胸腔鏡肺大皰切除手術的麻醉策略：超聲引導菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯聯合全身麻醉

張隆盛，張楷弘，楊 鐸，韋武芝，張歡楷，何俊冰

(1.廣東省揭陽市人民醫院麻醉科，廣東 揭陽 522000；2.右江民族醫學院研究生學院，廣西 百色533000；3.廣東省揭陽市人民醫院心胸外科，廣東 揭陽 522000；4.廣東省揭陽市人民醫院臨床醫學科研實驗室，廣東 揭陽 522000)

肺大皰破裂是氣胸最常見原因，臨床上多采取手術切除肺大皰為主要治療手段[1]。近年來隨著微創外科技術在臨床上的廣泛應用，胸腔鏡手術逐漸替代傳統開胸手術，成為治療胸部疾病的主要外科手段[2]。胸腔鏡手術操作孔雖小，但術后疼痛仍較劇烈，特別是年輕患者，胸科術后疼痛主要與手術創傷、胸管刺激肋間神經等有關，疼痛抑制患者咳嗽咳痰及深呼吸，導致術后肺部感染、肺不張風險增加，抑制患者早期活動，影響患者快速康復。近年來超聲引導神經阻滯被廣泛用于胸科術后鎮痛，胸椎旁阻滯是胸科術后鎮痛金標準，鎮痛效果完善，但胸椎旁間隙位置較深且靠近胸膜，操作不當可能損傷胸膜、肺，甚至心包，風險較大[3-5]。菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯(rhomboid intercostal and subserratus plane block，RISS)是一種新的筋膜平面阻滯技術，主要阻滯T2～T12肋間神經外側皮支，能有效緩解胸科術后疼痛[6-8]。目前國內外關于RISS阻滯用于胸腔鏡肺大皰切除術的臨床隨機對照公開報道較少，主要涉及個案報道，本研究旨在評價超聲引導菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯聯合全身麻醉用于胸腔鏡肺大皰切除手術患者的麻醉鎮痛效果，為臨床麻醉鎮痛方案提供選擇依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2021年2月于我院擇期行胸腔鏡肺大皰切除手術患者70例，性別不限，年齡18～60歲，美國麻醉醫師協會分級(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：嚴重心血管系統疾病；嚴重呼吸系統疾病；嚴重肝腎疾病；凝血功能異常或長期服用抗凝藥物；慢性疼痛病史或近期有服用鎮痛藥物；認知功能障礙無法配合完成評估；研究相關藥物過敏史；術前存在睡眠障礙者。中途退出試驗標準：菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯失敗；胸腔鏡探查后發現胸腔嚴重黏連；術中各種原因導致血流動力學劇烈波動或出現不良事件，術畢需要轉入重癥監護病房(intensive care unit,ICU)進一步治療。本研究共納入70例患者，均無一例退出研究，最終納入數據分析處理患者共70例。采用隨機數字表法將入組患者隨機分為阻滯聯合全身麻醉組(R組)和單純全身麻醉組(G組)，每組35例。2組性別、年齡、ASA分級、體重指數、手術時間、出血量差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=35)

本研究經醫院醫學科研倫理委員會審核批準，并與所有入組患者及家屬簽訂臨床研究知情同意書。

1.2干預措施 R組在麻醉誘導前實施患側RISS阻滯，G組不進行干預。RISS阻滯：患者取健側臥位，先進行RI阻滯，采用索諾聲M-turbo便攜式超聲儀及配套HFL38x高頻探頭(6～13 MHz)，探頭斜行放置于肩胛骨內側緣第5～6肋水平，超聲圖像清晰顯示斜方肌、菱形肌、肋間肌、肋骨和胸膜，菱形肌和肋間肌之間的筋膜平面則為注藥靶點，采用平面內穿刺技術，使用貝朗Stimuplex D型50mm穿刺針，針尖到達注藥靶點注射0.4%羅哌卡因15 mL，可見局麻藥梭形擴散。隨后進行SS阻滯，探頭向外側和尾側移動斜形放置于腋后線后方，肩胛骨下角下方第7～8肋水平，超聲圖像清晰顯示背闊肌、前鋸肌、肋間肌、肋骨和胸膜，前鋸肌和肋間肌之間的筋膜平面則為注藥靶點，采用平面內穿刺技術，針尖到達注藥靶點注射0.4%羅哌卡因15 mL，可見局麻藥梭形擴散。所有神經阻滯操作均有同一名經驗豐富的麻醉醫師完成，在阻滯完成后30 min使用酒精法測定溫度覺阻滯平面，未測得阻滯平面則視為神經阻滯失敗。

