以PBL 為基礎的教學法在鼻咽癌調強放射治療教學中的初步分析

蘇庭世

（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，廣西 南寧 530000）

鼻咽癌是我國發病率最高的十大惡性腫瘤之一，放射治療是鼻咽癌治療的主要手段[1]。上世紀80 年代,放療以二維技術為主，20 世紀90 年代，螺旋CT 的普及促進了三維放療技術的發展，2000 年左右,磁共振影像學的廣泛應用，使鼻咽癌進入精準調強放療 (IMRT)時代。鼻咽癌單純放療5 年的生存率已經由過去的40%提高至目前的80%左右[2]。在臨床腫瘤與基礎、影像診斷學、放射生物學、放射物理學等基礎上發展并逐步完善,成為一門獨立的學科。放射腫瘤學涉及面廣、專科性強、技術更新快、教學難度大。全國醫學專業學位研究生教育指導委員會在《臨床醫學專業學位領域代碼（2020 版）》已將放射腫瘤學提升為臨床二級學科。歐美發達國家非常重視放射腫瘤學專科人才的培養，教學系統而全面。而我國放療專科人才仍然偏少，急需培養更多高質量放射腫瘤學復合型人才[3]。因此，本文擬通過以問題為基礎教學法（Problem-Based Learning,PBL）在鼻咽癌IMRT 臨床診療規范和靶區勾畫中的應用價值。

一、對象和方法

（一）研究對象：在2018 年6 月-2021 年6 月間到廣西醫科大學附屬腫瘤醫院放療科/中心參加臨床實習的本科生、住培生或進修學員，共30名，其中常規教學組（n=15），男生4 名，女生11 名；接受PBL 教學組（n=15），男生5 名，女生10 名。

（二）教學方法：（1）常規教學組由帶組教師理論講解+案例操作模式。（2）PBL教學組首先由任課教師1周拋出學習的關鍵問題，誘導學員查閱資料，組織開展小組學習、相互提問并討論，結合案例操作，由學員采集病史、體格檢查、輔助檢查結果提出初步診療。最后針對學員的案例實踐進行總結和具體點評，對結果有異議者展開討論。根據培養計劃和學習大綱，主要包括鼻咽癌流行病學、病因、臨床表現、主要癥狀、診斷與鑒別診斷、專科查體、CT 和IMRT 閱片、病歷書寫、臨床理論、診療規范原則、靶區勾畫規范等，每個學員至少進行3-6 個月的放療專科學習。

（三）考核方法。所有學員均進行統一閉卷考試包括書面理論考試+靶區勾畫案例操作，由教學（副）組長閱卷評分。考試成績以100 分為滿分，70 分以上認為合格。另外匿名問卷調查評估教學滿意度進行教學評價，90分以上認為合格。

（四）統計學方法。采用 SPSS 23.0 軟件統計分析，采用卡方檢驗，P＜0.05 則認為差異具有統計學意義。

二、結果

（一）兩組基線具有可比性。年齡、性別、學歷、實習和工作經歷等基線未見顯著差別。

（二）考試成績。PBL教學組的考試成績顯著優于常規教學組（88.2±6.2 vs.75.5±4.7,P=0.022）。

（三）教學評價調查。PBL 教學組的教學評價滿意度合格率顯著高于常規教學組（100% vs.73.3%，P=0.032）。

三、討論

放射治療惡性腫瘤綜合治療中的地位不斷提高，約70%患者需要接受放療。然而,腫瘤放射治療相關的教材相對滯后,許多內容已跟不上時代發展的需要。醫療衛生事業對放射腫瘤專業人才的迫切需求，傳統的臨床帶教經驗取得了一定較好的效果。隨著醫學教育的改革，以PBL 為基礎的學習和案例教學法逐步成為教育改革中的新型教育方法[4-6]。腫瘤規范治療和放療知識日新月異，本文以鼻咽癌IMRT 教學為著手，初步顯示PBL 聯合案例教學法是切實可行的教學方法，為放射腫瘤學教學改革方向和培養優秀放射腫瘤學專科人才提供參考。

鼻咽癌放射治療涉及臨床腫瘤學、解剖學、放射生物學、放射物理學、醫學影像學、免疫學及放射技術學等學科。隨著計算機技術及信息學的快速發展，免疫治療日新月異的發展，已經從原來二維、三維放射治療技術發展為成熟的調強放射治療和圖像引導放射治療技術，甚至進入到放療+免疫綜合治療時代[7]。傳統以“教師講授為主、學生被動接受”灌輸式的教學法不能發揮學生的探索性和主動性，顯然已經不能適應當下放射腫瘤學的快速發展。新時代的學生不僅要掌握教材中的基礎知識,還具備自我查閱文獻和學習能力。教師不僅授之以魚,還要授之以漁，培養其獨立解決問題的思維、科研創新進取的精神和終身學習的能力。PBL 教學法以學生為中心、問題為導向，通過教師正確的引導，學生圍繞問題展開組間學習，引導學員深入地理解問題，培養學員自主學習能力和創新能力[4,6]。案例分析在學生掌握一定的知識前提下，基于教員講解教材和理論，結合經典案例，增強理論與臨床實際應用能力[8]。與傳統灌輸式教學比較，PBL 聯合案例教學法優勢表現為：（1）PBL 教學法使學生的學習具有主動性；（2）PBL 教學法能激發學生的學習興趣，培養思考和解決問題的能力；（3）教師結合經典案例，提高學員理論與臨床實際應用能力和獲得感。多數學生喜歡PBL 這種互助合作的學習模式，在放射腫瘤學臨床教學中，我們要從既往傳統的以教師為主體的教學模式轉變為以學生為主體的教學模式，提高自身學習的主動性和積極性。

鼻咽癌放射治療涉及面廣，且與影像學關系極為密切，其中傳統常規教學組有4 名不滿意，主要原因為授課內容生疏、鼻咽解剖抽象、臨床思維導圖陌生、缺乏具體病例的感官感受。這些都迫切需要改變生硬的理論教學方式,今后可嘗試采用床邊教學、病例教學,注重放射治療實際操作中所遇到的問題,以問題為基礎，解決問題過程培養思維，讓學生為主體，以生動的方式既讓學生掌握理論知識,又培養了學生實際解決問題的能力[3]。在教學改革實踐中,結合學生關心的熱點、難點問題,接受思維導圖處理復雜的理論知識的優勢，提高教學質量及學習效率，將腫瘤放射治療學理論、規范和原則等內容完全融入到具體的病例之中,激發學生自主學習的興趣[9,10]。

當然，PBL 教學過程中出現的不足也需要重視和改善：（1）設計問題不夠巧妙。是以問題為中心的教學方法,學生的整個學習過程都圍繞著問題解決,問題本身的質量和水平直接影響學員的學習結果。如果問題沒有深度、廣度不夠,不能夠引起學生的興趣；問題過于深奧，又挫敗學生的信心，很難達到 PBL 教學法的初衷。因此，今后應該高度重視問題設計的重要性。（2）PBL 要求學生在開展研究工作、協調學習。對于部分習慣“填鴨式”教學，缺乏主動學習的學員，初次參與PBL感到不適應，要逐步轉變其學習觀念。（3）教師監管、引導力度不夠。培養過程需要老師做出思維誘導，如果教師未能及時給予反饋，學生等待比較焦慮，所以PBL 教學的教師進行專業培訓，體會PBL 教學模式的內在精髓,形成 PBL 思維[11]。

總之，以鼻咽癌IMRT 的臨床教學為例，PBL 為基礎的教學法是切實可行的教學方法。