SSA評(píng)估表在腦卒中患者中應(yīng)用的研究進(jìn)展

黃小夢(mèng) 戴肖婷

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧，530021）

腦卒中也稱中風(fēng)或腦血管意外，是因腦血管阻塞或破裂引起的以腦血液循環(huán)障礙和腦組織功能或結(jié)構(gòu)損害為表現(xiàn)的急性腦血管疾病，可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒兩大類，是我國(guó)成年人第一大致死、致殘性疾病，近5年來(lái)我國(guó)腦卒中發(fā)病率達(dá)345.1/100000，城市人群死亡率達(dá)128.23/100000[1]。腦卒中所致的吞咽障礙主要由雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束導(dǎo)致假性延髓性麻痹和舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害導(dǎo)致真性延髓麻痹，臨床以假性延髓性麻痹更為常見(jiàn)。吞咽障礙指為受雙唇、下頜、咽喉、食管功能受損等影響造成的進(jìn)食障礙，可分成功能性與器質(zhì)性吞咽障礙。該狀況屬于腦卒中患者常見(jiàn)一種并發(fā)癥，已明確被世界衛(wèi)生組織列入國(guó)際疾病分類ICD-9、ICD-10 及國(guó)際功能、健康和殘疾分類，吞咽障礙可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、社交障礙等，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。早期評(píng)估吞咽障礙可以為患者擬定恰當(dāng)?shù)闹委熀涂祻?fù)方案提供科學(xué)依據(jù)[2]。

1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(Standarized Swallowing Assessm ent,SSA)

SSA 是EIIuI[3]等于1966年首先報(bào)道，經(jīng)科學(xué)設(shè)計(jì)專門用于評(píng)定患者的吞咽功能。該量表分為3 個(gè)部分:（1）首先檢查患者是否意識(shí)清楚、對(duì)言語(yǔ)刺激是否有反應(yīng); 能否控制體位、維持頭部位置; 自主咳嗽能力; 有無(wú)流涎; 舌的活動(dòng)范圍; 有無(wú)呼吸困難; 有無(wú)構(gòu)聲障礙、濕性發(fā)音。評(píng)分8 ～23 分。如上述7 項(xiàng)指標(biāo)中出現(xiàn)1 項(xiàng)異常，即認(rèn)為患者未通過(guò)吞咽功能評(píng)估，存在吞咽障礙; 如上述指標(biāo)均無(wú)異常，進(jìn)一步行吞咽水試驗(yàn)。（2）受訪者采取坐位或直立位，囑其放松，吞咽3 次5ml 水，觀察受訪者每次吞咽中及吞咽后有無(wú)以下情況發(fā)生: ①水溢出口外; ②缺乏吞咽動(dòng)作; ③重復(fù)吞咽; ④吞咽時(shí)氣促、咳嗽;⑤吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等。評(píng)分5～11 分，重復(fù)3 次，若完成2 次以上者，可進(jìn)行第三步的60 ml 水吞咽試驗(yàn)。（3）吞咽1 次60 ml 水，觀察: ①是否能全部飲完; ②吞咽中或吞咽后有無(wú)咳嗽; ③吞咽中或吞咽后有無(wú)喘息; ④吞咽后有無(wú)發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等; ⑤初步判斷誤咽是否存在。該量表的得分為18～46 分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明吞咽功能越差。如果受訪者在全部檢查步驟中，有任意1 項(xiàng)異常，立即停止檢查，認(rèn)為其吞咽功能異常。

2 適用對(duì)象

適合飲水吞咽困難患者的一般初篩，阮順莉等[4]總結(jié)：SSA量表具有一般初篩功能，可用于吞咽障礙患者的初步判斷。2017年JBI 循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)更新的2 篇證據(jù)總結(jié)中指出，GUSS 和SSA是吞咽功能敏感的篩查評(píng)估工具，可用于老年腦卒中患者的吞咽功能評(píng)估，推薦級(jí)別為GradeA。李慧等[5]提出，針對(duì)不同年齡階段，特別是老年人的吞咽障礙篩查選擇不同的篩查表。李萍?xì)g等[6]研究表明，顱腦疾病老年人若未采取合理干預(yù)，誤吸發(fā)生率可高達(dá)48% ～53%左右。

3 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況

SSA 是在2000年提出的用于篩查急性卒中患者吞咽障礙的工具。該工具由三部分組成：第一部分是檢查患者是否具有身體篩查能力；第2 和第3 部分是篩查試驗(yàn)。評(píng)估患者的咳嗽、唾液控制能力、口腔運(yùn)動(dòng)的靈活性、呼吸障礙和發(fā)聲情況；如果沒(méi)有出現(xiàn)問(wèn)題，則觀察患者吞咽水的能力。該工具的敏感性為97%，特異性為90%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為92%和96%，是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、有效的篩查工具，并且通過(guò)病房護(hù)士就能進(jìn)行。該工具在國(guó)內(nèi)外都主要應(yīng)用于腦卒中的患者。由于SSA 引入我國(guó)較早，所以目前SSA 已廣泛的應(yīng)用于評(píng)估腦卒中患者的吞咽功能[7]。SSA 作為敏感的吞咽功能評(píng)估工具，篩查用時(shí)較短，篩查工具也較容易獲取，故研究團(tuán)隊(duì)一致認(rèn)為，吞咽障礙篩查工具明確為SSA，這與復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院開(kāi)展的循證實(shí)踐項(xiàng)目相同[8]。

