耐多藥肺結(jié)核及其患者治療依從性的護(hù)理措施研究進(jìn)展

隆鳳跡

（南寧市第四人民醫(yī)院，廣西 南寧，530023）

耐多藥性結(jié)核病（MDR-TB）是指至少對(duì)異煙肼、乙胺丁醇、利福平等抗結(jié)核藥物同時(shí)耐藥結(jié)核病，依據(jù)2015年WHO 全球結(jié)核病報(bào)告，我國(guó)全球MDR-TB 患者總數(shù)為48 萬(wàn)例，而新發(fā)病例為10 萬(wàn)例。MDR-TB 特點(diǎn)為痰菌陰轉(zhuǎn)慢、不良反應(yīng)多及傳染期長(zhǎng)、管理復(fù)雜等，MDR-TB 流行于傳播成為全球公共衛(wèi)生、結(jié)核病防治工作面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。研究指出[1]，患者基于“規(guī)范化、完成規(guī)定療程”用藥治療前提下，多數(shù)MDR-TB 患者仍然可治愈。對(duì)臨床MDR-TB 患者而言，以中老年人群多見(jiàn)，該類(lèi)人群特點(diǎn)為文化程度偏低、知識(shí)掌握程度偏低、依從性偏低、臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者不遵醫(yī)囑行為發(fā)生率高達(dá)52.30%。但對(duì)于MDR-TB 患者而言，需長(zhǎng)期治療，對(duì)藥物副作用擔(dān)憂(yōu)，病情好轉(zhuǎn)后自行減藥、停藥，停服、漏服現(xiàn)象明顯，遵醫(yī)囑行為能力較差[2]。結(jié)核菌耐藥情況多見(jiàn)于在家聯(lián)合用藥、單一用藥及不規(guī)則治療等情況，其敏感菌被殺滅，部分耐藥變異菌存留繁殖，并形成耐多藥結(jié)核病惡性循環(huán)。為此，分析耐多藥肺結(jié)核患者依從性影響因素，并擬定合理化護(hù)理措施干預(yù)，對(duì)保證耐多藥肺結(jié)核病治療療效起著重要臨床意義。文章就耐多藥肺結(jié)核及其患者治療依從性的護(hù)理措施研究進(jìn)展如下闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.影響耐多藥肺結(jié)核治療依從性因素

1.1 年齡目前對(duì)結(jié)核病耐藥發(fā)生是否與年齡相關(guān)存在多重觀點(diǎn)。青壯年結(jié)核患者與其他年齡階段結(jié)核患者相比較，耐藥發(fā)生率顯著偏高。對(duì)其原因分析得出，青壯年患者流動(dòng)性大、工作及生活壓力大等因素有關(guān)，導(dǎo)致抗結(jié)核治療不規(guī)范發(fā)生耐藥[3]。老年結(jié)核病患者因自身身體素質(zhì)、免疫力差，加之老年患者自理能力差、自我衛(wèi)生意識(shí)薄弱、服藥不規(guī)律及合并多種疾病等因素綜合下，導(dǎo)致抗結(jié)核治療依從性差，往往會(huì)存在不規(guī)范用藥，甚至?xí)袛嘀委煟鹉退幇l(fā)生。

1.2 經(jīng)濟(jì)條件結(jié)核耐藥產(chǎn)生重要原因之一為結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)條件差。對(duì)耐藥結(jié)核病患者而言，往往需要服用價(jià)格昂貴二線抗結(jié)核藥物，會(huì)對(duì)患者造成很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)部分患者而言，會(huì)因經(jīng)濟(jì)壓力較大并中斷治療，患者得不到規(guī)范化治療[4]。同時(shí)，耐藥結(jié)核患者因治療昂貴、療程長(zhǎng)及治愈難，極易形成慢性傳染源，會(huì)導(dǎo)致耐藥結(jié)核病擴(kuò)散傳播，為耐藥結(jié)核病防治造成巨大挑戰(zhàn)。