1.3麻醉方法 2組術前常規禁固體食物8 h，禁清流質2 h，不使用術前藥，入室后常規行無創血壓(nibp noninvasive blood pressure，NIBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)和Narcotrend(NT)監測，開放上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液500 mL。2組均采用雙腔支氣管插管靜脈全身麻醉，采用咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg /kg、丙泊酚2.0 mg/kg和羅庫溴銨1.0 mg/kg進行麻醉誘導，行健側雙腔支氣管插管，使用帝視觀察用內窺鏡軟鏡定位確認導管位置良好后行機械通氣，初始機械通氣參數設置為定容 6 mL/kg、通氣頻率14～16次/min、I∶E為 1∶1.5、氧流量1.5 L/min、氧濃度100 %、呼氣未正壓5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，維持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。改健側臥位后，再次定位確認導管位置良好。術中持續靜脈泵注丙泊酚6～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1、阿曲庫銨0.25 mg·kg-1·h-1，維持NT麻醉深度范圍為D2～E0，采用液體加溫和控溫毛毯等綜合保溫措施，維持鼻咽溫度在36.0～37.0 ℃。術中根據患者NT麻醉深度范圍、血壓、心率變化調整麻醉藥物用量及輸液速度，按需適當給予間羥胺或去氧腎上腺素、麻黃堿、烏拉地爾、阿托品、美托洛爾等血管活性藥物。

2組在手術結束前30 min停止使用阿曲庫銨，手術結束前5 min停止使用丙泊酚和瑞芬太尼并靜脈注射氟比洛芬酯50 mg和托烷司瓊2 mg。手術結束后將患者送至PACU，待咳嗽和吞咽反射正常、自主呼吸恢復時拔除氣管導管，拔管后立即使用自控鎮痛泵，具體配方如下：舒芬太尼2.5 μg/kg +右美托咪定100 μg +托烷司瓊5 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，參數設置為背景量2 mL/h，單次追加量2 mL，鎖定時間30 min。術后疼痛處理：當靜止VAS評分≥4分或咳嗽VAS評分≥7分時，給予單次追加劑量，若效果仍不滿意則靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，若仍不滿意則退出本研究。術后由一位不知分組情況麻醉護士進行隨訪記錄疼痛VAS評分及鎮痛泵使用情況。

1.4觀察指標 記錄術后2，6，12，24，48 h靜止和咳嗽疼痛VAS評分(0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛，分值越高表示疼痛程度越重)；記錄術中丙泊酚、瑞芬太尼使用總量；記錄術后48 h內鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼使用總量、氟比洛芬酯補救性鎮痛例數、鎮痛滿意度評分(0分為非常不滿意，10分為非常滿意)；記錄術后48 h內鎮痛期間不良反應發生情況，包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、眩暈等。

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組術后不同時間點疼痛VAS評分比較 2組術后各時間點靜息和咳嗽疼痛VAS評分均呈逐漸升高再降低趨勢，且R組升高幅度小于G組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后不同時間點疼痛VAS評分比較Table 2 Comparison of the VAS scores at different time points between two groups 分)

2.22組術中麻醉藥物使用情況比較 R組術中丙泊酚、瑞芬太尼使用總量低于G組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組術中麻醉藥物使用情況比較Table 3 Comparison of the anesthetic drugs used between two groups

2.32組術后48 h鎮痛泵使用情況和鎮痛滿意度比較 R組術后48 h鎮痛按壓次數、舒芬太尼使用總量、氟比洛芬酯鎮痛例數明顯低于G組，鎮痛滿意度評分明顯高于G組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組術后48 h鎮痛泵使用情況和鎮痛滿意度比較Table 4 Comparison of the analgesia pump usage and analgesia satisfaction within 48 h after operation between two groups

