耐多藥肺結核及其患者治療依從性的護理措施研究進展

隆鳳跡

（南寧市第四人民醫院，廣西 南寧，530023）

耐多藥性結核病（MDR-TB）是指至少對異煙肼、乙胺丁醇、利福平等抗結核藥物同時耐藥結核病，依據2015年WHO 全球結核病報告，我國全球MDR-TB 患者總數為48 萬例，而新發病例為10 萬例。MDR-TB 特點為痰菌陰轉慢、不良反應多及傳染期長、管理復雜等，MDR-TB 流行于傳播成為全球公共衛生、結核病防治工作面臨嚴峻考驗。研究指出[1]，患者基于“規范化、完成規定療程”用藥治療前提下，多數MDR-TB 患者仍然可治愈。對臨床MDR-TB 患者而言，以中老年人群多見，該類人群特點為文化程度偏低、知識掌握程度偏低、依從性偏低、臨床調查發現，肺結核患者不遵醫囑行為發生率高達52.30%。但對于MDR-TB 患者而言，需長期治療，對藥物副作用擔憂，病情好轉后自行減藥、停藥，停服、漏服現象明顯，遵醫囑行為能力較差[2]。結核菌耐藥情況多見于在家聯合用藥、單一用藥及不規則治療等情況，其敏感菌被殺滅，部分耐藥變異菌存留繁殖，并形成耐多藥結核病惡性循環。為此，分析耐多藥肺結核患者依從性影響因素，并擬定合理化護理措施干預，對保證耐多藥肺結核病治療療效起著重要臨床意義。文章就耐多藥肺結核及其患者治療依從性的護理措施研究進展如下闡述，現報道如下。

1.影響耐多藥肺結核治療依從性因素

1.1 年齡目前對結核病耐藥發生是否與年齡相關存在多重觀點。青壯年結核患者與其他年齡階段結核患者相比較，耐藥發生率顯著偏高。對其原因分析得出，青壯年患者流動性大、工作及生活壓力大等因素有關，導致抗結核治療不規范發生耐藥[3]。老年結核病患者因自身身體素質、免疫力差，加之老年患者自理能力差、自我衛生意識薄弱、服藥不規律及合并多種疾病等因素綜合下，導致抗結核治療依從性差，往往會存在不規范用藥，甚至會中斷治療，引起耐藥發生。

1.2 經濟條件結核耐藥產生重要原因之一為結核病患者經濟條件差。對耐藥結核病患者而言，往往需要服用價格昂貴二線抗結核藥物，會對患者造成很大經濟負擔，對部分患者而言，會因經濟壓力較大并中斷治療，患者得不到規范化治療[4]。同時，耐藥結核患者因治療昂貴、療程長及治愈難，極易形成慢性傳染源，會導致耐藥結核病擴散傳播，為耐藥結核病防治造成巨大挑戰。

1.3 文化程度對文化程度偏低人群而言，從事工作環境較差，往往對結核病防治知識知曉程度偏低，且經濟條件相對較差，抗結核治療依從性顯著偏低，患病后不知道正規結核病防治機構就醫，往往會延誤病情，并造成耐藥發生[5]。為此，耐藥結核病依從性偏低重要危險因素之一為文化程度偏低。

1.4 不規范治療患者自身對結核病危險性認知程度不足、健康保健意識相對薄弱、經濟壓力大、文化水平低及醫療條件差，治療過程中會合并多種不良反應等原因，導致抗結核病治療中斷、反復用藥及不規律用藥等不規范治療，會引起耐藥發生。而耐多藥結核病患者依從性偏低重要危險因素之一為不規范治療[6]。研究指出[7]，當抗結核治療次數越多、治療時間越長，則耐藥可能性顯著增加。不規范治療會造成抗菌濃度出現亞抑菌濃度，促使藥物針對敏感性，對非敏感菌而言，因濃度不足導致變異，產生耐藥甚至耐多藥。因此，治療過程中，盡可能縮短抗結核病治療時間，依據藥敏結果選擇合理治療方案。遵醫囑服藥、不間斷、不漏服，一次性治愈。現代結核病控制策略上，針對非住院肺結核患者，實行全面監督化治療，可保證患者規律用藥，提高治愈率。