1.3 文化程度對(duì)文化程度偏低人群而言，從事工作環(huán)境較差，往往對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)知曉程度偏低，且經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差，抗結(jié)核治療依從性顯著偏低，患病后不知道正規(guī)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就醫(yī)，往往會(huì)延誤病情，并造成耐藥發(fā)生[5]。為此，耐藥結(jié)核病依從性偏低重要危險(xiǎn)因素之一為文化程度偏低。

1.4 不規(guī)范治療患者自身對(duì)結(jié)核病危險(xiǎn)性認(rèn)知程度不足、健康保健意識(shí)相對(duì)薄弱、經(jīng)濟(jì)壓力大、文化水平低及醫(yī)療條件差，治療過(guò)程中會(huì)合并多種不良反應(yīng)等原因，導(dǎo)致抗結(jié)核病治療中斷、反復(fù)用藥及不規(guī)律用藥等不規(guī)范治療，會(huì)引起耐藥發(fā)生。而耐多藥結(jié)核病患者依從性偏低重要危險(xiǎn)因素之一為不規(guī)范治療[6]。研究指出[7]，當(dāng)抗結(jié)核治療次數(shù)越多、治療時(shí)間越長(zhǎng)，則耐藥可能性顯著增加。不規(guī)范治療會(huì)造成抗菌濃度出現(xiàn)亞抑菌濃度，促使藥物針對(duì)敏感性，對(duì)非敏感菌而言，因濃度不足導(dǎo)致變異，產(chǎn)生耐藥甚至耐多藥。因此，治療過(guò)程中，盡可能縮短抗結(jié)核病治療時(shí)間，依據(jù)藥敏結(jié)果選擇合理治療方案。遵醫(yī)囑服藥、不間斷、不漏服，一次性治愈。現(xiàn)代結(jié)核病控制策略上，針對(duì)非住院肺結(jié)核患者，實(shí)行全面監(jiān)督化治療，可保證患者規(guī)律用藥，提高治愈率。

2.耐多藥肺結(jié)核提高治療依從性的護(hù)理措施

2.1 健康宣教健康教育開(kāi)展作為短時(shí)間內(nèi)提高治療依從性重要措施。研究指出[8]，對(duì)不同年齡段耐多藥肺結(jié)核患者開(kāi)展健康教育，結(jié)果得出，相比較未開(kāi)展健康教育人群，開(kāi)展后，30～、50～、70～患者依從性從50.25%、60.45%、65.48%上升至75.26%、85.26%、89.59%。健康教育作為一項(xiàng)成本偏低、效果顯著護(hù)理措施，被廣泛用于臨床各類(lèi)疾病干預(yù)中，并獲得顯著成效。對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者而言，以提高患者對(duì)疾病知識(shí)掌握程度尤為重要[9]。應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者個(gè)人特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查，并擬定合理應(yīng)對(duì)措施，開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理措施。發(fā)放疾病知識(shí)相關(guān)手冊(cè)，定期為結(jié)核病耐多藥肺結(jié)核患者播放結(jié)核病教育視頻，住院期間每周進(jìn)行一次研討會(huì)、講座，及時(shí)向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，耐心回答患者疑慮，消除耐多藥肺結(jié)核患者顧慮，加強(qiáng)患者對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知，積極配合醫(yī)師開(kāi)展治療。

2.2 心理干預(yù)對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者而言，因作為一類(lèi)傳染性疾病，家人、朋友往往會(huì)存在遠(yuǎn)離、躲避情況，且外界歧視程度偏高[10]。對(duì)上述患者而言，往往會(huì)伴有多種不良情緒，如焦慮、抑郁等，會(huì)對(duì)后期治療順利開(kāi)展造成影響。研究指出[11]，采取針對(duì)性心理護(hù)理措施干預(yù)耐多藥肺結(jié)核患者，則干預(yù)后，患者焦慮情緒、抑郁情緒得到顯著改善。對(duì)其結(jié)果指出，心理干預(yù)下，以緩解耐多藥肺結(jié)核患者不良情緒，對(duì)提高依從性起著重要臨床意義。目前有關(guān)心理干預(yù)模式較多，如個(gè)性化心理護(hù)理、自我認(rèn)知意識(shí)提升、家庭聯(lián)合干預(yù)等，上述多種心理干預(yù)模式側(cè)重點(diǎn)均為緩解患者不良情緒，提高對(duì)治療信心，幫助患者提高治療依從性[12]。隨著現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)事業(yè)不斷發(fā)展，QQ、微信等新媒體應(yīng)用下，護(hù)理人員利用新媒體可加強(qiáng)與患者溝通，展開(kāi)心理指導(dǎo)工作，了解患者日常生活習(xí)慣，推薦音樂(lè)，幫助患者樹(shù)立健康作息習(xí)慣等措施，轉(zhuǎn)移注意力，以提升依從性。

