維超聲圖像的質量與二維圖像的清晰與否、醫師對儀器的熟練程度及對聲像圖的辨別等有關，因此需要在進行二維超聲檢查時，保證圖像清晰，以便于提高診斷準確率。

綜上所述，采用二維聯合三維超聲診斷宮腔黏連在確保診斷準確率的同時，也降低了對機體的損害，值得臨床推廣。