2.耐多藥肺結核提高治療依從性的護理措施

2.1 健康宣教健康教育開展作為短時間內提高治療依從性重要措施。研究指出[8]，對不同年齡段耐多藥肺結核患者開展健康教育，結果得出，相比較未開展健康教育人群，開展后，30～、50～、70～患者依從性從50.25%、60.45%、65.48%上升至75.26%、85.26%、89.59%。健康教育作為一項成本偏低、效果顯著護理措施，被廣泛用于臨床各類疾病干預中，并獲得顯著成效。對耐多藥肺結核患者而言，以提高患者對疾病知識掌握程度尤為重要[9]。應當依據患者個人特點進行調查，并擬定合理應對措施，開展針對性護理措施。發放疾病知識相關手冊，定期為結核病耐多藥肺結核患者播放結核病教育視頻，住院期間每周進行一次研討會、講座，及時向患者講解疾病相關知識，耐心回答患者疑慮，消除耐多藥肺結核患者顧慮，加強患者對疾病知識認知，積極配合醫師開展治療。

2.2 心理干預對耐多藥肺結核患者而言，因作為一類傳染性疾病，家人、朋友往往會存在遠離、躲避情況，且外界歧視程度偏高[10]。對上述患者而言，往往會伴有多種不良情緒，如焦慮、抑郁等，會對后期治療順利開展造成影響。研究指出[11]，采取針對性心理護理措施干預耐多藥肺結核患者，則干預后，患者焦慮情緒、抑郁情緒得到顯著改善。對其結果指出，心理干預下，以緩解耐多藥肺結核患者不良情緒，對提高依從性起著重要臨床意義。目前有關心理干預模式較多，如個性化心理護理、自我認知意識提升、家庭聯合干預等，上述多種心理干預模式側重點均為緩解患者不良情緒，提高對治療信心，幫助患者提高治療依從性[12]。隨著現代網絡事業不斷發展，QQ、微信等新媒體應用下，護理人員利用新媒體可加強與患者溝通，展開心理指導工作，了解患者日常生活習慣，推薦音樂，幫助患者樹立健康作息習慣等措施，轉移注意力，以提升依從性。

2.3 政府支持根據《中國全球基金結核病項目》，可適當對經濟困難MDR-TB 患者提供資金支持，進而有效緩解經濟壓力，免費提供抗結核藥品，免費提供痰涂片、痰菌、肝功能等檢查（前6 個月免費檢測1 次，后18 個月每2 個月免費檢測1 次），并在0、3、6 個月免費進行胸片檢測，并適當報銷路費，解除MDR-TB患者經濟后顧之憂[13]。

2.4 層級管理成立醫師、護士組成患者支持小組，依據患者遵醫囑差異性，開展層級責任制服藥督導。設置專人負責與家屬溝通，對患者認知能力、不愿服抗拒程度、特殊需求進行評估，分層次對患者進行服藥指導。當患者認知能力、受教育水平及服藥依從性等處于較低層次患者，可開展支持小組強化對患者用藥指導[14]。小組成員對患者提供關懷，使其感受到醫務人員溫暖，有效減輕心理壓力。每周開展2 次電話隨訪、每月進行1 次家庭隨訪，并向患者強調不間斷用藥及按時用藥重要性，督導患者全程規律用藥。及時電話隨訪了解患者用藥不良反應狀況，指導患者按時復診，定期查看肝、腎及X 線胸片[15]。對受教育程度偏高患者，因工作原因所致服藥依從性較差患者，可由家屬、朋友督促服藥、復查，家屬對患者服藥后不良反應及時觀察，對癥開展處理，依據復查時間，復查前2d，責任護士及時予以電話提醒，督導復診及取藥。

3.小結

耐多藥結核病病程時間長，且治療費用偏高，治愈率偏低，會影響人體正常健康。但耐多藥結核病治療中，多數患者缺乏對疾病知識了解程度，造成治療依從性較差或喪失信心停藥治療。因此，臨床多數耐多藥結核病患者整體治療效果欠佳。對上述患者而言，醫護人員如何提高耐多藥結核病患者治療依從性，保證后續治療療效，降低并發癥發生率尤為重要。通過分析耐多藥結核病相關影響因素，并擬定合理應對護理措施干預，對保證整體診療順利開展尤為重要。對臨床護理人員而言，護理措施開展中，仍需依據患者個人特點進行擬定，最大程度保證護理效果，提高治療依從性。