2.3 政府支持根據(jù)《中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目》，可適當(dāng)對(duì)經(jīng)濟(jì)困難MDR-TB 患者提供資金支持，進(jìn)而有效緩解經(jīng)濟(jì)壓力，免費(fèi)提供抗結(jié)核藥品，免費(fèi)提供痰涂片、痰菌、肝功能等檢查（前6 個(gè)月免費(fèi)檢測(cè)1 次，后18 個(gè)月每2 個(gè)月免費(fèi)檢測(cè)1 次），并在0、3、6 個(gè)月免費(fèi)進(jìn)行胸片檢測(cè)，并適當(dāng)報(bào)銷(xiāo)路費(fèi)，解除MDR-TB患者經(jīng)濟(jì)后顧之憂(yōu)[13]。

2.4 層級(jí)管理成立醫(yī)師、護(hù)士組成患者支持小組，依據(jù)患者遵醫(yī)囑差異性，開(kāi)展層級(jí)責(zé)任制服藥督導(dǎo)。設(shè)置專(zhuān)人負(fù)責(zé)與家屬溝通，對(duì)患者認(rèn)知能力、不愿服抗拒程度、特殊需求進(jìn)行評(píng)估，分層次對(duì)患者進(jìn)行服藥指導(dǎo)。當(dāng)患者認(rèn)知能力、受教育水平及服藥依從性等處于較低層次患者，可開(kāi)展支持小組強(qiáng)化對(duì)患者用藥指導(dǎo)[14]。小組成員對(duì)患者提供關(guān)懷，使其感受到醫(yī)務(wù)人員溫暖，有效減輕心理壓力。每周開(kāi)展2 次電話隨訪、每月進(jìn)行1 次家庭隨訪，并向患者強(qiáng)調(diào)不間斷用藥及按時(shí)用藥重要性，督導(dǎo)患者全程規(guī)律用藥。及時(shí)電話隨訪了解患者用藥不良反應(yīng)狀況，指導(dǎo)患者按時(shí)復(fù)診，定期查看肝、腎及X 線胸片[15]。對(duì)受教育程度偏高患者，因工作原因所致服藥依從性較差患者，可由家屬、朋友督促服藥、復(fù)查，家屬對(duì)患者服藥后不良反應(yīng)及時(shí)觀察，對(duì)癥開(kāi)展處理，依據(jù)復(fù)查時(shí)間，復(fù)查前2d，責(zé)任護(hù)士及時(shí)予以電話提醒，督導(dǎo)復(fù)診及取藥。

3.小結(jié)

耐多藥結(jié)核病病程時(shí)間長(zhǎng)，且治療費(fèi)用偏高，治愈率偏低，會(huì)影響人體正常健康。但耐多藥結(jié)核病治療中，多數(shù)患者缺乏對(duì)疾病知識(shí)了解程度，造成治療依從性較差或喪失信心停藥治療。因此，臨床多數(shù)耐多藥結(jié)核病患者整體治療效果欠佳。對(duì)上述患者而言，醫(yī)護(hù)人員如何提高耐多藥結(jié)核病患者治療依從性，保證后續(xù)治療療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要。通過(guò)分析耐多藥結(jié)核病相關(guān)影響因素，并擬定合理應(yīng)對(duì)護(hù)理措施干預(yù)，對(duì)保證整體診療順利開(kāi)展尤為重要。對(duì)臨床護(hù)理人員而言，護(hù)理措施開(kāi)展中，仍需依據(jù)患者個(gè)人特點(diǎn)進(jìn)行擬定，最大程度保證護(hù)理效果，提高治療依從性。