4 SSA 與其他評(píng)估工具的應(yīng)用比較

4.1 SSA 與進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10（Eating AssessmentToo I-10，EAT-10）該量表由Belafsky 等[9]研發(fā)，評(píng)估內(nèi)容包括吞咽障礙癥狀、臨床特點(diǎn)、心理狀況和社交影響等方面。該工具簡(jiǎn)便、快速、易掌握，因其可使患者在2min 內(nèi)完成自評(píng)的獨(dú)有優(yōu)勢(shì)而被多個(gè)國(guó)家使用。EAT-10 可由患者進(jìn)行自評(píng)，但以問(wèn)卷形式評(píng)估吞咽功能具有一定的主觀性。分析EAT-10 評(píng)估內(nèi)容可發(fā)現(xiàn)其只適用于已經(jīng)飲水或進(jìn)食的患者。李敏等[10]研究采用SSA 篩查存在吞咽障礙的患者，并聯(lián)合才藤氏吞咽障礙評(píng)價(jià)法對(duì)患者進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估，依據(jù)評(píng)分結(jié)果以行動(dòng)研究法為導(dǎo)向?qū)φ`吸風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)行攝食管理，取得良好效果。

4.2 SSA 與多倫多床旁吞咽篩查（TorontoBedsideSwaI-Iowin gScreening Test,TOR-BSST）該項(xiàng)篩查具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，可以有效鑒別吞咽功能正常的患者，從避免了陰性結(jié)果患者再做更具體、更昂貴檢查帶來(lái)的不必要的成本浪費(fèi)。該量表僅能應(yīng)用于有基本吞咽功能的老年患者的篩查，篩查對(duì)象有一定的限制，并且只能初步篩查出患者是否存在吞咽障礙，產(chǎn)生吞咽困難具體的部位并不能準(zhǔn)確判定。王如蜜等將TOR-BSST首次用于中國(guó)急性腦卒中患者吞障礙的篩查，研究結(jié)果顯示篩檢效果不夠理想，可能與兩者的研究環(huán)境和使用環(huán)境的差異有關(guān)，未來(lái)需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒▽W(xué)設(shè)計(jì)對(duì)此工具進(jìn)行調(diào)適和檢驗(yàn)。孫麗凱［11］研究采用SSA 對(duì)高齡患者的吞咽障礙狀況進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)狀況制定分級(jí)飲食護(hù)理方案，進(jìn)一步完善吞咽攝食護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng)，降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，保證了老年患者的飲食安全。

4.3 Gugging 吞咽功能評(píng)估表(TheGugging Swal-Iowing Screen,GUSS)該評(píng)估表通過(guò)對(duì)患者注意力、自主咳嗽、清嗓和吞咽口水等條目的觀察， 初步評(píng)估患者基本吞咽能力，對(duì)無(wú)異常者再依次吞咽糊狀、液體和固體食物，以累計(jì)得分評(píng)估患者吞咽困難和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的程度，并給予飲食建議。肖樹芹等[12]在2013年將英文版GUSS 翻譯成中文，并在腦卒中吞咽障礙患者中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示GUSS 的評(píng)定信度、校標(biāo)、效度與區(qū)分效度均較好。鑒于神經(jīng)系統(tǒng)疾病在急性期病情改變迅速，重復(fù)評(píng)估時(shí)間點(diǎn)的科學(xué)性有待進(jìn)一步研究。GUSS 量表可以將有無(wú)吞咽障礙進(jìn)行有效區(qū)分，區(qū)分信效度較好。但是，該方法無(wú)法確定患者口腔和咽部吞咽過(guò)程中具體情況，也無(wú)法對(duì)細(xì)微食物靜止性誤吸進(jìn)行有效的篩查。GUSS 與SSA 都能對(duì)吞咽功能的評(píng)估具有良好的可靠性和靈敏度，但就評(píng)估方法而言，SSA 僅通過(guò)飲水進(jìn)行吞咽障礙篩查，不能用于不同性狀食物吞咽情況的評(píng)估，而GUSS 應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)過(guò)程中的飲食指導(dǎo)。GUSS 與SSA 均可應(yīng)用于急性腦卒中患者篩查，但SSA 可廣泛應(yīng)用于一 般老年人或其他疾病患者，并不局限于腦卒中患者[13]。而劉婷等[14]通過(guò)對(duì)洼田飲水試驗(yàn)、，GUSS、EAT-10、SSA 等8 個(gè)篩查量表得出結(jié)論，國(guó)內(nèi)關(guān)于腦卒中患者吞咽障礙的篩查方法較多，目前尚無(wú)通用的篩查工具，但現(xiàn)有的各類篩查方法均能有效提高吞咽障礙的檢出率、改善患者的預(yù)后。

5 小結(jié)

減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生是吞咽困難護(hù)理的主要目標(biāo)，只有經(jīng)過(guò)規(guī)范的篩查，篩選出存在吞咽困難的患者，并對(duì)患者展開(kāi)相應(yīng)的之類與護(hù)理，才能真正使患者獲益。SSA 可以有效地判斷誤吸，并且評(píng)定過(guò)程科學(xué)可靠，循序漸進(jìn)，患者不會(huì)覺(jué)得不適，是一種簡(jiǎn)便的臨床篩查方法。SSA 評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)并分級(jí)后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)低、中風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行不同的護(hù)理措施，對(duì)高度風(fēng)險(xiǎn)患者盡早的留置胃管，使腦卒中誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估流程進(jìn)一步規(guī)范，不僅能防止或減少誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，還能幫助患者恢復(fù)正常吞咽功能，增加護(hù)士及患者家屬對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，使預(yù)防誤吸工作常規(guī)化、規(guī)范化。腦卒中后誤吸篩查工具和標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，量表內(nèi)容存在差異，除SSA 和洼田飲水試驗(yàn)在我國(guó)較為常用外，其余工具推廣性均不佳。在臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員需綜合考慮患者病情及配合能力，選擇合適的吞咽障礙篩查工具。