2.42組術后不良反應發生情況比較 2組術后48 h內皮膚瘙癢、眩暈、惡心嘔吐等不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組術后48 h內鎮痛期間不良反應發生情況比較Table 5 Comparison of the adverse reaction during analgesia within 48 h after operation between two groups (n=35，例數，%)

3 討 論

本研究旨在評價超聲引導RISS阻滯平面阻滯聯合全身麻醉用于胸腔鏡肺大皰切除手術患者的麻醉鎮痛效果，RISS阻滯參照國內外文獻[6,9]介紹的超聲引導阻滯方法，在穿刺過程實時看到穿刺針尖及進針路徑，注藥時動態觀察藥物擴散情況，且阻滯后在30 min進行麻醉平面測試，所有穿刺均由同一位高年資醫生完成，確保阻滯的安全有效且盡可能減少其他混雜因素對阻滯效果的影響。本研究顯示R組患者在術后2，6，12，24 h靜息和咳嗽疼痛VAS評分、48 h內鎮痛泵按壓次數及舒芬太尼使用總量、需要氟比洛芬酯鎮痛例數均明顯低于G組，提示RISS阻滯能為胸腔鏡肺大皰切除手術患者提供良好術后鎮痛，減少術后鎮痛藥物應用。

國內外多項研究表明，單次RISS阻滯作用持續時間12～24 h，不同結果出現一定差異可能跟使用局麻藥種類、濃度、容量、注藥方式等有關[6-9]，本研究設計使用0.4%羅哌卡因30 mL進行單次RISS阻滯，研究得出鎮痛持續時間約24 h，與以往研究結果相似。本研究R組設計采用區域阻滯聯合靜脈自控鎮痛的多模式鎮痛方法，靜脈鎮痛雖然操作簡便，但可能存在鎮痛不足，而區域阻滯能提供良好補充，減少術后鎮痛藥物消耗。疼痛高峰多出現在術后24～48 h，單次阻滯時間有限，后續研究計劃探討佐劑與羅哌卡因復合進行RISS阻滯，探討這種多模式鎮痛方法的有效性及安全性。

硬膜外腔阻滯是最傳統的胸部鎮痛方法，隨著區域阻滯技術發展，胸椎旁阻滯和肋間神經阻滯也被廣泛用于胸部術后鎮痛。近年來研究不斷深入，各種筋膜間隙阻滯方法由于易于操作、容易學習、安全性高、并發癥少，在臨床上得到迅速廣泛推廣應用[10-12]。RISS阻滯主要阻滯T2～T12肋間神經外側皮支，而胸腔鏡肺大皰切除手術切口感覺來源于肋間神經外側皮支，為RISS應用于此類手術鎮痛提供理論依據。在國外學者的尸體研究中，使用亞甲藍進行RISS阻滯，觀察亞甲藍擴散范圍，通過研究顯示亞甲藍能擴散作用至T3～T10范圍，擴散平面較臨床病例阻滯范圍窄[6]，出現結果不一致原因：①使用藥物物理特性差異；②藥物在活體或尸體筋膜間隙擴散差異，有研究提出肌肉收縮對藥物在筋膜間隙擴散有一定影響，這與筋膜的可塑性、生物力學、動力學機制有關[13]；③研究者注藥速度差異。

目前臨床上用于胸部術后鎮痛的阻滯方法有胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯、RISS阻滯等，相對于其他的阻滯方法，RISS阻滯操作更簡便、學習周期短、安全性更高、對循環呼吸干擾較小、無氣胸、脊髓損傷、全脊麻等風險，且對凝血功能要求較低，不影響抗凝藥物的藥物，更易在臨床推廣應用[14-15]。

本研究不足之處是研究樣本量較少，僅探討RISS單次阻滯安全性及有效性，劑量組單一且未與硬膜外阻滯、肋間神經阻滯等其他阻滯方法進行比較。下一步研究計劃增加研究樣本量，增加阻滯濃度組并與其他阻滯方法進行比較，全面評估RISS阻滯的安全性和有效性。

綜上所述，超聲引導RISS阻滯聯合全身麻醉用于胸腔鏡肺大皰切除手術可為患者提供良好術后鎮痛，減少圍術期鎮靜鎮痛藥物應用，提高鎮痛滿意度。