護理不良事件管理的研究進展

陸國園(大化瑤族自治縣人民醫院護理部,廣西 河池,530800)

醫療工作質量和患者安全屬于醫療服務管理工作當中的一項核心和永恒的主題[1]。從上世紀的九十年代初期，哈佛大學的一項研究首次提出，在實施診療的過程中，醫療差錯和失誤的發生，會對患者造成一定的傷害，如何能夠使醫療安全提高，已經成為各國廣泛關注的一個重要問題[2]。本文從護理不良事件定義與分類、發生率和報告現狀、影響報告的相關因素、護理不良事件報告管理等幾個層面入手，對護理不良事件管理的研究進展情況實施綜述。

1 護理不良事件定義與分類

1.1 定義其定義各國的觀點不一，美國學者認為其指的是與護理工作有關的一些傷害性事件，指疾病治療期間，任何可能對治療效果造成影響，及延長治療時間、增加經濟負擔或痛苦，可能導致糾紛或事故發生的事件。國內的學者則認為，其指的是在護理服務工作過程中發生的、不在計劃范圍內的、沒有預料到或不希望發生的一些事件[3、4]。

1.2 分類根據事件的實際結局分為不可預防和可預防兩種類型。前者指的是醫護人員通過正確的行為，仍然會出現的一些不可預防性的損失事件；后者則指的是護理人員由于使用不正確的護理方法，或沒有能夠防范差錯、設備出現故障等因素造成的一些損傷[5]。根據發生的原因可以進一步具體分為以下幾種：① 住院期間有跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷等護理意外事件；② 診斷或治療工作的失誤，出現的嚴重并發癥、非正常死亡、功能障礙、住院時間延長、費用增加等；③ 嚴重的藥物原因導致的不良反應，或由于輸血導致的不良反應；④ 醫療器械或設備原因造成的損害；⑤ 醫務人員或陪護人員原因造成的損害；⑥ 程度嚴重的院內感染；⑦ 門診、急診、保衛、信息等其他不良事件[6、7]。

2 護理不良事件的發生率和報告現狀

發生率的調查包括觀察法和病歷回顧審查法兩種形式。前者由于所需消耗的時間較長，樣本量較小，對參與研究人員的要求較高，目前在臨床上很少使用；而后者由于操作方法簡單易行，對于大樣本研究更為適用，在國內外得到了較為廣泛的應用[8]。然而，由于研究方法、背景存在較大的差異，各國不良事件的發生率水平也相差較大[9]。建立完善的報告系統，能夠保證及時發現潛在醫療隱患，鼓勵醫務人員在工作中能夠更加主動的上報安全缺陷，通過不同層級系統管理，分析原因、實施干預措施、評價效果，使醫療損害在最大程度上得以降低，避免此類事件再發生，不斷優化醫療流程，改進服務質量，充分保證廣大患者的安全[10]。

3 影響因素

3.1 機構因素報告機制不完善：我國對于護理不良事件，目前多數情況下實施逐級上報流程，即：發生不良事件，立即采取有效措施補救，并對相關的記錄、標本、藥品、器械進行保管，當事人報告值班醫生、護士長、科室主任，護士長負責向科護士長進行報告，而科護士長則負責向醫院護理部報告；當事人填寫報告單，護士長調查，科室內討論，分析并總結風險因素，提出改進措施，將討論結果提交科護士長。科護士長針對結果提出意見，填寫報告表上交護理部，后者組織相關成員討論，定期跟蹤改進[11]。由于報告流程復雜，需要填寫的材料較多，保密性高，耗時長，使臨床的具體施行存在較大難度。雖然通過建立網絡報告系統，可簡化報告流程，但目前還沒有建立起統一、規范化、制度化的報告系統，有待于進一步研究。有研究者指出[12]，很多護理差錯的發生并非是人的粗心，而是護理體制的疏忽造成的。將所有差錯的發生都歸咎于個人的這種處理方法對問題的解決并無益處，相反可能會造成當事人產生抵觸情緒。護理人員更加希望能在一種更人性、更寬容、無懲罰的環境中工作。懲罰性文化：由于存在懲罰性文化，醫院的管理者在對不良事件進行分析的時候，往往會最終將具體的責任歸咎于個人，以責備或處罰的形式進行處理。護理人員一方面擔心承擔責任，另一方面考慮顏面，使不良事件的有效上報受到極大的限制，有時候甚至還會出現瞞報或漏報等情況[13]。

3.2 個人因素報告認知：報告認知包括不良事件定義、報告作用、報告流程等幾個方面。認知屬于行為發生改變的一個重要前提和基礎，只有護理人員對報告的意義和重要性有所了解，產生報告意向才是有可能的，也才會最終實施上報行為。護理人員是護理工作不良事件報告的一個重要主體，而其對報告的認知情況，將會對報告態度和行為造成直接影響[14]。教育程度：研究顯示相關人員的學歷越高，其報告不良事件的意向往往越低，究其具體原因，還有待于進一步的探討[15]。職稱：研究顯示，護理人員的職稱越高，也就會越傾向于上報不良事件，護士長、科護士長等管理者報告意向要高于普通護士，其原因可能是由于其身處具體的管理崗位，工作滿意度高，安全意識強，促進報告行為[16]。工作年限：臨床護理工作年資越久的護理人員報告不良事件的意向越高，可能是由于其實際工作經驗豐富，溝通能力相對較強，報告認知度較高。

4 報告管理

4.1 建立和健全報告系統完善報告系統，保證具備非懲罰性、保密性、獨立性、專家分析、時效性、針對性、有響應性，使不良事件能夠及時、有效、無任何后顧之憂的報告。目前國內已有醫院開始構建電子化、網絡化報告系統，使報告流程得以簡化，減少人力、物力、財力等多方面的消耗。雖然還在探索當中，存在缺點和不足，但廣泛應用前景非常理想[17]。蔣旭華[18]的研究主張利用統一的護理不良事件報告表的形式對問題發生的經過進行記錄，以便記錄發生問題的經過，以及患者造成的影響、造成事件的原因、相應的改正的措施等，主動上報護士長。經統計發現，護理不良事件報告表的應用產生了明顯的警示作用，充分調動了護士的自我質量管理意識，對正確掌握護理質量安全標準起到了促進作用。

4.2 倡導人文關懷，緩解護士壓力護理工作中出現差錯，相關人員承受的心理壓力會加大，還會擔心自己顏面盡失，不愿意再次面對。醫院需要針對上述問題，積極開展人文關懷干預，給予報告者以情感支持和心理疏導，使心理壓力能夠得到充分緩解，能夠以正確的態度面對不良事件，更多關注不良事件的控制和改進，而非個人的得失[18]。

4.3 開展教育和培訓全員接受專題培訓，主要內容涉及到，不良事件定義、分類等，還要講解不良事件發生時報告流程、緊急處理預案、上報單填寫規范等，提高報告的認知，使“患者安全”的文化理念得到充分強化，提高團隊整體素質[19]。

4.4 提倡激勵文化，提高報告積極性原有的“懲罰文化”必須進行糾正，使護理人員能夠在非懲罰性的醫療的人性化環境當中工作，鼓勵報告不良事件，定期組織討論，從錯誤中總結經驗和教訓，提高風險評估和安全管理的能力，在最大程度上避免此類的不良事件再次發生[20]。